高血壓病的藥物治療ppt課件

1、高血壓病的藥物治療,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 陶謙民,多數(shù)需2種藥物聯(lián)合使用（通常為噻嗪類利尿劑+ACEI,或ARB,或β受體阻滯劑,或CCB）,是,或 >100,>160,2期高血壓,根據(jù)強適應(yīng)證選用藥物?及其它降壓藥（利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB）,多數(shù)考慮用噻嗪類利尿劑；可以考慮ACEI，ARB，BB，CCB或聯(lián)合使用,是,或 90-99,140-159,1期高血壓,根據(jù)強適應(yīng)證選用

2、藥物?,無使用降壓藥指征,是,或 80-89,120-139,高血壓前狀態(tài),,鼓勵,和 <80,<120,正常,有強適應(yīng)證,沒有強適應(yīng)證,初始藥物治療,生活方式改變,舒張壓* mmHg,收縮壓* mmHg,血壓分類,,,,,,,,,*治療按照最高血壓的分類決定?有體位性低血壓危險的患者初始治療時慎用聯(lián)合用藥?慢性腎臟疾病或糖尿病的患者目標(biāo)血壓應(yīng)＜130/80mmHg,成人血壓的分類和治療,,,國內(nèi)近期有關(guān)高血壓的幾個統(tǒng)

3、計結(jié)果,國務(wù)院新聞辦公室在04年高血壓日（ 10月8日）前公布的全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查結(jié)果顯示，我國慢性非傳染性疾病患病率迅速上升。以高血壓為例，我國１８歲及其以上居民高血壓患病率為１８.８％，估計全國患病人數(shù)為１.６億多，與１９９１年相比，患病人數(shù)增加約７０００多萬。更令人擔(dān)憂的是，公眾高血壓知曉率只有３０．２％，治療率和控制率僅為２４．７％和６．１％。,浙江高血壓抽樣調(diào)查：三人行，必有患者,時隔13年，我省進行第三次高血壓抽樣調(diào)查。

4、高血壓正在逼近中青年人群,發(fā)病年齡比13年前提早了10歲。調(diào)查顯示,我省高血壓患病率男性高于女性，與1990年全省調(diào)查結(jié)果相反。雖然城市的患病率高于農(nóng)村,但農(nóng)村患病率增長非常迅速,與1990年相比,城市患病率增長了185%,農(nóng)村患病率增長了320%。43.4%的患者不知道自己有病。專家預(yù)言我國將于10年后爆發(fā)心腦血管的（高血壓的并發(fā)癥）大流行。,高血壓患者大幅增加的背景,第一是健康教育滯后；第二是攝取食鹽過量，世界衛(wèi)生組織規(guī)

5、定每人每天攝取食鹽６克，而我國目前平均每人每天攝取食鹽在２０克左右，咸菜、泡菜和洋快餐等都是高鹽食品；第三過多的油炸食品令人肥胖，這又是導(dǎo)致高血壓病的重要因素。 第四源于不健康生活方式，根據(jù)調(diào)查內(nèi)容，從諸多影響因素與相關(guān)系數(shù)的結(jié)果分析，高血壓的發(fā)生與年齡、心率、體質(zhì)指數(shù)、血脂、血尿酸、血糖、家族史、心腦血管疾病史、吸煙、飲酒、攝鹽量等相關(guān)，這與國內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相同。,高血壓病趨向于年輕化,近一成中小學(xué)生患高血壓 。中小學(xué)生

6、患高血壓的原因，除了遺傳因素外，就是高糖、高脂飲食及營養(yǎng)過剩等不良的生活習(xí)慣。父母患有高血壓病者，其子女發(fā)生高血壓的幾率比正常人高出兩倍，而患肥胖癥的兒童高血壓病發(fā)生幾率是正常體重者的二至六倍。中小學(xué)生血壓偏高，大多沒有立即就診的必要，但他們絕大多數(shù)在成年后會被高血壓病所困擾，患腦血管病、心臟病、腦中風(fēng)及腎功能衰竭等多種疾病的概率較高。35歲以上人群三成有高血壓 很大程度上是因為長時間的工作壓力和精神焦慮造成的。精神壓力對血壓升高

