藥物治療課件

1、精神障礙的藥物治療,王永軍天津市安定醫(yī)院,常用精神障礙治療藥物的分類,抗精神病藥 antipsychotics抗抑郁藥 antidepressants抗躁狂藥 antimanics 又稱心境穩(wěn)定劑 mood-stabilizers抗焦慮藥 anxiolytics,精神障礙的藥物靶癥狀,藥物治療與心理治療的關系,重性精神?。核幬镏委煘橹?，心理治療為輔。尤其緩解期應加強心理治療，促

2、進自知力恢復、提高藥物治療依從性輕性精神?。杭瓷窠?jīng)癥性障礙等。心理治療為主,解決內心沖突；藥物治療為輔，用于減輕癥狀,一.抗精神病藥,Antipsychotic drugsneuroleptics,抗精神病藥：定義,抗精神病藥是指最適于在整個精神疾病范圍內應用的藥物，主要用于治療精神分裂癥及其他精神病性精神障礙。,抗精神病藥分類的新概念,第一代 (傳統(tǒng)或典型)抗精神病藥/神經(jīng)阻滯劑低效價/高劑量: 氯丙嗪中效價/中劑量:

3、 奮乃靜高效價/低劑量: 氟哌啶醇第二代(非傳統(tǒng)或非典型)抗精神病藥5-羥色胺-多巴胺拮抗藥 (SDAs): 利培酮, 齊拉西酮多受體作用藥（MARTAs): 氯氮平, 奧氮平, 奎硫平選擇性 D2/D3 受體拮抗藥: 氨磺必利多巴胺受體部分激動劑: 阿立哌唑,抗精神病藥：藥理作用分類,典型抗精神病藥物：又稱傳統(tǒng)抗精神病藥物，或稱多巴胺受體阻滯劑。其主要藥理作用為中樞多巴胺D2受體阻斷，治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應和

4、催乳素水平升高，代表藥為氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病藥物：又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物。其主要藥理作用為 5-HT2A-D2 受體阻斷，治療劑量不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高，代表藥氯氮平、利培酮等,抗精神病藥：化學結構分類(1),吩噻嗪類 氯丙嗪等(詳見下一張)硫雜蒽類 三氟噻噸等丁酰苯類 氟哌啶醇等苯甲酰胺類

5、 舒必利等二苯二氮卓類 氯氮平其他　　　　　 利培酮等,抗精神病藥：化學結構分類(2),吩噻嗪類 二甲胺側鏈：氯丙嗪等 哌啶側鏈：硫利達嗪等 哌嗪側鏈：奮乃靜, 三氟拉嗪, 氟奮乃靜等,抗精神病藥：長效制劑,五氟利多氟奮乃靜癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯三氟噻噸癸酸酯哌普嗪棕櫚酸酯利培酮微球,抗精神病藥：作用機制,多種受體阻斷作用阻滯多巴胺受體（D2）阻滯 5-羥色胺受體（5-HT2A）

6、阻滯乙酰膽堿受體（M1）阻滯組胺受體受體（H1）阻滯去甲腎上腺素受體（?1）,傳統(tǒng)抗精神病藥：D2受體阻斷作用,傳統(tǒng)抗精神病藥又稱多巴胺受體阻滯劑主要阻滯 D2、M1、 H1 和 ?1 受體,多巴胺通路,傳統(tǒng)抗精神病藥與多巴胺通路,黑質紋狀體通路——錐體外系副作用（EPS）中腦邊緣通路———抗精神病作用中腦皮質通路———復雜的作用（陰性癥狀）結節(jié)漏斗通路———催乳素分泌,傳統(tǒng)抗精神病藥其它受體阻斷作用,阻滯乙酰膽堿受體(M1

7、)口干、便秘、視物模糊、思睡等副作用阻滯組胺受體(H1)體重增加、思睡等副作用阻滯去甲腎上腺素受體(?1)頭暈、體位性低血壓等副作用,新型藥物：5-HT2A-D2受體阻斷作用,阻滯前額葉皮質5-HT2A可以增加DA釋放，改善陰性癥狀阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯,氯氮平：多受體阻斷作用,抗精神病藥的受體阻斷作用,抗精神病藥：藥代動力學,吸

