慢性腎臟病礦物質(zhì)-骨代謝異常患者中骨的相關(guān)研究.pdf

1、目的：礦物質(zhì)-骨代謝異常（MBD）是慢性腎臟病患者（CKD）常見的臨床并發(fā)癥之一，自2009年全球改善腎臟病預后組織（KDIGO）頒布慢性腎臟病礦物質(zhì)-骨代謝異常（CKD-MBD）指南以來，我國也于2013年發(fā)表了CKD-MBD的臨床實踐指導。鑒于該領(lǐng)域的國內(nèi)研究尚處在起步階段，以及國際學術(shù)界對CKD-MBD認知的不斷更新，我們需要更多國內(nèi)研究的數(shù)據(jù)為制定中國CKD-MBD指南奠定基礎(chǔ)。本研究對我院腎臟科CKD1-5期患者進行回顧性調(diào)查

2、，旨在了解CKD患者低骨密度（BMD）的患病情況，分析相關(guān)危險因素；并在維持性血液透析（MHD）患者中，比較三種骨折風險預測工具，即雙能X線吸收法測定的骨密度（BMD）、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）和WTO骨折風險預測簡易工具（FRAX）鑒別骨折狀態(tài)的能力，評估其預測價值；進一步分析不同骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)下M HD患者松質(zhì)骨微結(jié)構(gòu)的差異。
　　方法：⑴選取2009年12月至2015年12月入住我院腎臟病區(qū)的CKD患者，采用漢化版

3、腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式計算患者腎小球率過濾（GF R），根據(jù)2002年K/DOQI指南分期標準，將患者分為CKD1-5期。使用雙能X線吸收測定法（DXA）測定所有患者腰椎（L1-L4）及髖部（包括股骨頸、全髖關(guān)節(jié)）的骨密度（BMD）。根據(jù)中國人骨質(zhì)疏松診斷標準：骨量正常（T≥-1SD），骨量減少（-2SD

4、齡、體重指數(shù)（BMI），血生化水平、吸煙飲酒史、糖尿病史、藥物史及骨折史。探討骨密度與主要指標之間的相關(guān)性，以及CKD患者伴低骨密度的獨立危險因素。⑵選取我院血液透析中心收治的維持性血液透析（MHD）患者。采用DXA骨密度儀測定所有患者腰椎、股骨頸及髖部的骨密度值。收集患者的一般臨床資料。根據(jù)是否合并骨折將患者分為骨折組與非骨折組，采用Logistic回歸模型分析血透患者骨折的獨立危險因素。繪制ROC曲線，分析BMD、OSTA工具及FR

5、AX評分在鑒別血透患者骨折狀態(tài)中的應(yīng)用價值。⑶通過對MHD患者行骨活檢獲取松質(zhì)骨標本，進行骨組織形態(tài)計量學檢測及Micro-CT掃描分析。根據(jù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)將骨標本分為高、低、混合骨轉(zhuǎn)換組，比較各組松質(zhì)骨微結(jié)構(gòu)間的差異，并進一步分析高骨轉(zhuǎn)換組中二維結(jié)構(gòu)參數(shù)（骨活檢測量）與三維結(jié)構(gòu)參數(shù)（Micro-CT）之間的相關(guān)性。
　　結(jié)果：①資料完整的患者共429例。其中，男性221例，女性208例，平均年齡53.89±16.14歲。CKD患者骨

6、密度低下總患病率為43.59％（187例），其中，骨量減少23.31%（100例），骨質(zhì)疏松20.28%（87例）。CKD1~5期患者人數(shù)分別為127例、72例、75例、39例及116例。各期骨密度低下患病率分別為33.1%、41.7%、40%、38.5%、60.3%，其中，骨量減少為15.0%、22.2%、28%、12.8%、33.6%，骨質(zhì)疏松為18.1%、19.4%、12.0%、25.6%、26.7%，各期骨密度異?；疾÷视薪y(tǒng)計學

7、差異（P<0.05）。簡單相關(guān)分析結(jié)果顯示，股骨頸及全髖關(guān)節(jié) BMD（g/cm2）與年齡、肌酐、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素、血磷水平呈負相關(guān)，與BMI、eGFR、二氧化碳結(jié)合力、血鈣、25羥維生素D水平呈正相關(guān)，與尿酸無明顯相關(guān)性。腰椎BMD與年齡、堿性磷酸酶呈負相關(guān)，與BMI呈正相關(guān)。多元回歸結(jié)果顯示，校正混雜因素后股骨頸及全髖部位骨密度與血肌酐水平呈顯著負相關(guān)。Logistic回歸分析進一步表明，肌酐是CKD患者骨密度低下的獨立危險因

8、素。②MHD患者共136例，男性80例，女性56例，年齡59(47～66.75)歲，透析齡55(26～86.75)月。136例患者中，共有16例(11.76%)發(fā)生骨折。多元Logistic回歸分析顯示，骨密度是血透患者骨折的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示，BMD（腰椎、股骨頸、全髖）、OSTA工具、FRAX1評分（無BMD模式）及FRAX2（含BMD模式）曲線下面積分別是0.669(95%CI,0.583 to0.747),0.70

9、8(95%CI,0.624 to0.783),0.736(95%CI,0.654 to0.808),0.686(95%CI,0.601 to0.763),0.715(95%CI,0.631 to0.789)及0.697(95%CI,0.613 to0.773)；最佳診斷截點分別為0.973、0.719、0.859、0.2、3.3、2.8。以上三種工具在鑒別骨折狀態(tài)能力上無顯著差異。③共9例骨活檢標本，其中高骨轉(zhuǎn)換、低骨轉(zhuǎn)換、混合骨轉(zhuǎn)換各

10、3例。三組間三維結(jié)構(gòu)參數(shù)vBMD、BV/TV、Tb.N、Tb.Th、Tb.Sp、SMI以及DA比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。進一步比較骨組織計量學測量的二維結(jié)構(gòu)參數(shù)Tb. Ar、Tb.Wi與Micro-CT測量的三維結(jié)構(gòu)參數(shù)BV/TV、Tb.Th，發(fā)現(xiàn)相同意義的二維結(jié)構(gòu)參數(shù)與三維結(jié)構(gòu)參數(shù)間無顯著相關(guān)性。
　　結(jié)論：慢性腎臟病患者中低骨密度患病率較高，股骨頸及全髖部位骨密度隨腎功能下降而減少。因此，我們需早期對CKD患者進行

11、低骨密度篩查，進一步研究尿毒癥毒素影響骨代謝的作用機制，并繼續(xù)探索骨密度低下的危險因素；在維持性血液透析（MHD）患者中，骨密度低下是骨折發(fā)生的獨立危險因素，三種骨折風險預測工具均可鑒別骨折狀態(tài)，早期評估患者骨折風險，積極防治尤為重要；在MHD患者骨微結(jié)構(gòu)的研究中，雖然我們并未發(fā)現(xiàn)不同骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)下松質(zhì)骨間存在顯著的微結(jié)構(gòu)差異，但通過Micro-CT技術(shù)的應(yīng)用我們能更全面細致的分析MHD患者松質(zhì)骨的空間構(gòu)向，彌補組織形態(tài)計量學的不足，對研