7、起著十分重要的作用。情緒激動，不論是憤怒、焦慮、恐懼，還是大喜大悲，都可使血壓一時升高。而如果長期處于這種高精神壓力的狀態(tài)下，人體腎上腺素分泌將增多，引起血管收縮，最終導(dǎo)致高血壓。,,,從危險因素到心血管事件鏈,Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991; 121:1244 - 1264.,50歲以上成人，與舒張壓（DBP）相比，收縮壓（SBP）是更重要的心血管疾?。–VD）危險因素血壓從115/75

8、mm Hg起，每增加20/10 mm Hg ，CVD的危險性增加一倍55歲血壓正常的成人，未來發(fā)生高血壓的危險為90%收縮壓120--139 mm Hg或舒張壓 80--89 mm Hg，為高血壓前期(prehypertensive)，應(yīng)改善生活方式以預(yù)防CVD,,新的特色和關(guān)鍵信息,JNC 7,治療的目標(biāo),減少心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率血壓控制目標(biāo)是＜140/90 mm Hg，有糖尿病或 腎病的高血壓患者

9、，降壓目標(biāo)是＜130/80 mm Hg年齡>50歲的患者，應(yīng)注意SBP達(dá)標(biāo),JNC 7,高血壓治療流程,降壓治療顯著減少患病率和死亡率,Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents JAMA 1970;213(7):1143-1152.,VA Cooperative Study Group - 5年期間所有疾病事件的累加幾率

10、,對照組-安慰劑,活性治療組-以利尿劑為基礎(chǔ)合并肼苯達(dá)嗪,影響高血壓患者預(yù)后的因素,ESC/ESH,治療單純收縮期高血壓的收益,,SHEP.JAAA 1991;265:3255Syst-Eur.Lancet 1997;350:757Syst-China.J Hyperten. 1998;16;1823,,,,高血壓藥物治療的原則,①藥物選擇，推薦個體化的原則；②起始量，從較小劑量開始，避免或減少不良反應(yīng)；③反應(yīng)好，但未達(dá)標(biāo)，

11、可加量（耐受的前提下）④一種藥物反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合用藥；聯(lián)合用藥益處，增加血壓達(dá)標(biāo)率，減少副反應(yīng)；⑤耐受性差或出現(xiàn)不良反應(yīng)需更換藥物；⑥選用長效藥物，平穩(wěn)降壓，增加順從性，減少血壓波動和對靶器官的損害；⑦服藥療程，因人而異；強調(diào)高血壓病需終身監(jiān)測血壓，而并不一定是終身服藥；⑧停藥方式：逐步減量，密切觀察，定期監(jiān)測。,藥物的選擇應(yīng)考慮到下列因素,①病人合并存在的心血管其他危險因素，如高血脂、家族性早發(fā)的心腦血管意外，等等；②有

12、無靶器官損害，如臨床心血管病，腎臟病及糖尿病等；③有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用；④對病人存在的其它情況，所用藥物有無相互作用；⑤降低心血管危險的證據(jù)有多少；⑥患者長期治療的經(jīng)濟承受能力。,藥物使用需考慮藥代學(xué)的特點,同一類藥物的作用特點相似，又可分為長效制劑和短效降壓藥物。短效制劑顧名思義其降壓作用時間短，一天需服用數(shù)次才能保持穩(wěn)定的血藥濃度；長效制劑作用時間長，一天服一次就能在24小時內(nèi)保持穩(wěn)定的血藥濃度。長效制劑包括緩釋和

13、控釋兩種劑型，是將普通劑型進行改革，改變藥物在胃腸腔內(nèi)的釋放速度，維持血藥穩(wěn)態(tài)濃度，延長臨床藥物療效，減少給藥次數(shù)，并能減少因口服普通、短效藥物后體內(nèi)血藥濃度過高而引起的不良反應(yīng)。緩釋型是按一級速率釋放藥物，釋藥量先多（峰值可能超過理想血藥濃度范圍），隨后為非恒速釋放?？蒯寗┬褪前戳慵壦俾梳尫潘幬铮诜笏幬镝尫牌骄忂_(dá)到治療所需的血藥濃度。這類劑型的質(zhì)量是十分重要的，如果質(zhì)量不好，就會將含量高的藥物象普通片一樣迅速釋放，將會對患者造成嚴(yán)

