不同血液凈化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)血液透析患者礦物質(zhì)和骨異常的影響.pdf

1、背景：
　　目前全球接受透析治療的慢性腎臟病患者人數(shù)達(dá)200多萬(wàn)，并以每年6-11％的速度增長(zhǎng)。維持性血液透析患者的死亡率是正常人群的10～30倍，心血管疾病(CVD)是CKD5期透析患者主要并發(fā)癥和致死原因。據(jù)上海市2015年透析登記報(bào)告顯示，超過(guò)50%的透析患者死亡歸因于心臟和血管疾病。鈣磷代謝異常、血管鈣化是心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)危險(xiǎn)因素，血磷每升高1mg/dl，心血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加61%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升50%。鈣磷異常、血

2、管鈣化僅是慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨異常（Mineral and bone disorder，MBD）的部分表現(xiàn)形式，MBD尚可表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)化礦化的異常，導(dǎo)致骨痛、骨折，也影響者透析患者的生存和生活質(zhì)量。因此，合理有效的MBD的防治對(duì)降低透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率和改善生活質(zhì)量有積極的意義。關(guān)于MBD的防治措施，臨床雖有各種方案推薦，但鈣磷代謝的控制仍不理想。上海最新的血透登記數(shù)據(jù)顯示血磷處于1.13-1.78mmol/l范圍的僅32.6

3、%，血iPTH處于150-600pg/ml范圍的僅44.6%。如何在現(xiàn)有藥物治療的基礎(chǔ)上，充分利用透析技術(shù)的整合，來(lái)改善透析患者的MBD，是本次課題的立意所在。
　　目的：
　　通過(guò)把不同的血液凈化技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于維持性血液透析患者，觀察相關(guān)指標(biāo)變化，來(lái)評(píng)價(jià)不同血液透析技術(shù)的聯(lián)合對(duì)透析患者礦物質(zhì)和骨異常的影響。
　　方法：
　　1、橫斷面調(diào)查本透析中心126例維持性血液透析患者慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨異常的現(xiàn)患率和血

4、鈣、血磷、血iPTH的達(dá)標(biāo)狀況，來(lái)了解本中心患者的MBD防治現(xiàn)狀；2、選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的維持性血液透析患者90例，隨機(jī)分為血液透析組（對(duì)照組或HD組）、血液透析加血液透析濾過(guò)組（HD+HDF組）、血液透析加血液灌流組(HD+HP組)，每組30例，觀察6個(gè)月，比較組內(nèi)及組間6個(gè)月觀察期前后血鈣（Ca）、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(Intact parathyroid hormone，iPTH)、成纖維生長(zhǎng)因子23(fibroblast

5、growth factor23，F(xiàn)GF-23)、β-I型膠原羧基末端肽（β-Type I collagen carboxy-terminal peptide，β-CTX）、I型前膠原氨基末端肽(Type I procollagen amino-terminal peptide，PINP)、骨質(zhì)疏松患病率、冠脈鈣化積分、冠脈及瓣膜鈣化率等指標(biāo)的變化來(lái)評(píng)價(jià)不同透析方式的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)血液透析患者 MBD的影響。
　　結(jié)果：
　　1、

6、橫斷面調(diào)查結(jié)果：126例患者中符合CKD-MBD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者有116例,占92.0%。血磷濃度2.26士1.0 mmol/l，血鈣濃度2.23士0.33 mmol/l。
　　126例患者中低血磷（血磷＜1.13mmol/l）的有7人,占5.5%，高血磷（血磷＞1.78mmol/l）的有65人,占51.5%；低血鈣（血鈣＜2.1mmol/l）的有57人,占45.3%,高血鈣（血鈣＞2.5mmol/l）的有24人,占19.3%，低P

7、TH（iPTH＜150pg/ml)14人,占11.2%,高PTH(PTH＞600pg/ml)的30人,占23.8%；骨量低下（-1＞T＞-2.5）的67例，占53.1%，骨質(zhì)疏松（-2.5＞T）的24例，占19%；有血管鈣化的患者有94人,占74.6%，輕度鈣化(AAC≤4)59人，占46.8%，中等鈣化(5≤AAC≤15)的24人，占19.0%，重度鈣化(AAC≥16)的9人，占7.1%。
　　2、不同透析技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)維持性

8、血液透析鈣磷代謝的影響：HD組6個(gè)月觀察期后血磷、iPTH顯著升高；HD+HDF組6個(gè)月觀察期后iPTH顯著下降；HD+HP組6個(gè)月觀察期后iPTH、FGF-23的顯著下降；6個(gè)月觀察期后，HD+HDF組比HD組（對(duì)照組）比較FGF-23更低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05； HD+HP組與HD組比較血磷、iPTH、FGF-23更低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05； HD+HP組與HD+HDF組比較iPTH更低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

9、r>　　3、不同透析技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)維持性血液透析患者骨異常的影響：觀察前三組各指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；6個(gè)月觀察期后，HD+HP組的β-CTX、PINP的下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；HD+HDF組與HD組（對(duì)照組）比較PINP更低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；HD+HP組與HD組比較β-CTX、PINP更低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。
　　4、不同透析技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)維持性血液透析患者血管鈣化的影響：三組冠脈鈣化發(fā)生率自身前后比

10、較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；6個(gè)月觀察期后，HD、HD+HDF兩組冠脈鈣化總積分明顯升高(297.7±117.2vs126±108.2，195.8±156.3vs137±126.6)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＜0.05；HD+HP、HD+HDF的冠脈總積分顯著低于HD組（172.5±133.1vs257.7±117.2，195.8±156.3 vs257.7±117.2）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。
　　結(jié)論：
　　1、在維持性血液透析患者這一特殊人

11、群中普遍存在礦物質(zhì)和骨異常，血鈣、血磷、血iPTH達(dá)標(biāo)情況不理想；
　　2、血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)或血液灌流的組合方式較單純血液透析更有利于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的改善；
　　3、血液透析聯(lián)合血液灌流在骨代謝相關(guān)指標(biāo)的改善方面較單純血液透析及血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)更具優(yōu)勢(shì)。
　　4、血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)或血液灌流的組合方式較單純血液透析更有利于延緩血管鈣化的進(jìn)展，其中血液透析聯(lián)合血液灌流更具優(yōu)勢(shì)；
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