骨筋膜室綜合征

1、骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構成。骨筋膜室內的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。多見于前臂掌側和小腿。骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科領域中最嚴重的并發(fā)癥之一，對患者和醫(yī)生都構成嚴重的威脅，一旦發(fā)生并延誤診治將造成災難性后果，這在某種意義上說骨筋膜室綜合征比骨折本身的醫(yī)療風險更大。因此，作為一名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生要對其有足夠的重視。病因:1骨筋膜室

2、容積驟減（l）外傷或手術后敷料包扎過緊。（2）嚴重的局部壓迫：肢體受外來重物或身體自重常時間的壓迫。2.骨筋膜室內容物體積迅速增大(1)缺血后組織腫脹：組織缺血毛細血管的通透性增強，液體滲出、組織水腫、體積增大。（2）損傷、挫傷、擠壓傷、燒傷等損傷引起毛細血管通透性增強、滲出增加、組織水腫、容積增加。（3）小腿劇烈運動，如長跑、行軍。（4）骨筋膜室內出血，血腫擠壓其他組織。病理:骨筋膜室的壁堅韌無彈性，當內容物體積增大或室的容積減少，使

3、室內壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內肌肉、神經(jīng)缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛細血管通透性進一步增強，液體滲出增加，組織水腫嚴重、室內壓力進一步增加，形成惡性循環(huán)，如不及時處置將發(fā)生：1頻臨缺血性肌攣縮在嚴重缺血早期，肌肉尚無壞死或少量壞死，若此時立即進行治療，重建血液供應，可避免發(fā)生大量肌肉壞死，恢復后不影響肢體的功能。2缺血性肌攣縮缺血持續(xù)以致有較多的肌肉壞死。此時開始治療，恢復血液供應尚可恢復，但由于肌肉壞死較多，雖經(jīng)纖維組織修復，但將發(fā)生

4、瘢痕攣縮及神經(jīng)損壞，發(fā)生特有的畸形——爪形手、爪形足。3壞疽缺血不能糾正，大量肌肉發(fā)生壞死，已無法修復，只能截肢否則會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，可危及生命。骨筋膜室綜合征是指頻臨缺血性肌攣縮階段或稍稍重些。前壁骨筋膜室內組織正常壓力為12kPa（9mmHg）當壓力升至866kPa（65mmHg），組織內的血循環(huán)完全中斷。小腿間定正常壓力為2.0kPa（15mmH），當壓力升至733kPa（55mmHg）時，血循環(huán)完全中斷。間室內神經(jīng)缺血30分鐘，

5、其功能發(fā)生異常，缺血12～24小時，則發(fā)生永久性的功能損壞。間室內肌肉組織缺血2～4小時發(fā)生功能改變，缺血8～12小時，則發(fā)生永久性損壞（肌壞死）。肌肉壞死時可釋出大量K＋、肌紅蛋白。組織缺血缺氧進行的無氧酵解可產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物。受累組織發(fā)生無菌性炎癥，在炎癥過程中產(chǎn)生大量毒性介質。這些物質當血循環(huán)改善以后進入血循環(huán)，會引起全身的損害，如休克、心功能障礙、心律紊亂等.骨筋膜室綜合癥的臨床表現(xiàn)：骨筋膜室綜合征唯一的防治手段就是在其加重

6、之前、在肌肉發(fā)生缺血性改變尚可逆轉之前即給予有效的減壓治療。一旦發(fā)生嚴重缺血持續(xù)超過6h即無逆轉可能，此時無論采取任何方法均無效，故須爭分奪秒地處置，不能拖延等待觀察。但問題是出現(xiàn)缺血的時間或程度并無明確的分界線或準確的判斷指標；個體對缺血的耐受性也不一樣。因此，怎樣才能做到準確判斷其發(fā)生發(fā)展并及時給予相應的處置是問題的關鍵，這就需要醫(yī)生對其有個全面透徹的了解并注重一些細節(jié)才能有效地解決這一問題。注意事項：1.警惕性為第一要素經(jīng)治醫(yī)生在

7、思想上要始終繃緊這根弦，特別是在危險期內，不能有絲毫松懈。要在臨床工作中養(yǎng)成一種習慣：那就是在任何時候都要同時用兩只眼看問題，一只眼盯著骨折、一只眼盯著并發(fā)癥。要記住警惕性是最關鍵的、警惕性要時時刻刻貫穿于全過程。2.悟透骨筋膜室綜合征這一概念的真正內涵是另一關鍵因各種原因導致筋膜間隙腔內組織(肌肉、神經(jīng))壓力增高、超過其自身血液微循環(huán)的灌注壓、從而使組織內微循環(huán)減弱或停止進而發(fā)生組織缺血性改變。其核心問題是肌肉、神經(jīng)的缺血，而缺血的原

8、因是間隙腔內壓力增高。壓力來自于損傷所致的內部組織腫脹，也可來自于外界給予肢體的外在壓力(如敷料包扎)，或兩者兼有。總之其發(fā)生有兩個關鍵性因素：(1)組織壓力；(2)組織的微循環(huán)灌注壓，是否發(fā)生缺血決定于兩者之差的大小。因此，骨筋膜室綜合征的發(fā)生既與壓力有關也與血壓或肢體動脈供血的強弱(如骨折刺激可致動脈痙攣或受阻使動脈供血減弱)有關。另外筋膜間室的概念也要重新理解：傳統(tǒng)概念是指由骨、深筋膜構成的邊界，最新概念則將邊界擴展為除骨、深筋膜

9、外還包括肌外膜、皮膚、外包扎之敷料石膏等。這些邊界均較致密、缺少彈性，一旦肌肉腫脹或包扎過緊則間隙內的壓力就會迅速增大。明白以上概念就能幫助對各種臨床因素進行綜合判斷分析，從而做到心中有數(shù)。3.要能做到準確判斷其發(fā)生發(fā)展要明白骨筋膜室綜合征的診斷不象骨折那樣有明確的指征和檢查確診手段，很大程度上要依靠經(jīng)治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和主觀判斷。目前有2種方法：臨床表現(xiàn)和儀器測壓。僅靠臨床表現(xiàn)也完全可以實現(xiàn)診斷目的，而且是目前主要的診斷手段，尤其是基層

10、醫(yī)院。要同時考慮以下幾方面的臨床表現(xiàn)：(1)常見部位；(2)損傷機制；(3)癥狀體征；(4)動脈搏動在診斷中的意義；(5)鑒別診斷。（1）最好發(fā)部位為前臂及小腿凡是這兩個部位的骨折損傷都要特別注意發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能性。（2）損傷機制這是其發(fā)生發(fā)展的基礎，對每一個病例都要詳細了解其受傷機制，從中可以判斷出發(fā)生骨筋膜室綜合征的風險有多大。要評估幾個方面的問題：(1)肢體傷情的嚴重程度和范圍，特別是骨折和軟組織損傷的程度；(2)是否為擠

11、壓傷；(3)損傷力作用于肢體所持續(xù)的時間；(4)是開放性還是閉合性損傷(指骨筋膜室是否開放)，閉合性損傷發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能性更大；(5)同時要注意評估全身狀況如是否伴有休克等。已證實下述情況可引起骨筋膜室綜合征或使其發(fā)生機率增加：①擴髓置針，特別是在閉合牽引復位下操作；②牽引，特別是大重量牽引可致間隙腔內壓力增高；③止血帶，特別是長時間反復使用；④體位，患肢高于心臟平面可使脈壓差減小(故在可能的情況下建議患肢置于平心臟水平)；⑤失