14、重的副作用。長效制劑還包括一些特殊的具有長效藥物代謝學(xué)的藥物。,ESC/ESH,類別適應(yīng)證絕對禁忌證 相對禁忌證利尿劑 (噻嗪類)充血性心衰;痛風(fēng)妊娠老年高血壓;單純收縮期高血壓;非洲源性高血壓利尿劑 (袢利尿劑)腎功能不全;充血性心衰利尿劑(醛固酮拮抗劑) 充血性心衰;腎衰;心肌梗塞后高血鉀β受體-阻滯劑心絞痛;哮喘;外周血管疾病心肌梗塞后慢性阻塞性肺病糖耐量異常;運充

15、血性心衰動員和體力(高灌注); 妊娠;A-V 傳導(dǎo)阻滯勞動者快速性心律失常(2或3度)鈣通道拮抗劑老年患者;快速性心律失常;(二氫吡啶類)單純收縮期高血壓;充血性心力衰竭心絞痛;外周血管疾病;動脈粥樣硬化;妊娠,禁忌證,,,主要降壓藥物的適應(yīng)證和禁忌證,,,2003 ESH-ESC,高血壓藥物選擇,強適應(yīng)證藥物DM（1型）伴蛋白尿ACEI慢性心衰ACEI，利尿劑收縮性

16、高血壓（老年人）利尿劑，CCB（長效DHP）心肌梗死β-Blocker（non-ISA） ACEI （伴收縮功能不全）,,,,,,,,,,,1997 JNC 6,,,,,,,,高血壓藥物選擇,適應(yīng)證 藥物心絞痛 β-Blockers，CCBDM （1、2 型）伴

17、蛋白尿 ACEI， CCBDM（2型） 小劑量利尿劑房速、房顫 β-Blockers， CCB （non-DHP）心衰 ACEI，ARB原發(fā)性震顫

18、 β-Blockers甲亢 β-Blockers偏頭痛 β-Blockers， CCB（non-DHP）腎功不全（注意腎血管性高血壓，肌酐>3mg/dL) ACEI圍術(shù)期高血壓 β-Blockers骨質(zhì)疏松

19、 利尿劑,,,,1997 JNC 6,分類強適應(yīng)證適應(yīng)證禁忌利尿劑心衰 DM痛風(fēng)老年性功能下降 收縮性β-Block CAD慢性心衰COPD心絞痛DM哮喘快速心律失常AVBACEI 心衰妊娠L(fēng)V功能下降高血鉀CAD雙腎動脈狹窄CCB心絞痛心衰（短效CCB）老年人收縮性高血壓

20、CCB,高血壓藥物選擇,,,,,,,,,,,,,,,,,1999 WHO/ISH,,,,,,,利尿劑：目前的地位,利尿劑，特別是噻嗪類利尿劑，是降壓治療中不可或缺的藥物。長期的臨床觀察和大規(guī)模研究證實了其長期小劑量應(yīng)用不會對代謝和心腦血管疾病有大的不良影響，當(dāng)然對血鉀、尿酸、脂代謝等指標(biāo)需進行定期檢測。小劑量利尿劑，至少已在三個以上的大型多中心研究中證實，對高血壓病導(dǎo)致的心衰和腦卒中有一定保護作用，長期應(yīng)用同樣可使得高血壓引起

21、的左心室肥厚消退或減輕。利尿劑的地位，在新的世紀(jì)中重新被確認(rèn)，當(dāng)然也和其價廉物美緊密相關(guān)。連美、歐、日等經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家也對成倍增長的巨額醫(yī)療費用感到壓力頗重。很多降壓藥物的長期應(yīng)用，特別是血管擴張藥物，可導(dǎo)致水鈉潴留，使得其降壓作用減弱，出現(xiàn)臨床所謂降壓藥物耐受或高血壓抵抗等臨床表現(xiàn)，增加利尿藥物，可協(xié)同降壓作用。國人攝入鹽分過多，利尿劑可減輕水鈉潴留，可作為國內(nèi)降壓藥物聯(lián)合治療中一個重要組分。,噻嗪類利尿劑的使用及注意點,①噻嗪類

