慢性腎臟病性貧血描述

1、慢性腎臟病性貧血相關(guān)知識(shí)及治療,,內(nèi) 容,概述及流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制貧血的評(píng)價(jià)治療與監(jiān)測(cè),概 述,腎性貧血：是指各種因素造成腎臟紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致貧血。,概 述,貧血的標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)前女性以及青春期前病人血紅蛋白(Hgb)小于11g/dl（紅細(xì)胞壓積(Hct)小于33%）；絕經(jīng)后女性以及成年男性病人血紅蛋白小于12g/dl（紅細(xì)胞壓積小于37%） 當(dāng)Hgb/Hct 水平下降

2、到正常人群平均水平的80%。貧血工作組建議：在慢性腎臟病患者，Hgb是評(píng)價(jià)貧血的主要指標(biāo),CKD患者普遍存在貧血，且隨著腎功能的進(jìn)展患病率逐漸增加,非透析CKD患者的貧血患病率約50%。且隨著腎功能的衰竭，貧血患病率逐漸增加，CKD5期的患者可達(dá)到98.29%。,貧血患病率（%）,CKD分期,22%,36.96%,45.4%,85.11%,98.29%,1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Tra

3、nsplant 2004; 19: 121-132.2. 林攀，丁小強(qiáng)等。復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2009；36：562-565,貧血影響CKD患者的預(yù)后,對(duì)1428名血液透析患者前瞻性隨訪(fǎng)觀察1年,,Hgb＜10g/dl組有最高的住院率及死亡率，隨著Hgb水平的升高，患者的無(wú)住院生存率及總的生存率均明顯升高。,Portolés J, Nephrol Dial Transplant. 2007 ;22(2):500-7.,貧血與

4、血液透析患者高的死亡率相關(guān)；貧血可以促進(jìn)慢性腎臟疾病的進(jìn)展；貧血也是慢性腎臟病合并心功能不全患者死亡的危險(xiǎn)因素,重視貧血的監(jiān)測(cè)及治療達(dá)標(biāo)！,發(fā)病機(jī)制,紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏或產(chǎn)生相對(duì)不足： 腎臟是一控制紅細(xì)胞生成的內(nèi)分泌器官。大約90%以上的EPO是由腎組織產(chǎn)生的，腎外組織產(chǎn)生不到10%。腎臟遠(yuǎn)曲小管，腎皮質(zhì)及外髓部分小管周?chē)?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞是EPO產(chǎn)生的主要部位。因此隨著腎臟疾病的發(fā)展，腎組織不斷破壞，EPO的產(chǎn)生

5、、分泌減少。,發(fā)病機(jī)制,紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子： 尿毒癥血漿中存在某種抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)。體外試驗(yàn)證實(shí)尿毒癥血清可以抑制體外紅系祖細(xì)胞的成熟。可能的抑制因子有：a、精氨和多胺精氨；b、甲狀旁腺激素（PTH）；c、核酸酶；d、大分子蛋白等,發(fā)病機(jī)制,紅細(xì)胞壽命縮短腎衰患者紅細(xì)胞壽命平均為正常的1/2。a、認(rèn)為尿毒癥血漿中存在某些物質(zhì)干擾紅細(xì)胞膜上Na泵的功能，引起貧血；b、尿毒癥血漿中可能含有一些干擾紅細(xì)胞中磷酸戊糖旁路系統(tǒng)酶

6、活性的物質(zhì)，使NADP生成減少，谷光甘肽減少，以致不能清除體內(nèi)的過(guò)氧化物引起貧血；,發(fā)病機(jī)制,紅細(xì)胞壽命縮短c、胍類(lèi)物質(zhì)可能引起溶血；d、PTH可增加紅細(xì)胞的滲透脆性，導(dǎo)致細(xì)胞穩(wěn)定性和完整性改變。,發(fā)病機(jī)制,失血： 大約25%腎衰患者可以出現(xiàn)明顯血液丟失，加重貧血。如反復(fù)化驗(yàn)抽血，穿刺，血液殘存在透析器與管路中，或是出現(xiàn)消化道出血。,發(fā)病機(jī)制,鐵和葉酸缺乏 鐵缺乏的原因：a、攝入減少；b、丟失增加：如出血，血透時(shí)血漿

