慢性腎臟病時的鈣磷代謝異常及骨病

1、慢性腎臟病時的鈣磷代謝異常及骨病,,大量的證據(jù)顯示：CRF時發(fā)生的礦物質(zhì)和骨代謝異常與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)骨痛、骨變形 高磷血癥 繼發(fā)性甲旁亢 對骨折發(fā)生率? 各肌病、肌痛 鈣磷乘積?

2、 軟組織鈣化 器肌腱斷裂 （心肺鈣化、 官兒童生長遲緩 高鈣血癥 血管鈣化） 損

3、 害 心血管事件發(fā)生及死亡率?,,,,,,,,,,,,,,,,軟組織鈣化,,鈣化性尿毒癥動脈病變（calciphylaxis),,慢性腎臟病的分期,——————————————————————分期 說明

4、 GFR(ml/min/1.73m2) —————————————————————— 1 腎臟損害伴GFR正?；蛏??90 2 腎臟損害伴GFR輕度下降 60-89 3 中度GFR下降 30-

5、59 4 嚴重GFR下降 15-29 5 腎衰竭 ,何時開始鈣磷代謝和骨病的評價及評價指標,所有慢性腎臟病及GFR<60ml/min/1.73m2的患者都應(yīng)該進行血鈣、磷和iPTH 水平的檢測（證據(jù)）,血鈣水平的目標值,

6、—————————————————————— 分期 目標值—————————————————————— 3和4 正常水平 (證據(jù)） 5 正常水平 （

7、盡可能在正常水平的低限 （觀點） 如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)___________________________________________,注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正， 公式：校正的鈣=總鈣（mg/dl）+0.8?[4-血清白蛋白(g/dl)],,血磷水平的目標值,___________________________

8、______________CKD分期 血磷目標值_________________________________________ 3及4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (觀點） 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) （證據(jù)）______________________________________

9、____,血鈣磷乘積目標值,血鈣磷乘積應(yīng)<55mg2/dl2 （證據(jù)）最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積,iPTH水平的目標值,＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿CKD分期　　　　 iPTH目標值　　　檢測頻度　　　　　　　　　(pg/ml)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿３(GFR30-59)　　 35-70 (觀點） 每年 4 (GFR15-29)

10、 70-110（觀點）　　每３個月 5 (<15或透析） 　 150-300（證據(jù)）　　每個月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿正常值：10-65 pg/ml,腎性骨營養(yǎng)不良的常見類型,高PTH導(dǎo)致的高骨轉(zhuǎn)運骨病（組織病理學改變?yōu)槔w維性骨炎，也可表現(xiàn)為混合性骨?。┑娃D(zhuǎn)運骨病伴低／正常PTH水平（組織病理學改變?yōu)楣擒浕凸窃偕涣迹?限制磷的攝入飲食中磷的攝入應(yīng)該在800-1000mg/d（根據(jù)飲食蛋白質(zhì)需要

11、量調(diào)整） CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l) (觀點） CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l) （證據(jù)）開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點）,控制血磷,磷結(jié)合劑的應(yīng)用,含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%） （餐中服用）每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg, 每日總離子鈣的攝入不要超過

12、2000mg（觀點）,,透析病人如果連續(xù)兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣>10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點） 以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用,,不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 鹽酸 Sevelamer(Renagel)，化學名：2-丙烯

13、-1胺， 環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷　用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片臨床研究已證明：有效降低血磷,高鈣血癥發(fā)生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701,,不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 Lanthanum Carbonate (FosrenolTM)

14、 多中心前瞻對照研究已證明： 有效控制血磷 高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78,,不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑,透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時校正的血鈣水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），應(yīng)該使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）合并嚴重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）透析病人如果使

15、用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在<5.5mg/dl,可同時使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點）,,含鋁的磷結(jié)合劑,如果病人血清磷水平持續(xù)?7.0mg/dl, 可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（４周），然后換用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑,,糾正低血鈣 指征（觀點） 校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即2.1mmol/L） 并伴有以下情況時 有低鈣