22、利尿劑單獨用于輕、中度高血壓可獲得良好降壓療效?？山档屠夏旮哐獕旱淖渲胁l(fā)癥。尤適用于鹽敏感性高血壓、合并心力衰竭需要適當(dāng)利尿者；②補鉀或指導(dǎo)病人食含鉀的食物可避免或糾正低血鉀的發(fā)生；③小劑量氫氯噻嗪（每天6.25～12.5mg）不一定對糖代謝、脂代謝及尿酸代謝有不利影響。即使有輕微升高作用，停藥后在短期內(nèi)即可恢復(fù)正常。有研究證實:長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑可有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等代謝上的副作用。因此，在

23、用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測上述生化指標(biāo)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病人有上述代謝異常時，應(yīng)及早停藥。④吲達(dá)帕胺作用時間較長，對糖、脂肪代謝、血鉀的影響可能要小于氫氯噻嗪；⑤對于中、重度高血壓，可以與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，增強降壓療效。例如與ACEI聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯增加后者的降壓作用。若伴有快速性心律失?；蛘哂行膭舆^速者，可考慮加用?受體阻滯劑如美托洛爾等。近年許多長期臨床實驗觀察證實：利尿劑能降低腦卒中和高血壓心臟并發(fā)癥的發(fā)生率；利尿降壓藥只要掌握適當(dāng)

24、，仍然是治療高血壓較好的第一線藥物。,其它利尿劑,保鉀利尿劑如氨苯蝶啶的降壓作用弱，一般不作為單獨應(yīng)用，常與氫氯噻嗪合用以減少低血鉀的發(fā)生，常用劑量25mg～50mg/次，一日2次。安體舒通常用劑量20mg～40mg，一日2次。袢利尿劑的利尿作用最強、最快，也最易引起低血鉀，常用于較急的情況或腎功能不良而對其它利尿劑不敏感的患者，很少用于高血壓病的慢性治療。使用利尿劑時應(yīng)注意副作用的發(fā)生，以便及時減量或停藥。,鈣拮抗劑降壓作用的特點,①

25、對高血壓患者的降壓幅度大，正常血壓患者對鈣拮抗劑的反應(yīng)不明顯；②藥物起效迅速、降壓平穩(wěn)、副作用小，服藥順從性良好；③降壓同時不降低腦、冠脈和腎的血流，突然停藥不會引起血壓反跳；④對高血壓合并冠心病、心力衰竭、周圍血管病的也有效；⑤短期和長期治療均有效，且長期治療可使左心室肥厚消退，并防止動脈粥樣硬化發(fā)生；⑥新一代的長效鈣括抗劑作用周期長，服藥次數(shù)少，使用方便；⑦因不增加心率，故不增加心肌耗氧，不產(chǎn)生體位性低血壓；⑧對代謝無影響:對血脂、

26、血糖和電解質(zhì)無不良影響。,常用的鈣拮抗劑,①硝苯地平 是二氫吡啶類鈣拮抗劑的代表藥，降壓作用明顯，但副作用也明顯。由于其為短效制劑，盡管每日服用3次，每次10mg，仍使血壓有較大的波動，不主張用于高血壓病的長期治療；②硝苯地平控釋片（商品名拜新同） 每片含心痛定30mg，可在24小時內(nèi)恒速釋放，適于每日服藥一次（即30mg晨間頓服），但不能咬碎；③氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）為新一代二氫吡啶類藥，是一種緩釋劑，它對血管組織更具有選擇性

27、，幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，其半衰期為35～50小時，有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點，其血管擴張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。用量為5mg每日1次，視臨床反應(yīng)，最大劑量可增至每日1次10mg；④非洛地平（商品名波依定）是一種對血管有高度選擇性、長效而少負(fù)性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次5～10mg；⑤拉西地平（商品名樂息平） 有較強血管選擇性，其作用于受體部位的濃度遠(yuǎn)

