ckd骨礦物質(zhì)血管綜合征的防治

1、程 謙大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 腎內(nèi)科,CKD-MBD血管鈣化的防治,CKD-MBD血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制,主要內(nèi)容,截止2012年底，中國(guó)透析患者數(shù)量已達(dá)到30萬(wàn)1，根據(jù)2008年的數(shù)據(jù)，新透析患者數(shù)量每年新增4.5萬(wàn)以上2。在未來(lái)幾年有可能突破50萬(wàn)3。,1. Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.2. Zuo L, Wang M; Clin Nephrol. 2010 Nov;7

2、4 Suppl 1:S20-2.3. Nan Chen. “Renal Diseases in China” in Seoul, Korea， June 2010,2012年8類大病醫(yī)保全面推開(kāi)可能會(huì)進(jìn)一步加快透析患者數(shù)量增長(zhǎng)兒童白血病兒童先天性心臟病終末期腎?。蚨景Y）乳腺癌宮頸癌重性精神病耐多藥肺結(jié)核艾滋病機(jī)會(huì)性感染,我國(guó)透析患者數(shù)量持續(xù)大幅增長(zhǎng),Fadi G et al. J Am Coll Cardiol

3、, 2009, 53: 2129-2140,心血管疾病占尿毒癥病人全因死亡率的45%,美國(guó)2003-2005年尿毒癥病人死亡原因分布（USRDS）,在線登記的全國(guó)血液透析病例165936例截止至2011年12月31日,CKD病人CVD的死亡率高于一般人群,,,,,Age （years）,Annual mortality（%）,1001010.10.010.001,,,NCHS,USRDS,AJKD 2003；41（Suppl

4、 5）：s11,血管鈣化是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素 與CKD患者心血管疾病高發(fā)病率和高死亡率密切相關(guān),心血管事件與危險(xiǎn)因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析 HEMO研究 n=6814

5、 2000.7-2002.9,,Tamar S. et al. JAMA. 2010 , 303(16): 1610–1616,,血管鈣化是心血管事件的重要誘因,Kosaku Nitta.Cardiol Res Pract.2011:96351,CKD5期透析患者,心血管風(fēng)險(xiǎn)上升：心臟重構(gòu)缺血風(fēng)險(xiǎn)增加左心室肥大... ... ...,,,,血管鈣化與死亡

6、率,,鈣化積分: 0,鈣化積分: 1,鈣化積分: 2,鈣化積分: 3,鈣化積分: 4,Probability of Survival,Duration of Follow-up (months),020406080,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Blacher J et al. Hypertension. 2001;38:938.,1.00,0.75

7、,0.00,0.25,0.50,Comparison between curves was highly significant (x2 = 42.66, P < 0.0001),CKD-MBD血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制,主要內(nèi)容,CKD-MBD的定義,Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.,,,鈣、磷及維生素D的異常，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）增加,礦物

8、質(zhì)代謝紊亂,,,骨質(zhì)疏松和（或）高轉(zhuǎn)化性、低轉(zhuǎn)化性及混合性骨病,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,,,大動(dòng)脈和中小動(dòng)脈內(nèi)、中膜的鈣沉積,血管鈣化,由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變。,,關(guān)于CKD-MBD患者治療的國(guó)內(nèi)外指南,中國(guó) 2活性維生素D在CKD SHPT中合理應(yīng)用的專家共識(shí),K/DOQI | 美國(guó) 1慢性腎病骨代謝及疾病臨床實(shí)踐指南,JSDT | 日本 3對(duì)長(zhǎng)期透析患者SHPT治療的臨床實(shí)踐指南,KDIGO | 國(guó)際性 4

9、CKD-MBD診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南,2003,2005,2006,2009,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 ， 2003.Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidne

10、y International (2009) 76 (Suppl 113),內(nèi)膜鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，鈣化位于粥樣斑塊內(nèi)，發(fā)生在斑塊形成的晚期。中層鈣化又稱為Monckeberg鈣化，鈣化發(fā)生在動(dòng)脈中膜，最初累及內(nèi)彈力膜。此型鈣化主要發(fā)生在腎臟病及糖尿病患者中,與血管的硬化(stiffness)有關(guān)。皮膚小動(dòng)脈中膜鈣化引起皮膚潰瘍及壞死,稱為尿毒性小動(dòng)脈鈣化病也可稱為鈣化防御,血管鈣化的分類,內(nèi)膜鈣化：粥樣斑塊處內(nèi)膜鈣化中