8、收：易被腸道吸收分布：血漿蛋白結合率高，過量不易透析清除 高脂溶性，易通過血腦屏障代謝：首過代謝 肝酶活性個體差異以及酶的抑制和誘導 半衰期較長，可一日一次給藥排泄：多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，少數(shù)經(jīng)糞及乳汁等排泄,抗精神病藥：治療作用,抗 精 神 病 作 用： 抗幻覺妄想作用(治療陽性癥狀)

9、激活作用(治療陰性癥狀) 改善認知功能？非特異性鎮(zhèn)靜作用：抗興奮躁動作用預防疾病復發(fā)作用：長期治療有效減少復發(fā)/惡化,抗精神病藥：適應證,精神分裂癥的治療與復發(fā)預防躁狂發(fā)作的控制具有精神病性癥狀的非器質性精神障礙的治療具有精神病性癥狀的器質性精神障礙的治療,抗精神病藥：禁忌證,禁用重癥肌無力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者,慎用肝、腎、心血

10、管疾病巴金森氏癥癲癇嚴重感染者,抗精神病藥：劑量,抗精神病藥：用藥方法,口 服：1 ~ 2周逐步達到有效劑量，急性期分次 服，急性期過后或慢性病人可每日一次 晚間服，或者中晚二次注射給藥：適用于興奮躁動、不合作或 拒服藥的病 人，病情控制后改為口服， 如肌注氯丙 嗪5

11、0 mg或氟哌啶醇5 ~ 10 mg每4小時 一次，必要時靜脈注射或點滴長效制劑：適用于慢性及不依從的病人,抗精神病藥：療程,治療期： 2 周內達有效劑量，直到癥狀控制，一般 需 6～8 周鞏固期：仍繼續(xù)應用有效劑量至少 3～6月或更長 維持期：維持治療劑量通常較有效劑量低，傳統(tǒng)抗精 神病藥可以減至治療量的1/2停 藥：

12、多數(shù)為終身治療，極少數(shù)逐漸減量直至停用,抗精神病藥：預防復發(fā)作用,維持時間和復發(fā)2年內用藥維持治療的復發(fā)率40%2年內不用藥維持治療的復發(fā)率80%維持劑量與復發(fā)(1年隨訪，氟庚酯)高劑量組(12.5-50mg/2w) 14%中劑量組(2.5-10mg/2w) 24%低劑量組(1.25-5mg/2w) 56%,抗精神病藥：副作用(1),抗多巴胺能作用(錐體外系反應) 急性肌張力障礙 acute dystonia

13、 靜坐不能 akathisia 巴金森氏癥 parkinsonism 遲發(fā)性運動障礙 tardive dyskinesia, TD,,附：抗巴金森氏癥藥,對精神病沒有治療作用，主要用于控制抗精神病藥引起的錐體外系反應用法：苯海索(安坦)口服2～4mg每日2～3次治療巴金森氏癥，東莨菪堿0.3mg肌注控制急性肌痙攣與抗精神病藥合用增加抗膽堿能副作用, 如便秘、青光眼、尿潴留,

14、增加發(fā)生遲發(fā)性運動障礙,抗精神病藥：副作用(2),抗膽堿能作用口干少汗尿潴留便秘視力模糊誘發(fā)青光眼,抗腎上腺素能作用體位性低血壓反射性心動過速射精抑制,抗精神病藥：副作用(3),其他副作用轉氨酶升高心律失常閉經(jīng)溢乳誘發(fā)癲癇,體重增加低體溫對光敏感過度鎮(zhèn)靜抑郁,抗精神病藥：毒性作用,惡性征候群(malignant syndrome) 意識波動 肌肉強直 高熱 植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定猝死,抗精神病藥

15、：急性中毒,臨床表現(xiàn)：意識障礙、低血壓、痙攣發(fā)作、低體溫 以及瞳孔縮小、心動過速，可致死亡處 理：洗胃、大量輸液、升壓(阿拉明, 禁用腎 上腺素)、催醒、保溫、抗痙攣、護肝 及預防感染,抗精神病藥：藥物相互作用,增加三環(huán)抗抑郁藥血藥濃度，誘發(fā)癲癇，加劇抗膽堿副作用加重抗膽堿藥的抗膽堿副作用逆轉腎上腺素升壓作

