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1、慢性腎功能衰竭(CRF)是損害全身各系統(tǒng)器官的嚴(yán)重疾病,血液透析(HD)作為一種有效的腎臟替代治療方法,它可以清除尿毒癥毒素和體內(nèi)積蓄的水分,糾正電解質(zhì)和酸鹼失衡,改善病情,使慢性腎衰竭患者能依靠血液透析維持生命,并恢復(fù)部分正常生活和勞動(dòng)、工作的能力.隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展與不斷提高、完善,尿毒癥患者的長(zhǎng)期生存率已顯著提高,但終末期.腎衰患者的預(yù)后仍不理想,患者病死率明顯高于一般人群.影響HD患者預(yù)后的因素很多,自1999年Stenvi
2、nkel等提出了營養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(malnutration-inflammation-atherosclerosis syndrome,MIA)的概念,強(qiáng)調(diào)了尿毒癥患者的營養(yǎng)不良、炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化心血管病的重用聯(lián)系.隨后大量的臨床研究使人們認(rèn)識(shí)到尿毒癥患者中存在一種慢性微炎癥狀態(tài),是導(dǎo)致患者病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,它由原發(fā)及各種繼發(fā).腎臟疾病引起,透析過程中有多種因素可以誘發(fā)加重微炎癥反應(yīng),主要透析膜的生物相容性、
3、膜的厚度及膜的物理化學(xué)性質(zhì);透析通路慢性隱匿性感染,透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素污染,以及透析方式的選擇等.早期人們更多地關(guān)注透析膜的生物相容性,近幾年來,與透析用水和透析液的細(xì)菌/內(nèi)毒素污染密切相關(guān)的并發(fā)癥,越來越引起人們的關(guān)注.因維持血液透析的患者每周大約要與360升的水接觸,而正常人的周飲水量約10升左右.血液透析時(shí),患者的血液與透析液只有半透膜相隔,半透膜對(duì)通過它的物質(zhì)缺乏很好的選擇性,所以對(duì)水和透析液的純度要求很高,否則水中有害物質(zhì)很
4、容易通過半透膜進(jìn)入體內(nèi),對(duì)病人造成傷害,發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥.國內(nèi)外有關(guān)水處理系統(tǒng)微生物污染的情況調(diào)查顯示,透析用水和透析液均存在不同程度細(xì)菌、內(nèi)毒素污染.超純透析液可以減少慢性炎癥的臨床報(bào)道逐漸增多,但至今沒有關(guān)于透析液純度對(duì)透析患者臨床影響的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn).本院自2003年10月引進(jìn)新的水處理系統(tǒng),采用熱消毒無死腔設(shè)計(jì)反滲水處理系統(tǒng)和熱消毒碳酸氫鹽透析液集中供液法,區(qū)別于常規(guī)化學(xué)消毒,單向管路供液.通過2 ,年多定期檢測(cè)水質(zhì),水
5、樣標(biāo)本送瑞典Bio Teo Nystrand實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),結(jié)果反滲水內(nèi)毒素小于0.03 EU/ml,符合美國AAMI超純反滲水的標(biāo)準(zhǔn). 本研究擬通過不同透析單位水處理系統(tǒng)的調(diào)查,對(duì)使用不同純度的透析用水維持血液透析的患者,測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清白蛋白(ALB)和前白蛋白(PAB)等指標(biāo),比較兩組患者炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的不同,探討不同純度的透析液對(duì)維持血液透
6、析患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)的影響. 研究對(duì)象和方法 1.通過對(duì)杭州6家醫(yī)院透析中心水處理系統(tǒng)的問卷調(diào)查,了解血液透析單位目前在使用的反滲水機(jī)型,開始使用時(shí)間,機(jī)器反滲膜消毒的方法及間隔時(shí)間,供水管路消毒的方法及間隔時(shí)間,濃縮液供液方法以及血透機(jī)消毒等. 2.臨床患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入年齡大于18歲,維持血液透析6個(gè)月以上,近1月內(nèi)無明顯感染、肝功能異常及心絞痛發(fā)作的終末期腎衰患者.排除患有腫瘤、仍在使用免疫抑制
7、劑的患者.同時(shí)符合血液透析每周3次,每次4小時(shí),用高分子合成纖維膜低通量透析器,膜面積大于1.3m<'2>,透析液流量500ml/min,血流量250~300ml/min,并開放飲食的維持透析患者. 3.根據(jù)使用不同純度的透析液分為常規(guī)透析液組和純凈透析液組.純凈透析液組:符合歐洲藥典透析用水標(biāo)準(zhǔn)的稱為純凈透析液,選取使用純凈透析用水維持血液透析治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者45例. 常規(guī)透析液組:不符合歐洲藥典透析用水標(biāo)準(zhǔn)的
8、稱為常規(guī)透析液,選取使用常規(guī)透析用水維持血液透析治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者41例. 4.方法 1) 對(duì)不同水處理系統(tǒng)的反滲水近端、反滲水中端及反滲水遠(yuǎn)端,以及濃縮液B液和透析器的透析液入口,用20ml的一次性無菌針筒按無菌要求采取水樣統(tǒng)一進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素的檢測(cè). 2) 納入患者分別在透析上機(jī)前抽取靜脈血5ml,不抗凝、離心后留取血清置-76℃冰箱保存待測(cè). 3) 內(nèi)毒素的檢測(cè)用ALA法. 4)
9、hs-CRP、PAB的檢測(cè)用速率散射比濁法. 5) IL-6、TNG-α的檢測(cè)用ELISA法. 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本實(shí)驗(yàn)所有數(shù)據(jù)通過SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料以又±S表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn),p<0.05有顯著差異. 結(jié)果 1.熱消毒無死腔設(shè)計(jì)反滲水處理系統(tǒng)和熱消毒碳酸氫鹽透析液集中供液法的反滲水及透析液細(xì)菌培養(yǎng)為OCFU/ml,內(nèi)毒素測(cè)定均小于0.25EU/L;常規(guī)化學(xué)消毒水處
10、理系統(tǒng)的反滲水和透析液均存在不同程度的細(xì)菌生長(zhǎng),有2家透析液內(nèi)毒素檢測(cè)大于2.0EU/L. 2.純凈透析液組患者的hs-CRP平均為8.52±11.54mg/L低于常規(guī)透析液組13.16±13.22mg/L,兩者相比有顯著性差異(p=0.046);純凈透析液組患者的IL-6和TNF-α水平較常規(guī)透析液組有下降趨勢(shì)但兩者之間無明顯差異,分別為11.69±9.52pg/L比13.15±13.39pg/L(p=0.570)及 61.4
11、4±61.2lpg/L 比 77.44±59.69pg/L(p=0.238).3.純凈透析液組的血清ALB和PAB顯著高于常規(guī)透析液組,分別為38.71±5.51g/L比32.93±2.42g/L(p=0.012)及34.35±8.51g/L比30.89±8.65g/L,兩者之間有顯著性差異(p=0.047). 結(jié)論 1.熱消毒無死腔設(shè)計(jì)反滲水處理系統(tǒng)和熱消毒碳酸氫鹽透析液集中供液法,可以提供純凈的透析用水和透析液.
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