28、高于血漿濃度，其半衰期為15小時，對輕、中、重度高血壓的降壓效果均佳。作用時間長，常用量為每日1次4～6 mg；⑥尼卡地平（商品名佩爾地平） 有較強血管選擇性，對以頭昏為主要表現(xiàn)的椎—基底動脈系統(tǒng)缺血尤為有效。常用劑量為每日2次，每次40mg；⑦地爾硫卓緩釋片（商品名合貝爽） 常用于伴冠心病心絞痛、或慢性心房顫動心室率快的高血壓患者，每日1～2次，每次90mg；⑧維拉帕米緩釋片 適宜心率偏快、肥胖超重伴糖代謝障礙的青壯年男性高血壓患

29、者，每日240mg。,鈣拮抗劑適用于：,冠心病高危因素 (JNC VII, ALLHAT) Value糖尿病 (JNC VI, JNC VII，HOT，ALLHAT)收縮期高血壓 (2003ESH-ESC, JNC VI,WHO/ISH1999)老年高血壓 (2003 ESH-ESC, JNC VI，WHO/ISH 1999)卒中高危的亞洲人 (BPLT等薈萃分析, Syst-China)心絞痛 (2003 ESH-ESC,

30、 JNC VI,WHO/ISH 1999)周圍血管疾病 (2003 ESH-ESC, WHO/ISH 1999)頸動脈硬化 (2003 ESH-ESC)腎功能異常者 (2003 ESH-ESC ，ALLHAT)妊娠 (2003 ESH-ESC)有多種代謝異常的人群 (HOT，ALLHAT)安全應(yīng)用于心衰患者 (PRAISE II，V-HeFT III，JNC VI，WHO/ISH 1999),高選擇性?1受體阻滯劑——

31、 高血壓治療的首選用藥,?受體阻滯劑的種類,脂溶性與水溶性二類，前者在肝內(nèi)代謝、血漿半衰期短如美托洛爾，后者主要以原型從腎臟排出、血漿半衰期長如氨酰心安。 無選擇性，以普萘洛爾（商品名心得安）為代表。由于普萘洛爾的副作用較大，相繼出現(xiàn)第二代?受體阻滯劑，它們有阿替洛爾（商品名氨酰心安）、美托洛爾（商品名美多心安或倍他樂克）、比索洛爾（商品名康可）等。除其對支氣管與周圍血管收縮作用不明顯外，其他不良影響依然存在。近10余年來

32、，發(fā)現(xiàn)?受體阻滯劑與血管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用，可使二者的不利影響互相抵消，提高了降壓有效率，減少副作用。故將上述兩種藥理作用結(jié)合在一個分子，研制出具有多受體作用或附加作用的?受體阻滯劑，所謂第三代?受體阻滯劑，它們有拉貝洛爾、地來洛爾、塞利洛爾、卡維地洛、氨磺洛爾、阿爾馬爾等。目前?受體阻滯劑應(yīng)用于高血壓治療的多達(dá)數(shù)十種，均有降低血壓的作用，各有其臨床應(yīng)用的特點。,?受體阻滯劑的藥物簡介,①美托洛爾 為選擇性?受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性與

33、膜穩(wěn)定作用，半衰期3～4小時，常用劑量為12.5～25mg/次，每日2次；②阿替洛爾 為選擇性?1受體阻滯劑，血漿半衰期8～9小時，常用劑量25～50mg/次，每日2次，適于輕至中度高血壓患者；③比索洛爾 為高度選擇性?受體阻滯劑，血漿半衰期10～12小時，可維持24小時降壓作用。常用劑量5～10mg/次，每日1次，可平穩(wěn)降低血壓；④拉貝洛爾 為最早發(fā)現(xiàn)兼有α1受體阻滯及?受體阻滯劑作用的藥物，可使周圍血管阻力下降，無內(nèi)在擬交感活

34、性和膜穩(wěn)定作用，對?受體阻滯劑較對α1受體強3～4倍，血漿半衰期3.3～4.0小時，一般口服劑量100～300mg/次，每日3次；靜脈滴注劑量l～2mg/kg，可迅速降低血壓，適于高血壓急癥的治療，如急性主動脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠高血壓綜合征；⑤地來洛爾 為拉貝洛爾的異構(gòu)體，其激活周圍?受體作用較拉貝洛爾強，而阻斷α1受體作用則較弱，具有較強的擴張周圍血管作用，一般口服劑量100～400mg/次，每日1次，可維持24小時降壓療效，也

