骨筋膜室綜合征的觀察與護(hù)理

1、骨筋膜室綜合征的觀察及護(hù)理,吳小紅,一 概念,骨筋膜室綜合征:由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的早期證候群，是一種嚴(yán)重?fù)p傷后的反應(yīng)性疾病臨床表現(xiàn)：患肢疼痛 麻木 手指或足趾不自覺屈曲，被動牽拉可引起劇烈疼痛，患肢腫脹 觸痛明顯。多見于前臂掌側(cè)和小腿。,,,病因 （是由于骨筋膜室內(nèi)壓力 增高所致）,一》 骨筋膜室容積驟減 1）敷料包扎過緊：四肢損傷

2、或骨折應(yīng)用繃帶 石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生 2）嚴(yán)重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長時間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下,病因,二》 骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增：1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)；2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫。3、小腿的激烈運(yùn)動和過度疲勞的長途跋涉

3、。4、有凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。,,病因,三、血供障礙： 大血管受壓損傷痙攣梗塞血栓形成 如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動靜脈損傷，斷肢再植或血管術(shù)后血流不暢，止血帶使用時間過長等造成組織缺血—滲血—水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征.,,,四 、觀察要點(diǎn),全身癥狀： 當(dāng)組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴(yán)重時，將出現(xiàn)全身性反應(yīng)，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊

4、，甚至死亡,三 演變過程,由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達(dá)到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，一般來說，神經(jīng)組織缺血2~4小時即發(fā)生感覺異?；蜻^敏，完全缺血8~12小時發(fā)生不可逆損害。如果不及時有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時間可產(chǎn)生下列演變過程：根據(jù)缺血的不同程度分為1、瀕臨缺血性肌攣縮2、缺血性肌攣縮3、壞疽,三 演變過程,（1)頻臨缺血性攣縮:

5、 缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點(diǎn)狀壞死灶和間質(zhì)纖維 化，如能迅速及 時搶救，適當(dāng)處理，缺血局部能較快恢復(fù)血液環(huán)，對肢體功能無影響,三 演變過程,（2）缺血肌攣縮： 組織缺血沒有得到及時救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞 死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,三 演變過程,3）缺血壞死嚴(yán)重（壞疽）：時間長.大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或 肢體壞疽而無法修復(fù)，導(dǎo)致截肢，甚至進(jìn)一

6、步引起全身不良反 應(yīng)而危及生命。,四 、觀察要點(diǎn),一 局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象（1）劇烈疼痛： 發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣 針刺樣 燒灼樣痛，一般止痛 藥不能緩解，晚期嚴(yán)重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無痛（2）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動牽拉疼痛）： 患肢進(jìn)行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒　狀僵 硬；手指處于屈曲位，主動或被動牽伸

7、時疼痛加劇。 (3) 患肢蒼白或發(fā)紺： 早期受累區(qū)遠(yuǎn)側(cè)的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石 花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。 (4) 感覺異常： 患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通 過的重要神經(jīng)其遠(yuǎn)端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點(diǎn)分辯覺消失和觸覺異常 （5） 無脈：

8、 橈動脈搏動減弱或消失。但是此項(xiàng)指標(biāo)并非可靠，因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升時，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指趾毛細(xì)血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。,患肢蒼白：,,,五、 護(hù)理要點(diǎn),1、 受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶，必須使用時盡快轉(zhuǎn)運(yùn)病人，減少組織缺血時間，并注意按時松解止血帶。2、對單純閉合性軟組織受傷者，急救時盡量減少患肢活

9、動，嚴(yán)禁按摩，避免粗暴反復(fù)多次的整復(fù)，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關(guān)閉，加重組織缺血。3、 使用各種外固定時要注意觀察，及時調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊。4、一旦確診，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。遵囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善。并及時做好筋膜開窗術(shù)的準(zhǔn)備5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避

10、免熱敷 烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時應(yīng)按急性腎功能衰竭護(hù)理。,五、 護(hù)理要點(diǎn),7、對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。8、在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓

11、上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。 所以我們在操作時應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。,五、 護(hù)理要點(diǎn),9、在嚴(yán)重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。 所以我們必須及時切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認(rèn)識不足延誤時機(jī)而發(fā)

12、生本綜合征。,五、 護(hù)理要點(diǎn),總結(jié)：骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)：1、觀察疼痛特點(diǎn)2、觀察肢體感覺功能3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤4、觀察和監(jiān)測肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時間5、監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力,自動筋膜壓測量儀,六、藥物使用：,甘露醇的應(yīng)用問題應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌

13、注損傷。應(yīng)用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。,六、藥物使用：,應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問題:①早期使用，最多不超過10 h;②明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用;③密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;④與654-2合用有協(xié)同作用;⑤對筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。,六、藥物使用：,低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量