16、用減弱抗高血壓藥呱乙啶的降壓作用加強其他中樞抑制劑，酒精，利尿劑的作用制酸藥影響抗精神病藥吸收 吸煙降低某些抗精神病藥的血藥濃度,二.抗抑郁藥,antidepressants,抗抑郁藥：定義,抗抑郁藥是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，但不會提高健康人的情緒。,抗抑郁藥：分類,傳統(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）新型抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）其他遞質機制的抗抑郁藥（SNRI、N

17、DRI、SARI、NaSSA）,抗抑郁藥：作用機制,抑郁是單胺遞質（5HT、NE和DA）缺乏抗抑郁藥的作用機制主要是增強單胺功能抑制單胺降解抑制單胺再攝取阻斷自身受體，促進單胺釋放,TCAs： 藥理機制,TCA治療作用：5HT再攝取抑制(SRI),TCA治療作用：NE再攝取抑制(NRI),三環(huán)抗抑郁劑Tricyclic Antidepressants, TCAs,TCAs：禁忌證,禁用粒細胞缺乏癥嚴重肝損害青光眼前列

18、腺肥大妊娠頭三個月,慎用癲癇患者老年人心肌梗塞后,TCAs：副作用(1),抗膽堿能作用口干便秘視物模糊排尿困難青光眼加重意識模糊,?-腎上腺受體阻滯作用嗜睡（還有H1阻斷)體位性低血壓性功能障礙,TCAs：副作用(2),心血管副作用心動過速低血壓心臟傳導阻滯心律失常,其他癲癇發(fā)作過敏反應,TCAs：急性中毒與急救,臨床表現(xiàn)：昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常三聯(lián)征，還

19、可有高熱、低血壓、腸麻痹、呼吸抑制 和心臟驟停，死亡率高處 理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用, 每0.5 ～1 小時重復給藥1～2 mg。及時洗胃、 輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇 發(fā)作,TCAs：藥物的相互作用(1),藥代動力學相互作用卡馬西平、酒精、吸煙、

20、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥, 誘導代謝酶降低 TCAs 血濃度西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎寧、 ?受體阻滯劑, 抑制TCAs代謝增加血濃度,TCAs：藥物的相互作用(2),藥效動力學相互作用拮抗呱乙啶、可樂定抗高血壓作用加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制與擬交感藥合用導致高血壓、癲癇發(fā)作增強抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用促進MAOI的中樞神經(jīng)毒性作用,單胺氧化酶抑制劑Monoamine O

21、xidase Inhibitors, MAOIs,很少作為首選抗抑郁藥物，還具有抗焦慮作用作用機制：阻斷單胺氧化酶對生物胺的滅活，增加內源性單胺，如5-HT、NE對酶抑制很快發(fā)生，但停藥后約 2 周才能恢復活性近年開發(fā)出可逆性單胺氧化酶抑制劑不引起高血壓危象,常用的MAOIs,MAOIs：臨床應用,不作首選，主要用于三環(huán)類及其他治療無效者不宜睡前給藥用藥方法：悶可樂10mg每日2次，逐漸過渡到30mg早晨一次服用；嗎氯貝胺25

22、mg每日3次，至200mg每日3次,MAOIs：副作用,植物神經(jīng)口干頭暈便秘排尿困難體位性低血壓,中樞神經(jīng)頭痛震顫失眠感覺異常其他肝臟毒性,MAOIs：禁忌證和相互作用,禁食富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒、雞肝，否則易引起高血壓危象禁與擬交感藥物如腎上腺素、苯丙胺，及左旋多巴合用，因協(xié)同作用可出現(xiàn)中樞 興奮綜合征禁與 TCAs 合用，可以引起中樞興奮綜合征、低血壓、抗膽堿副作用，如非用不可應在停藥2周后,MAOI

23、s：高血壓危象及其治療,臨床表現(xiàn)：高血壓、劇烈頭痛、心悸、出汗、嘔 吐、面部潮紅、煩躁不安處 理：?-腎上腺受體阻斷劑酚妥拉明 (phentolamine) 5 mg 靜滴或氯丙嗪 25 ~ 50mg 肌注, 也可心痛定10 ~ 20mg舌下含服,選擇性5-HT再攝取抑制劑S