7、殘留于透析膜以及透析器漏血，頻繁抽血等；c、功能性鐵缺乏。,發(fā)病機(jī)制,鐵和葉酸缺乏葉酸缺乏的原因：a、尿毒癥患者限制蛋白飲食而攝入減少；b、透析過(guò)程中葉酸的丟失。,發(fā)病機(jī)制,鋁中毒 慢性腎衰患者由于濾過(guò)功能障礙，血中鋁不能有效排除，高血磷時(shí)服用含鋁結(jié)合劑以及血透時(shí)透析液中鋁的跨膜污染等，造成血鋁含量增加。鋁導(dǎo)致貧血的機(jī)制：a、抑制血紅蛋白合成；b、干擾鐵代謝；c、抑制紅系祖細(xì)胞的增殖。,貧血的評(píng)價(jià),貧血的評(píng)價(jià)至少應(yīng)包括以下

8、檢查：血紅蛋白（Hb）和/或紅細(xì)胞壓積（Hct）紅細(xì)胞（RBC）參數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大便隱血鐵參數(shù)：血清鐵；總鐵結(jié)合力（TIBC）；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）；血清鐵蛋白,貧血的評(píng)價(jià),血紅蛋白（Hgb）或紅細(xì)胞壓積（Hct）Hgb≤11g/dl或Hct≤33%Hgb≤12g/dl或Hct≤37%,貧血的評(píng)價(jià),紅細(xì)胞參數(shù)（MCV，MCH，MCHC） 單純腎性貧血（EPO缺乏）多為正細(xì)胞、正色素貧血；但如果鐵、葉酸

9、缺乏則可以出現(xiàn)小細(xì)胞性/大細(xì)胞性貧血。,貧血的評(píng)價(jià),網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常，降低，或升高。在單純腎性貧血時(shí)往往正常，明顯升高往往提示患者存在活動(dòng)性溶血；而骨髓造血功能異常時(shí)可能出現(xiàn)明顯降低。,貧血的評(píng)價(jià),鐵參數(shù)： 血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度反映了即刻可以用作合成血紅蛋白的鐵量； 血清鐵蛋白反映了總的機(jī)體內(nèi)鐵儲(chǔ)存； 上述任何指標(biāo)下降均提示應(yīng)予以補(bǔ)充，以保證紅細(xì)胞生成的需要。,貧血的評(píng)價(jià),鐵參數(shù)：

10、 絕對(duì)鐵缺乏：在一般人群，如果TSAT＜16%和/或血清鐵蛋白小于12ng/ml則診斷絕對(duì)鐵缺乏。但是為使EPO治療的病人有好的紅細(xì)胞生成反應(yīng)及適應(yīng)加速的紅細(xì)胞生成的需要，治療之前達(dá)到更高的TSAT及血清鐵蛋白水平。因此對(duì)于慢性腎臟病患者： 目標(biāo)：TSAT≥20%及血清鐵蛋白水平≥100ng/ml,貧血的評(píng)價(jià),鐵參數(shù) 功能性鐵缺乏：指當(dāng)有更大量鐵需求以合成血紅蛋白時(shí)，從鐵儲(chǔ)備（網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞）中釋放的鐵低于需求量。此時(shí)

11、雖然血清鐵蛋白水平正?；蛟龈?，但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度持續(xù)下降，表現(xiàn)為鐵缺乏。給予靜脈鐵劑治療可出現(xiàn)Hgb/Hct增加的反應(yīng)。,貧血的評(píng)價(jià),鐵參數(shù)炎癥/鐵阻滯：血清鐵蛋白水平突然升高與轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度突然下降相關(guān)。給予鐵劑治療后，沒(méi)有紅細(xì)胞生成增加的反應(yīng)，則以炎性阻滯可能性大。,貧血的評(píng)價(jià),貧血嚴(yán)重程度是否與腎功能不全的程度平行 有無(wú)鐵缺乏的證據(jù) 有無(wú)存在白細(xì)胞減少癥或血小板減少癥 是否應(yīng)對(duì)除鐵缺乏或促紅素缺乏外的其

12、他引起貧血的因素進(jìn)行評(píng)價(jià),貧血的評(píng)價(jià),,肌酐≥2mg/dl,,是,,查Hgb,,,≤11g/dl或≤12g/dl,,否,,不需檢查,,是,,,檢查,RBC參數(shù)，網(wǎng)織紅細(xì)胞，鐵參數(shù)，大便隱血,,,正常？,,否,,鐵缺乏？,,否,,作血液學(xué)檢查,,是,,使用EPO,,是,,鐵劑治療,,,貧血定期隨訪(fǎng),,,貧血未被糾正,,,,治 療 與 監(jiān) 測(cè),促紅細(xì)胞生成素（ESA）的使用,使用途徑促紅素使用劑量使用頻率血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積監(jiān)測(cè)促紅