11、膜鈣化：VSMC骨化,膠原蛋白增加,彈性纖維減少和管壁增厚,,,,血管鈣化的病理過(guò)程,血管壁細(xì)胞在各種因素作用下活化,獲得部分成骨細(xì)胞的表型特征, 主要發(fā)生于大中動(dòng)脈管壁內(nèi)膜和中膜,表現(xiàn)為羥基磷灰石晶體鈣和基質(zhì)小泡在血管沉積,血管鈣化的機(jī)制,,,高磷血癥高鈣血癥Elevated Ca x P,骨代謝異常,基質(zhì)沉積,尿毒癥毒素,血管平滑肌細(xì)胞,成骨樣細(xì)胞,,,,,,刺激因子Cbfa-1BMP-2,鈣化抑制因子缺失Fetuin

12、-AMatrix Gla Protein,,血管鈣化,骨喪失了對(duì)鈣磷緩沖的能力,,,,GRF下降,Giachel1i CM．J AmSoc Nephrol.2004，15：2959-2964．,2012年Thompson等提出“骨-血管軸”的概念，認(rèn)為CKD病人的骨代謝與血管鈣化相互影響，相關(guān)細(xì)胞因子在促進(jìn)骨化的同時(shí)，能夠調(diào)節(jié)骨骼和血管的礦化。,,總I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽（TPINP）,I型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）,,骨鈣

13、素（N-MID）,,,,全段甲狀旁腺激素（iPTH）25羥基維生素D（25OHD）,骨形成標(biāo)志物,骨吸收標(biāo)志物,鈣磷調(diào)節(jié)重要激素,,,,1.Thompson B, et al. Nature Reviews Endocrinology, 2012, 8: 529-543.2.Yifu Fang, et al.Kidney International, 2013, 5: 142-150.,,,骨形成,骨吸收,,,,PO4,CBfa1,

14、BMP2,ALP,Osteocalcin,Osteonectin,Leptin,Collagen IFibronectin,LDLox,TNF-?,Dexamethasone,Klotho-/-,PTH 7-84,,,,,+,+,+,+,,+,,+,,+,,+,,+,,+,,+,,+,,+,+,Vit D3Ca,+,,Oncostatin,,-,Osteoprotegerin,MGP,Osteopontin,BMP7,,Collag

15、en IV,Fetuin,PTHrP,PTH 1-34,,,,,,,,,-,-,-,-,-,-,-,-,,pyrophosphate,,+,血管鈣化影響因子,CKD-MBD血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制,主要內(nèi)容,CKD–MBD血管鈣化評(píng)估方法,病理學(xué)檢測(cè),影像學(xué)檢測(cè),X線、CT、超聲等影像技術(shù)檢查冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈鈣化,EBCT、MSCT（金標(biāo)準(zhǔn)）臨床常用MSCT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分,是最可靠的方法，但標(biāo)本獲取困難,缺點(diǎn)：影像技術(shù)診斷的血管

16、鈣化是已形成的難以逆轉(zhuǎn)的病變且EBCT、MSCT費(fèi)用昂貴,X-線平片椎旁動(dòng)脈鈣化積分,,,,,,Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppila’s method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240),Raggi et al. Kidney Internati

17、onal 2007,,CKD–MBD血管鈣化評(píng)估方法,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF),CT,MSCT（斷層造影）,,A,CKD–MBD血管鈣化評(píng)估方法,環(huán)狀全層鈣化,,點(diǎn)灶狀、連續(xù)線狀鈣化,塊、線狀鈣化并存,,點(diǎn)灶狀鈣化,MV = 二尖瓣RCA = 右冠狀動(dòng)脈LAD = 左前降支EBT = 電子束CT左側(cè) = 單層右側(cè) = 多層,電子束CT,Parhami F,. J Atheroscler Thromb. 1996;3:90?94.