35、可靜脈給藥。本藥對伴有心肌肥厚或心肌缺血者更為合適；⑥塞利洛爾 具有高度血管擴張作用的選擇性?受體阻滯劑，可部分激動?2受體，輕度阻滯α2受體和直接擴張周圍血管。其降壓作用與美托洛爾相似，由于具有血管擴張作用，故心輸出量與心率均無明顯改變。常用劑量200～400mg/次，每日1次，對伴有冠心病者更為合適；⑦卡維地洛 具有?1、α1受體阻滯及鈣拮抗作用，口服吸收快，血漿半衰期2～8小時，通過?受體阻滯及血管擴張作用，可產(chǎn)生協(xié)同降壓作用

36、，常用劑量12.5～25mg/天，每日1次或分2次口服，可維持24小時降壓療效。對伴有心力衰竭，腎功能不全，糖尿病者降壓較為安全。,?受體阻滯劑可能出現(xiàn)的副作用,?1受體阻滯可產(chǎn)生心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭，變異性心絞痛加重；?2受體阻滯可使支氣管哮喘加重，糖尿病低血糖遲延，末梢循環(huán)障礙及脂質(zhì)代謝紊亂。非特異性副作用，包括疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、淚腺障礙、陽痿等。具體分為以下幾類 ①碳水化合物代謝:伴糖

37、尿病患者，由于?受體阻滯能阻斷肌糖原分解、增加糖耐量，故易掩蓋低血糖癥狀致發(fā)生嚴(yán)重低血糖，引起的低血糖也不易恢復(fù)，有時還可誘發(fā)血壓明顯升高，但選擇性?1受體阻滯導(dǎo)致低血糖較少見；②脂質(zhì)代謝 非內(nèi)在擬交感活性類?受體阻滯（如氨酰心安、美托洛爾等），可使甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低，對膽固醇一般無影響；③血鉀升高 長期服用?受體阻滯劑，可使血鉀輕度升高，運動時明顯，可能由于Na+-K+-三磷酸腺苷酶泵內(nèi)?2腎上腺活化受阻，致使鉀不能從

38、細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所致；④體位性低血壓 服用第三代?受體阻滯后可產(chǎn)生體位性低血壓，這是由于α受體被阻滯所致；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng) 脂溶性?受體阻滯劑易通過血腦屏障，可產(chǎn)生失眠、多夢、幻覺及認(rèn)知功能減退（如倍他樂克），而水溶性則無此反應(yīng)；⑥妊娠 ?受體阻滯劑長期應(yīng)用可引起胎兒生長遲緩、心動過緩、低血糖、但仍可應(yīng)用氨酰心安，拉貝洛爾等治療妊娠高血壓綜合征；⑦撤停綜合征 突然停用?受體阻滯劑會出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的不同表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進、

39、心動過速、狂亂、心絞痛發(fā)作及心肌梗死等，這可能由干長期眼用?受體阻滯劑使?受體數(shù)目增多，突然停藥后增多的?受體與兒茶酚胺結(jié)合，使心肌耗氧增加及血小板集聚，但應(yīng)用具有內(nèi)在擬交感活性類?受體阻滯劑，則副反應(yīng)較少。,β受體阻滯劑,(1)β受體阻滯劑具有抗心律失常和抗心絞痛的作用，因 此可用于合并有冠心病的高血壓患者。(2)β受體阻滯劑能降低心肌收縮力，降低心輸出量，因 此可用于高動力型的高血壓患者。(3)β受體阻滯劑可用于利尿劑無效而需加

40、用血管擴張 劑的高血壓患者，以消除反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)的緊張。 (4)β受體阻滯劑具有部分的抗焦慮作用，因此對伴有明 顯焦慮現(xiàn)象的高血壓患者比較有用。,高血壓 ++ 心肌缺血、心絞痛 ++ 心肌梗死 一級預(yù)防 ? 二級預(yù)防 ++ 心律失常

41、 + 心力衰竭 -/++,?受體阻滯劑-臨床用于心血管疾病,,?-阻滯劑的強適應(yīng)證,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,,ACEI與ARB類降壓藥物的作用機制,,,,,,胃促胰蛋白酶CAGE組織蛋白酶,血管緊張素受體拮抗劑全面阻斷A-II與AT1受體結(jié)合,,血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑,降壓作用較強，對輕、中、重度高血