13、細(xì)胞生成素劑量調(diào)整促紅素反應(yīng)不足,,慢性腎臟病及腹膜透析病人應(yīng)采用皮下注射方式 血液透析病人應(yīng)首選皮下注射方式 采用皮下注射時(shí)，應(yīng)變換每次注射的部位。,使用途徑：,促紅素開(kāi)始劑量： 皮下注射：成人皮下注射劑量應(yīng)為每周每公斤體重80~120單位（通常每周6000單位），每周分2~3次注射。小于5歲兒童所用劑量，應(yīng)比年齡大的兒童及成人應(yīng)用的劑量大（每周每公斤體重300單位）,促紅素開(kāi)始劑量：,靜脈注射： 血液透析病人，劑

14、量應(yīng)為每周每公斤體重120~180單位（通常為每周9000單位），分三次使用。,采用多次注射的方式更好，也就是從每周一次變成每周2~3次。從生理學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)講，開(kāi)始應(yīng)采用皮下注射的方式，每周2~3次。一旦達(dá)標(biāo)，為了方便起見(jiàn)，可以減少皮下注射次數(shù)，也可能為每周一次。,,使用頻率：,血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積監(jiān)測(cè)：,開(kāi)始應(yīng)用及增加或減少劑量時(shí)，應(yīng)每1~2周測(cè)一次Hgb/Hct，直到Hgb/Hct達(dá)到穩(wěn)定的目標(biāo)值。 Hgb/Hct達(dá)標(biāo)及促紅素劑量

15、足夠時(shí)，應(yīng)每2~4周監(jiān)測(cè)一次。,治療目標(biāo)推薦,對(duì)非透析的CKD患者，Hgb≥10g/dL時(shí)不推薦開(kāi)始使用ESA治療。（2D）對(duì)非透析的CKD患者， Hgb＜10g/dL時(shí)是否開(kāi)始ESA治療應(yīng)根據(jù)Hgb下降的速度，需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)，與ESA治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，是否存在貧血相關(guān)的癥狀個(gè)體化地決定。（2C）對(duì)CKD5期的患者，推薦開(kāi)始使用ESA治療，避免Hgb在9~10g/dL的患者其Hgb下降至＜9g/dL。（2B）,治療目標(biāo)推薦,總的來(lái)講，

16、建議使用ESA維持Hgb不超過(guò)11.5g/dl。（2C）對(duì)所有的患者，均不推薦使用ESA使Hgb超過(guò)13g/dL。（1A）,促紅素劑量調(diào)整：,治療開(kāi)始后或劑量增加后2~4周，Hct比初始的值增長(zhǎng)不足2%，促紅素劑量增加50%；Hgb/Hct每月的絕對(duì)增長(zhǎng)值超過(guò)3g/dL或8%，或超過(guò)目標(biāo)值，則促紅細(xì)胞生成素的用量應(yīng)減少25%。,促紅素劑量調(diào)整,血液透析病人Hgb/Hct未達(dá)標(biāo)，如將靜脈推注促紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槠は伦⑸鋾r(shí)，保持原每周總量不變

17、，分2~3次使用。血液透析病人Hgb/Hct已達(dá)到目標(biāo)值，如將靜脈推注轉(zhuǎn)變?yōu)槠は伦⑸鋾r(shí)，使用原每周總量的2/3。血液透析病人不能耐受皮下注射，改為靜脈注射時(shí)，用量應(yīng)比皮下注射多50%，或給予每周每公斤體重120~180單位，分三次給藥。,促紅素反應(yīng)不足：,在體內(nèi)鐵儲(chǔ)備充分的情況下，靜脈給予450U/（Kg.w）或皮下注射300U/（Kg.w）促紅細(xì)胞生成素4~6個(gè)月后，不能達(dá)到Hgb/Hct目標(biāo)值或在這個(gè)劑量下不能保持目標(biāo)值?？?/p>

18、能的原因：感染/炎癥慢性失血纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白病葉酸或維生素B12缺乏多發(fā)性骨髓瘤營(yíng)養(yǎng)不良溶血,促紅素低反應(yīng),患者在使用以體重為基礎(chǔ)的合理劑量的ESA治療1月后，Hgb相對(duì)基線(xiàn)沒(méi)有升高，應(yīng)考慮患者存在ESA低反應(yīng)。（無(wú)推薦級(jí)別）對(duì)ESA低反應(yīng)的患者，不建議將ESA劑量不斷提高超過(guò)起始劑量的2倍以上。（2D）盡管糾正了可治療因素，但仍為ESA低反應(yīng)的患者，建議依據(jù)相對(duì)的危險(xiǎn)和利益進(jìn)行個(gè)體化治療（2D）：下調(diào)H