18、,CKD–MBD血管鈣化評(píng)估方法,指南將超聲評(píng)價(jià)瓣膜鈣化的地位提升,Raggi et al. Kidney International 2007,CKD–MBD血管鈣化評(píng)估方法,KDIGO推薦超聲心動(dòng)圖聯(lián)合側(cè)位X 線作為CKD 患者血管鈣化的篩查方法，兩者聯(lián)合可替代以CT 為基礎(chǔ)的影像學(xué)技術(shù)。,Aortic Pulse Wave Velocity (aPWV) was assessed by applanation tonom

19、etry with the Sphygmocor Vx Software (AtCor Medical, Sydney, Au),,,,Raggi et al. Kidney International 2007,CKD–MBD血管鈣化評(píng)估方法,脈搏波速度PWV,Blacher et al. Circulation 1999: 99:2434-2439,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.00,0.75,0.50,0.25,35817569,0818080,70786746,105776435,140756429,PWV<9.4 m/sec,9.4<PWV<12.0 m/sec,PWV>12.0 m/sec,Survival,Months,No. at riskPWV12.o m/sec,PWV

21、:pulse wave velocity,CKD–MBD血管鈣化評(píng)估方法,尿毒癥患者動(dòng)脈鈣化與生存率,--脈搏波速度,脈壓(Pulse pressure),脈壓與冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）密切相關(guān)。脈壓升高提示預(yù)后不良。,1.Laurie Barclay. Clin J Am Soc Nephrol January 28, 2009.2. Safar et al, Hypertension 2002;39:735,CKD–MBD血管鈣化

22、評(píng)估方法,CKD-MBD血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制,主要內(nèi)容,CKD–MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素,J Am Soc Nephrol 2009，20: 1453,,－冠狀動(dòng)脈鈣化與血透時(shí)間,Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.,Proportion with calcification,Duration of dialysis (yrs),,,CKD–MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素,－血磷升高對(duì)CKD患

23、者危害嚴(yán)重,29,Kidney Int，2005；67(s)：120－127 J Am Soc Nephrol；2005；16：520－528,CKD–MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素,Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,,,,,血磷升高1mg/dL,全因死亡風(fēng)險(xiǎn),26%,50%,HR=1.3；P=0.01,HR=1.5；P=0.00

24、2,前瞻性縱向研究，納入1203例非透析CKD患者，評(píng)估血磷水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián),血磷每升高1單位，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升50%,－血磷升高對(duì)CKD患者危害嚴(yán)重,CKD–MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素,VSMC對(duì)磷攝取依賴細(xì)胞膜上鈉依賴的磷酸協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(pit-1)在血管鈣化的發(fā)生過(guò)程中起關(guān)鍵作用。,J Am Soc Nephrol 2009，20: 1453,－高磷的生物學(xué)效應(yīng),,,Pit1,,,Na,Pi,高血磷,,,Pi,,,Smooth

25、 musclegenes,,,,,,,基質(zhì)小泡,,,,,,Cbfa-1,,,,,,1型膠原,,,AP,堿性磷酸酶,,(osteocalcin, MGP, osteopontin,..),CKD–MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素,高鈣的常見(jiàn)原因: 不適當(dāng)使用含鈣的磷結(jié)合劑(醋酸鈣、碳酸鈣)不適當(dāng)使用活性維生素D,－高鈣血癥,透析患者38%有高鈣血癥,CKD–MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素,－高鈣的生物學(xué)效應(yīng),J Am Soc Nephrol, 20

26、10, 21(1):103-112.,高鈣導(dǎo)致VSMC凋亡/壞死釋放的基質(zhì)囊泡是血管鈣化的基礎(chǔ),動(dòng)脈中膜鈣化,,基質(zhì)囊泡,鈣結(jié)合蛋白/磷脂/膜聯(lián)蛋白（annexinsⅡ, Ⅳ，Ⅴ）,Ⅱ，X型膠原,annexinsⅤ,鈣通道,,,,,,+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,,Ca2+,Ca2+,,高鈣作用VSMC凋亡或壞死,,CKD–MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Corrected Serum

27、 Calcium (mg/dL),,,< 8.0,8.0 to,8.5,8.5 to,9.0,9.0 to,9.5,9.5 to,10.0,10.0 to,10.5,10.5 to,11,0.7,2,3,1,,,,,,,,,,,All-Cause Death Hazard Ratio,,0.7,2,3,1,,,,,,,,,,,³ 11.0,0.7,2,3,1,0.7,1.5,2,3,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,KDOQI- recommended range 8.4–9.5 mg/dL,Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.,,Time-dependent Case-Mix and MICS model,－血清鈣和死亡率,CKD–MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素,－高PTH導(dǎo)致的軟組織、血管鈣化,CKD–MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素,,,,1,1.5,2,0.9,All-Ca