24、elective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用與TCAs相當半衰期長，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過量時較安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安,SSRIs的劑量,SSRI藥理作用模式圖,抑郁的單胺受體上調假說,抑郁是單胺遞質缺乏引起突觸前后遞質受體代償性上調 (受體數(shù)目增多、敏感性增強) 的結果抗抑郁藥通過下調受體起作用，也解釋了臨床效應的延遲,

25、抗抑郁藥的受體下調作用(SSRI的作用機制),5-HT缺乏，突觸前后受體上調形成抑郁5-HT再攝取抑制，首先只增加胞體部位5-HT增加的5-HT引起胞體5-HT1A自身受體下調自身受體下調神經(jīng)沖動抑制解除，軸突末梢5-HT釋放增加突觸后受體下調，抑郁改善（臨床療效滯后）,抗抑郁藥的受體下調作用(SSRI的作用機制),5-HT的投射,SSRI治療的神經(jīng)解剖基礎,SSRI主要作用于中縫核 (所有5-HT投射的指揮中心)通過對胞

26、體5-HT1A自身受體的下調作用，增強所有投射部位5-HT功能前額葉皮質投射與抗抑郁作用有關基底節(jié)投射與抗強迫作用有關海馬投射與抗驚恐作用有關下丘腦投射與抗貪食作用有關,5-HT綜合征,病 因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功 能過度亢進，促發(fā)5-HT綜合征臨床表現(xiàn)：肌陣攣、反射亢進、震顫、譫妄、發(fā)熱、 寒

27、顫、流淚和腹瀉，可致死亡處 理：對癥和支持治療為主，可選用心得安等,SSRI引起的藥物相互作用,1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陳彥方CCMD-3相關精神障礙的治療與護理 3.顧牛范精神醫(yī)學新進展,0=少或無抑制; + = 輕度抑制; ++ = 中度抑制; +++ = 強抑制; -=不詳,其他遞質機制的抗抑郁藥,文拉法辛：5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）安非他酮： NE和DA再攝取抑

28、制劑（NDRIs）曲唑酮： 5-HT阻滯和再攝取抑制劑（SARIs）米氮平：NE和特異性5-HT阻滯劑（NaSSA）噻奈普?。?促5-HT再攝取劑,其他遞質機制藥的劑量,抗抑郁藥：藥物選擇,副作用：主要考慮鎮(zhèn)靜和抗膽堿副作用毒性作用：懷疑有蓄意過量者藥物相互作用：其他疾病藥物治療時費用：新藥昂貴,抗抑郁藥：對病人的解釋,抗抑郁療效 2 ~ 4 周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過隨治療時間延長減輕消失解釋常見的副作用，如嗜睡或

29、不安服藥期間不要飲酒老年病人應注意體位性低血壓治療頭幾周要求病人每周復診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評估抑郁程度，鼓勵繼續(xù)服藥,抗抑郁藥：用藥方法,TCAs應逐漸加量，一般25mg每日3次開 始，3 ~ 7天后增至每日150 ~ 300mg，晚服為主；SSRIs一般每日1片晨服，必要時加至每日2片通常2 ~ 4周見效，此量繼續(xù)鞏固6個月維持量通常低于有效劑量，一般維持6個月或更長；減停藥應緩慢逐步進行,三.抗躁狂藥,Antiman

30、ic drugsMood stabilizers,抗躁狂藥：定義,抗躁狂藥是指對躁狂癥有效并能預防復發(fā)的藥物。,抗躁狂藥：常用藥物,鋰鹽，如碳酸鋰(lithium carbonate)抗癲癇藥卡馬西平、丙戊酸等某些抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇等,鋰鹽：體內過程,易吸收，腦脊液達峰需24小時，一周達穩(wěn)態(tài)不與血漿蛋白結合，可進入胎盤95%經(jīng)腎排泄，半衰期24 小時左右在腎臟與鈉競爭再吸收,鋰鹽：作用機制,阻滯腦NE和DA釋放，增