16、癥狀或 血iPTH水平高于腎臟病分期的目標值 治療（證據(jù)） 鈣鹽和/或口服活性維生素D,,活性維生素D的應(yīng)用,每日口服：　適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 口服沖擊療法：　適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng),,口服沖擊與每日口服1?(OH)D3治療　　　血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察　　　北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科,1?(OH)D3治療前和治療4周、8周血清iPTH水平的比較

17、,*,*,*,#,* p<0.001 vs 治療前，# p<0.05 vs 治療前,結(jié)論口服1?(OH)D3可有效治療維持性血液透析患者的SHPT，其有效治療劑量低于國外普遍的應(yīng)用劑量(平均低約4?g/周） 口服沖擊治療起效快、控制率高，高鈣血癥發(fā)生率低，優(yōu)于每日口服治療，尤其適用于中、重度SHPT,我們建議的1?(OH)D3的用量： 每周2次 iPTH 300?500 pg/mL：2?4?g/周 iPTH

18、 500?1000 pg/mL：4?8?g/周 iPTH ?1000 pg/mL：8?12?g/周最好夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能達到抑制PTH的作用,劑量調(diào)整方案,如果血iPTH 水平降到目標值以下，停用活性維生素D，直到血iPTH 水平恢復(fù)到目標值以上時，重新開始活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點）如果校正的血鈣>9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性維生素D，直至校正的血鈣&l

19、t; 9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新開始活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點）如果血磷水平?4.6mg/dl(1.49mmol/L)時，停用活性維生素D，直至血磷水平<4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新開始活性維生素D治療，并維持原量（觀點）,,,,,甲狀旁腺手術(shù)包括　　　　次全切除術(shù)及全切術(shù)加自體移植 嚴重的甲狀旁腺功能亢進（ iPTH持續(xù) ?800pg/mL)，并且有頑固的高

20、鈣血癥和／或高 磷血癥，對治療抵抗者（觀點）,,糾正酸中毒血清Co2cp應(yīng)維持在?22mmol/L（證據(jù)）檢測頻率：CKD３期，至少12個月檢測１次（觀點）　 CKD4期，至少3個月檢測１次 　CKD5期(GFR<15ml/min/1.73m2)至少3個月 檢測１次 　透析病人至少1個月檢測１次,,低轉(zhuǎn)運骨病(low turnover bone di

21、sease),特點骨轉(zhuǎn)運和重塑降低伴隨破骨細胞和成骨細胞數(shù)目減少及活性減低低／正常iPTH水平(<100pg/mL),低轉(zhuǎn)運骨病(low turnover bone disease),骨軟化(osteomalacia): 可能是由于維生素D缺乏、磷不足或鋁過量導(dǎo)致的骨再生不良(aplastic bone disease): 可能與鋁過量或1,25(OH)2 D3對PTH的過度抑制有關(guān),骨軟化的治療鋁中毒者

22、: 透析液鋁含量應(yīng)小于10?g/L；避免使用含鋁的藥物；鋁中毒引起骨病者應(yīng)使用DFO治療（觀點）維生素D缺乏者: 可給予維生素D2 ，對維生素D2無反應(yīng)或處在CKD第5期的病人應(yīng)給與活性維生素D（觀點）　磷不足的病人可適當補充磷制劑至正常水平（觀點）,骨再生不良骨基質(zhì)形成和礦化障礙骨形成率低于正常,骨再生不良的特點發(fā)病者多為高齡（＞50歲）糖尿病和腹膜透析病人比例高部分病人有應(yīng)用?-維生素D3或1,25(OH)2D3 的病

23、史血管鈣化發(fā)生率高血清生化指標：血鈣正?；蛏? PTH降低或正常,骨再生不良的治療避免高血鈣、軟組織鈣化，使PTH水平升高，提高骨轉(zhuǎn)化減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑及維生素D（觀點）限制飲食中鈣的攝入和降低透析液中鈣的水平鈣敏感受體拮抗劑（Calcilytics)的應(yīng)用鋁中毒者: 給予去鐵胺治療,結(jié) 語鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎功能不全及透析病人的重要合并癥。應(yīng)該在腎功能不全的早期就進行骨代謝的全面評價，進行有針對性的合理治