30、use Death Hazard Ratio,Serum iPTH (pg/mL),KDOQI- recommended range: 150–300 pg/mL,－血iPTH水平與死亡率,,< 100,100-200,200-300,300-400,400-500,500-600,600-700,? 700,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney

31、 Int. 2006;70:771-780.,,CKD–MBD血管鈣化危險(xiǎn)因素,CKD-MBD血管鈣化表現(xiàn)及機(jī)制,主要內(nèi)容,現(xiàn)階段對(duì)血管鈣化防治主要是基于可逆的危險(xiǎn)因素,CKD–MBD血管鈣化防治,調(diào)節(jié)鈣磷代謝合理使用活性維生素D調(diào)節(jié)血清PTH其他(如控制血壓、調(diào)節(jié)脂代謝等),不同指南的鈣、磷、PTH在CKD-5期的目標(biāo)值,,Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.,,,CKD–MBD

32、血管鈣化防治,KDIGO建議透析患者使用磷結(jié)合劑控制血磷,KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention,and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD–MBD),CKD3-5期和5D期患者建議使用磷結(jié)合劑來(lái)治療高磷血癥,Kidney Dis

33、ease: Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.,CKD–MBD血管鈣化防治,持續(xù)降低血磷明顯降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn),22,937例血液透析患者，至少隨訪2年,41,,死亡相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）,≤3/12個(gè)月,6/12個(gè)月,9/12個(gè)月,12/12個(gè)月,血磷水平維持在3.5-5.5mg/dl的時(shí)間,,死亡風(fēng)險(xiǎn)下降38%,Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 200

34、8;3(5):1423-1429.,血磷達(dá)標(biāo)12個(gè)月與≤3個(gè)月相比：,CKD–MBD血管鈣化防治,通過(guò)飲食限磷仍不能控制在正常范圍內(nèi)，應(yīng)使用磷結(jié)合劑，在以下幾種情況下，應(yīng)使用不含鈣的磷結(jié)合劑：,National Kidney Foundation.. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266.,CKD–MBD血管鈣化防治,高鈣血癥的透析患者連續(xù)2次血清PTH<150 pg/mL的透析患者

35、明確存在嚴(yán)重血管鈣化疾病或者軟組織鈣化的患者,不同類型的磷結(jié)合劑的比較,1.Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):16–19.2.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228.3.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.,,CKD–MBD血管鈣化防治,52周降磷

36、治療冠脈鈣化積分,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,鈣劑,司維拉姆,Median Percentage Change,25%*,6%,Within treatment P30.,CKD–MBD血管鈣化防治,血鈣 ?10.5 mg/dL (2.63 mmol/L),Percentage of Patients,Study Week,-2,0,3,6,9,12,16,20,24,28,32,36,40

37、,44,48,52,0,5,10,15,20,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,司維拉姆,,,鈣劑降磷藥,,,,CKD–MBD血管鈣化防治,治療甲旁亢的靶點(diǎn),PTH 分泌 鈣敏感受體激動(dòng)劑（Cinacalcet）PTH 合成 Vitamin D, Cinacalcet甲狀旁腺增生 甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）礦物質(zhì)代謝 飲食、補(bǔ)鈣、磷結(jié)合劑,National Kidney

38、 Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266.,CKD–MBD血管鈣化防治,,,,,,,,,,,,,,OH,HO,,,,,,,,,,,,,,,,OH,HO,,,,,,,,SelectiveVDRA,1st Generation,2nd Generation,Calcitriol（骨化三醇）Mimics endogenousVDR hormoneCalcijex&

39、#174; (IV)Rocaltrol（羅鈣全） (Oral)Generics (IV & Oral)SHPT in CKD (pre-analysis)Osteoporosis, Hypocalcemia,Alfacalcidol/Doxercalciferol（阿爾法骨化醇）Molecular modificationsat the side-chainOne AlphaHectorol®

40、SHPT in CKDOsteoporosis, Hypocalcemia,Paricalcitol（帕里骨化三醇）Molecular modificationsat the side-chain and A-ringZemplar®SHPT in CKD (Stage 3, 4, 5),,,,,,,Calcimimetics（擬鈣劑）,Cinacalcet（西那卡塞）CaR activato