19、gb目標(biāo)；如果維持Hgb需要可繼續(xù)使用ESA，如果考慮劑量問(wèn)題，可輸血。,使用鐵劑,鐵狀況的目標(biāo)鐵狀況的監(jiān)測(cè)鐵劑治療鐵劑相關(guān)不良反應(yīng),,鐵狀況的目標(biāo)：,非透析及腹膜透析患者：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%及血清鐵蛋白水平≥100ng/ml。血液透析患者：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%及血清鐵蛋白水平≥200ng/ml。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥50%和/或血清鐵蛋白水平≥800ng/ml，不太可能通過(guò)補(bǔ)充鐵劑進(jìn)一步提高Hgb/Hct,鐵狀況的監(jiān)測(cè)：,開(kāi)

20、始使用EPO治療和增加EPO劑量時(shí)，未接受靜脈鐵劑治療的病人應(yīng)每月檢測(cè)，接受靜脈鐵劑治療時(shí)，至少每三月檢測(cè)一次Hgb/Hct達(dá)標(biāo)的病人，每三個(gè)月檢測(cè)一次,鐵狀況的監(jiān)測(cè)：,沒(méi)有接受EPO治療的病人，如果鐵狀況達(dá)標(biāo)，應(yīng)每3~6月檢測(cè)一次鐵狀況接受靜脈鐵劑治療，每周劑量≤100~125mg，鐵指標(biāo)的測(cè)量不需要中斷鐵劑治療；一次靜脈鐵劑量≥1000mg，應(yīng)停用鐵劑2周后檢測(cè)鐵指標(biāo)；一次靜脈鐵劑量200~500mg，應(yīng)停用鐵劑至少7天后進(jìn)

21、行。,鐵劑治療：,口服鐵劑，成人劑量每日至少200mg元素鐵，兒童為2~3mg/kg,鐵劑治療：,大多數(shù)血液透析病人需要常規(guī)使用靜脈鐵劑治療靜脈鐵劑的劑量依具體情況而定：TSAT＜20%或FER＜100ng/ml，可每次透析給100~125mg,分8~10次。,鐵劑治療：,靜脈鐵劑達(dá)到理想的Hgb/Hct及鐵儲(chǔ)備，血液透析患者的靜脈鐵劑維持量可以在每周25~125mg。TSAT≥50%或FER≥800ng/ml，停用靜脈鐵劑3個(gè)

22、月。,KDIGO 鐵劑使用指南,2.1.1 當(dāng)處方鐵劑時(shí)，應(yīng)評(píng)估鐵劑潛在的利益（避免或減少輸血,減少ESA）和風(fēng)險(xiǎn)（過(guò)敏，急性反應(yīng)，不可知的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)) 2.1.2 成人CKD貧血沒(méi)有接受鐵劑和ESA治療患者，建議首先給以鐵劑靜脈試驗(yàn)（CKD ND病人首先給予1-3月口服鐵劑）(Not Grade) 2.1.3 成人CKD接受ESA治療沒(méi)有接受鐵劑治療的患者，建議靜脈鐵劑試驗(yàn)（或CKD NHD病人1-3月口服鐵劑試驗(yàn)） If

23、（2C) ? 血色素增加理想/ ESA 劑量降低 ? TSAT <30% 鐵蛋白<500ng/ml,KDIGO 鐵劑使用指南,2.1.4 CKD非透析病人需要鐵劑治療選擇給藥的方式基于缺鐵嚴(yán)重程度,血管通路情況 以前口服鐵劑反應(yīng) 以前口服或靜脈鐵劑副作用,病人依從性和費(fèi)用 通常口服鐵劑每天200mg 元素鐵 靜脈鐵劑:初始治療達(dá)1克2.1.5 對(duì)ESA治療的病人,鐵劑的維持治療應(yīng)基于血

24、色素對(duì)于近期ESA治療的反應(yīng),和鐵參數(shù)狀態(tài),血紅蛋白濃度, EAS反應(yīng) ESA劑量 各參數(shù)變化趨勢(shì)和病人臨床狀態(tài)( Not Grade )維持治療應(yīng)該基于綜合評(píng)價(jià),沒(méi)有足夠資料推薦長(zhǎng)期靜脈維持治療,長(zhǎng)期治療的安全性缺乏,鐵劑相關(guān)不良反應(yīng)：,過(guò)敏反應(yīng)：低血壓，面色潮紅，腹痛等表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛-肌痛綜合征：有劑量依賴(lài)關(guān)系,其他治療：,輸注紅細(xì)胞： 貧血程度重并已有因貧血而導(dǎo)致的明顯癥狀和體征，如病人因急性失血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定