31、加5-HT釋放與鎂、鈣、鉀、鈉離子相互作用，改變其細胞內外分布抑制腺苷酸環(huán)化酶活性抑制磷酸酰肌醇系統(tǒng),鋰鹽：用法,制 劑：碳酸鋰每片250 mg用 法：治療量每日750～2000 mg 維持量每日500～750 mg 分次飯后服，緩慢加量 多

32、飲淡鹽水,鋰鹽：血鋰濃度監(jiān)測,早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次血鋰濃度 治療濃度 0.6～1.2 mmol/L 維持濃度 0.4～0.8 mmol/L 中毒濃度 ＞1.4 mmol/L,鋰鹽：副作用,早 期 表 現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、 腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、 手輕顫、 煩渴、 多尿鋰中毒先兆：持續(xù)

33、煩渴, 反復嘔吐、腹瀉，手粗 動，輕度意識障 礙及其他嚴重副 反應其 他 表 現(xiàn)：還可出現(xiàn)浮腫、體重增加、甲狀腺 腫大、血壓下降、心電圖異常,鋰鹽：鋰中毒,輕度中毒表現(xiàn)：嗜睡、極度乏力、精神遲鈍、粗大 震顫、肌肉痙攣、共濟失調、意識

34、 模糊、嚴重惡心、嘔吐及各種心律 紊亂重度中毒表現(xiàn)：意識障礙加深出現(xiàn)昏迷，以及肌張 力增高、腱反射亢進、陣發(fā)性痙攣 或持續(xù)癲癇發(fā)作， 危及生命,鋰鹽：鋰中毒的處理,立即停藥大量靜點生理鹽水，血液透析安定肌注控制癲癇，預防感染

35、等無特殊解毒藥，關鍵在預防,鋰鹽：藥物相互作用,加強酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神病藥等中樞抑制劑的抑制作用因細胞內失鉀增強狄戈辛毒性利尿劑增加排鈉而誘發(fā)鋰中毒保泰松、消炎痛減少排尿而升高血鋰,鋰鹽：禁忌證,禁用急慢性腎炎腎功能不全嚴重心血管疾病重癥肌無力妊娠頭三月缺鈉或低鹽飲食,慎用帕金森氏病癲癇糖尿病甲狀腺功能低下牛皮癬老年性白內障,四.抗焦慮藥,Anxiolytics,抗焦慮藥：定義,主要用于消除緊張、焦

36、慮和恐懼不安的藥物，適用于治療各種焦慮狀態(tài)。,抗焦慮藥：分類,苯二氮卓類 benzodiazepines, BZ丁螺環(huán)酮 buspirone?-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)組胺能阻滯劑，如異丙嗪小劑量吩噻嗪類和部分新型抗精神病藥抗抑郁藥,BZ：藥理作用,抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠作用中樞骨骼肌松弛作用抗驚厥作用,BZ：作用機制,BZ受體-GABA受體-氯離子通道復合物抑制上行激活系統(tǒng)抑制下行激活系統(tǒng)阻止

37、電沖動擴布,BZ與受體的作用,BZ：適應證,各型神經(jīng)癥各種失眠各類伴焦慮、緊張、恐懼、失眠的精神病的輔助治療激越性抑郁、輕性抑郁的輔助治療各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀,BZ：禁忌證,禁用嚴重心血管疾病腎病藥物過敏藥癮妊娠前 3 月青光眼重癥肌無力酒精及中樞抑制劑合用,慎用老年人兒童分娩前及分娩中,BZ：藥物選擇,焦慮嚴重、持續(xù)，或伴失眠：地西泮、羅拉西泮失眠為主：艾司唑侖

38、、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮焦慮伴植物神經(jīng)癥狀者：奧沙西泮焦慮伴抑郁者：阿普唑侖,BZ：常用藥物,BZ：副作用和毒性作用,毒性較小，安全可靠主要副作用為過度鎮(zhèn)靜，服藥期間不宜 開車或高空作業(yè)長期應用可產(chǎn)生依賴少數(shù)病人可影響記憶，不嚴重、可逆過量中毒少見死亡，一般1 ~ 2天可恢復可致畸胎,BZ：戒斷反應,長期應用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可致戒斷癥狀: 失眠、激越、抑郁 原有癥狀反跳 對刺激過敏 震顫、肌肉抽動 癲癇