41、rSensipar®Mimpara®SHPT in CKD (Stage 5 only),,----藥物,CKD–MBD血管鈣化防治,,Ca,PO4,PTH,,,,Vitamin D3,,,,(PTH synthesis inhibitor),增加了血管鈣化的危險(xiǎn),由于Vitamin D3不僅使PTH下降，還可增加鈣磷乘積增加了血管鈣化的危險(xiǎn)，因此只有病人校正了的總鈣水平<2.37mmol/l及血

42、磷<1.49mmol/l時(shí)才可使用,CKD–MBD血管鈣化防治,,0,1,2,3,6.0,5.8,5.6,5.4,5.2,5.0,4.6,4.8,Mean P (mg/dL) (95% CI),Phosphorus,Months After Initiation of IV Vitamin D,Calcitriol (n = 2,667),Paricalcitol(n = 1,697),Doxercalciferol(n

43、 = 2,010),,,,Tentori F, et al. Kidney Int. 2006;70:1858-1865.,0,1,2,3,400,350,300,250,200,150,100,,Mean iPTH (pg/mL) (95% CI),,0,1,2,3,9.6,9.4,9.2,9.0,8.8,8.2,8.0,8.6,8.4,Mean Ca (mg/dL) (95% CI),iPTH,Calcium,Vitamin D在抑

44、制PTH的同時(shí)升高了鈣,磷,Months,Months,Months,CKD–MBD血管鈣化防治,,,Intervention,Result,,Ca,PO4,PTH,Calcimimetic（擬鈣劑）,,(PTH secretion inhibitor),CKD–MBD血管鈣化防治,,,鈣磷升高時(shí)可考慮改用鈣敏感受體激動(dòng)劑,The Goal Is Control of Both,,,PTH150-300 pg/mL,Ca x P&

45、lt; 55 mg2/dL2,,,,Cinacalcet,SHPT,Traditional Therapy Trade-off,,,,,PTH150-300 pg/mL,Ca x P< 55 mg2/dL2,,,,Vitamin D,SHPT,CONTROL: Cinacalcet OpeN Label Study To Reach K/DOQI Levels,Francisco ALM et al. Expert Op

46、in Pharmacother. 2008;9;795-811,CKD–MBD血管鈣化防治,ADVANCE研究—鈣模擬劑對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的作用,伴有繼發(fā)性甲旁亢的血透病人，iPTH＞300pg/ml，Ca≥8.4mg/dl，CAC積分＞30隨機(jī)分成標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=165，靈活劑量的活性維生素D治療）；西那卡塞+標(biāo)準(zhǔn)治療（n=165）觀察1年主要終點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈鈣化變化的百分比,CKD–MBD血管鈣化防治,ADVANCE研究—西那卡

47、塞對(duì)各項(xiàng)主要參數(shù)的影響,CKD–MBD血管鈣化防治,ADVANCE研究：結(jié)論,第一個(gè)評(píng)價(jià)西那卡塞對(duì)血管鈣化進(jìn)展作用的RCT研究西那卡塞治療有明顯的減少血管鈣化進(jìn)展的趨勢(shì)，盡管主要終點(diǎn)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異兩組的不良反應(yīng)相仿結(jié)果提示包括西那卡塞在內(nèi)的治療方案有利于減少心血管鈣化的進(jìn)展,CKD–MBD血管鈣化防治,,甲狀旁腺切除術(shù),次全切除> 90% successful for sHPT 15?30% recurrence

48、rate全切+前臂種植全切（不做前臂種植）,1.Adapted from Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:210-218.2.Richards ML, et al. Surgery. 2006;139:174-180.,1992,1996,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1994,1998,2000,2002,,,40,30,20,10,0

49、,US Rate (per 1000 patient years),Years on dialysis:,5 – 9.9 yr,10 – 14.9 yr,≥ 15 yr,CKD–MBD血管鈣化防治,結(jié) 語(yǔ),心血管疾病是透析患者的主要死亡原因,主要有血管鈣化原因引起。在新的治療策略和藥物問(wèn)世以前，嚴(yán)格按照K/DOQI指南控制骨及礦物質(zhì)代謝，仍為最有效的干預(yù)措施。隨著對(duì)血管鈣化機(jī)制研究的不斷深入，以及臨床證據(jù)的不斷完善，必將出現(xiàn)更