42、壓，老年性高血壓均適用，可逆轉(zhuǎn)高血壓LVH，改善心功能及胰島素抵抗，長期應(yīng)用對血糖、血脂無不良影響。加用利尿劑，?受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等降壓效果更佳。對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴(yán)重腎功能不全時可使其加重。,血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ACEI不僅降血壓安全有效，可作為廣大高血壓患者降壓選擇的一線藥物，而且有益于逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護腎臟（減少微量白蛋白尿或蛋白尿），抗動脈粥樣硬化，冠心病和腦卒中的一級和二級預(yù)防和心力

43、衰竭的防治。因此，對于高血壓同時合并有冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、腦卒中等情況時，更應(yīng)首選用ACEI。,各種ACEI藥物結(jié)構(gòu)和藥代動力學(xué)比較,AT1 , AT2 受體不同的介導(dǎo)作用,血管收縮醛固酮水鈉潴留刺激生長對抗凋亡促進纖維化 促進血栓形成促氧化作用,血管舒張抑制生長促進凋亡? 纖維化? 血栓形成? 氧化還原作用,,AT1 受體,,AT2 受體,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,血管緊張素Ⅱ與各種靶器官的細(xì)胞膜上的特

44、異性受體結(jié)合后產(chǎn)生效應(yīng)，包括升高血壓，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑通過阻止血管緊張素Ⅱ與其受體的結(jié)合，從而在受體水平阻斷了血管緊張素Ⅱ的心血管效應(yīng)，降低血壓。與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相比，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑優(yōu)點在于能阻斷所有與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有關(guān)的生理作用，不論其來源何處或經(jīng)由什么途徑合成，現(xiàn)已知心臟和血管中大約80％的血管緊張素Ⅱ是通過非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，故血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對血管緊張素Ⅱ的抑制作用不完全。其次，由于血管緊張素Ⅱ受

45、體拮抗劑不抑制緩激肽的降解，很少發(fā)生咳嗽不良反應(yīng)。,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,主要適用于： ①輕、中度高血壓病；②對ACEI副作用不能耐受者；③合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或動脈粥樣硬化、血脂異常的高血壓患者；④高血壓合并腎臟病變，24小時尿蛋白＞1g；⑤高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者；⑥高血壓合并支氣管肺疾患。,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,代表藥物有氯沙坦（商品名科素亞）、纈沙坦（商品名代文）、依貝沙坦（商品名安

46、波維）、替米沙坦（商品名美卡素）等。對大多數(shù)病人，氯沙坦通常起始劑量為50mg，每日1次，治療3～6周后達(dá)到最大抗高血壓效應(yīng)。在部分病人中，每日劑量增加到100mg，可產(chǎn)生進一步降壓作用；纈沙坦常用劑量為80～160mg，每日1次，降壓效果與氯沙坦相當(dāng)或略強于后者。依貝沙坦常規(guī)劑量為150mg，可增加到300mg。替米沙坦40～80mg。,ARB與ACEI的區(qū)別,,ARB,ACEI,作用機理,與,AT1,受體結(jié)合,,,具有高度的選擇性,

47、抑制,ACE,的作用,,AII,的生成存在非,ACE,的,途徑,選擇性,高度的選擇性,,,副作用小,選擇性低,,,同時抑制緩激肽的降解,降壓作用,明確,明確,副作用,發(fā)生率低,,,同安慰劑相似,咳嗽發(fā)生率,, 20~30%,在中國,血,K,+,,的影響,很少發(fā)生,K,+,,血癥,易引起高鉀血癥,對,GFR,的影響,較小,引起,GFR,下降,對尿酸的影響,其中科素亞有降尿酸,不明確,對,AT,2,的作用,刺激,AT,2,的作用,-,,,,

48、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物,優(yōu)點：①可以增強藥物的降壓效果； ②可以使藥物劑量減小避免因藥物劑量過大而產(chǎn)生許多不良反應(yīng)； ③可以互相取長補短。應(yīng)用原則： ①先盡可能使用最低劑量，特別是當(dāng)利尿劑是其中一種時；再根據(jù)血壓反應(yīng)逐漸增加劑量或增加降壓藥種類；②選用能增大降壓效應(yīng)的藥物；③選用能相互減少副作用的降壓藥物；④選用有協(xié)同作用的降壓藥物。,選擇抗高血壓藥物時應(yīng)考慮

49、的其它問題,潛在的不利影響β受體阻滯劑禁用于哮喘、反應(yīng)性氣道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯ACEI和ARB不適于準(zhǔn)備懷孕的婦女，禁用于孕婦噻嗪類利尿劑慎用于痛風(fēng)或有明顯低鈉血癥史的患者ACEI不適于有血管性水腫病史的患者醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導(dǎo)致高鉀血癥,JNC 7,常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。,原發(fā)性高血壓患者常在開始降壓治療之前就有腎臟受累. 糖尿病患者的腎臟

50、保護包含兩個主要方面的要求: 嚴(yán)格的血壓控制 ,(若尿蛋白>0.1g/d 血壓應(yīng)降至130/80 mmHg 甚至更低水平）; 盡可能的將尿蛋白降低至接近正常水平. 降低尿蛋白需血管緊張素受體阻滯劑或ACE抑制劑治療. 為達(dá)到目標(biāo)血壓常需加用利尿劑和鈣通道拮抗劑聯(lián)合治療. 為預(yù)防或延緩非糖尿病高血壓患者腎臟硬化，阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)比將血壓降至較低水平更重要, 然而證據(jù)僅限于非洲－美洲的高血壓研究，尚需在其他種族作適當(dāng)?shù)?/p>

51、研究。但是對所有伴腎功能不全的高血壓患者，積極降壓治療，似乎是可行的。 伴有腎臟損害的患者常需考慮綜合治療干預(yù)（降壓治療， 他汀類藥物治療, 抗凝治療,等.),關(guān)于腎功能不全患者的降壓治療,2003 ESH-ESC,降壓治療的主要效益來自于血壓降低本身也有證據(jù)表明，各類藥物在某些效應(yīng)，或特殊人群可能有差別各類藥物的副作用不相等，尤其在個別人主要的各類降壓制劑—利尿劑， β受體阻滯劑，CCB， ACEI, ARB，均適用于初始和

52、維持治療強調(diào)首選藥物的確定，可能已不切時宜。因為， 為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需2種或多種藥物聯(lián)用藥物的選用，受多種因素影響，包括：病人對以往 降壓藥的經(jīng)驗；藥物的費用；危險模式，如TOD、ACC、糖尿病、腎臟病的有無等；以及病人的選擇,2003 ESH-ESC,降壓藥的選擇,危險因素的控制: 高血壓,臨床益處：31項臨床試驗中3個薈萃分析的總結(jié)減少：- 致命和非致命中風(fēng) 39-42%- 致命和非致命心肌梗死

53、 8-14%- 血管性死亡 18-21%- 總死亡 11-12%,如何正確評價降壓藥物的療效,療效 = 降低血壓的療效和耐受性療效 = 靶器官 (心，腎，腦) 保護 (逆轉(zhuǎn) LVH, 恢復(fù)血管內(nèi)皮功能, 逆轉(zhuǎn)心肌纖維化，降低蛋白尿，…) 療效 = 降低心血管患病和死亡危險,阿斯匹林在高血壓治療中的應(yīng)用,研究表明，原發(fā)性高血壓患者血小板功能存在多種異常，如：①血小板粘附功能異常；②血小

54、板聚集功能異常；③血小板膜表面α顆粒膜蛋白（GMP-140）分子數(shù)增高；④血小板釋放和代謝反應(yīng)異常；⑤血小板信使蛋白激酶C（PKC）活性增強；⑥血小板NO合酶活性降低；⑦高血壓病患者存在遺傳性血小板功能異常。治療原發(fā)性高血壓時在積極降壓的同時，加用抑制血小板活性藥物如阿斯匹林對防治高血壓的血栓栓塞性并發(fā)癥和動脈粥樣硬化合并癥的發(fā)生和加重是有益的。,,2005--共識： ◆ 降低血壓是預(yù)防CVD的關(guān)鍵 ◆ 積極降壓、早期降壓的重要性