高血壓病的治療

1、,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院門診部主任 高血壓診治中心教授 周憲梁,高血壓病的診斷與現(xiàn)代治療,21世紀(jì)心臟病學(xué)的兩大挑戰(zhàn)：腦卒中和心肌梗塞,心腦血管病十大危險(xiǎn)因素（Framingham研究),★ 年齡★ 性別★ 高血壓★ 高血脂★ 吸煙,★ 不平衡膳食★ 糖尿病★ 肥胖★ 缺乏運(yùn)動(dòng)★ 精神壓力,Framingham研究：提出的心腦血管病的主要病理改變-

2、----動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素：主要有年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和精神壓力等10種，除前2種是不可變因素外，后8種都與生活方式有關(guān)，是可變因素。,World Health Report 2002,全球?qū)е滤劳龅奈ｋU(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Developed regions,,,Developing regions,,,,,,,,中國(guó)心腦血管疾病

3、的第二次浪潮！,中風(fēng)發(fā)病率居高不下腦出血減少：高血壓防治出現(xiàn)成效缺血性中風(fēng)增加：高血壓“三率”仍低，膽固醇重視和防治不夠心肌梗死發(fā)病率顯著上升膽固醇是最重要因素心腦血管疾病年輕化84－99年北京市成年人TC增加24％（40mg/dL)35-44歲男性心肌梗死死亡率增加156％,中國(guó)心腦血管疾病的第二次浪潮！,肥胖增加！6000萬！超重2億！糖尿病增加！甜蜜的殺手！ 3000萬！2020年，中國(guó)糖尿病患者翻倍！成為世界

4、第二大糖尿病國(guó)家！代謝綜合征高血壓人群增加！悄悄的殺手！ 1.6億膽固醇水平上升！高膽固醇血癥人群增加！無聲的殺手！1.6億血脂異常,什么是血壓？,血壓是血液在血管（主要指動(dòng)脈）內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁產(chǎn)生的壓力。心臟收縮時(shí)射出血液，血壓會(huì)上升，血壓上升的最高值稱為收縮壓（SBP）；心臟舒張，血壓下降血壓下降的最低值為舒張壓（DBP）。,原發(fā)性高血壓（高血壓?。?在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，又稱為高血壓病，

5、占總高血壓患者的95%以上。繼發(fā)性高血壓，又稱為癥狀性高血壓，占總高血壓患者的5%左右。,診所血壓測(cè)量規(guī)范,至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶,診所血壓測(cè)量規(guī)范,測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg）一般取2次血壓讀數(shù)

6、的平均值記錄,高血壓病的特點(diǎn),三高------第一殺手（無聲的殺手） 患病率高: 1959年 5.11%; 1979年 7.73% 1991年 11.88% 1億3千萬； 2003年 18.21% 1億8千萬 致殘率高： 腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰 竭、主

7、動(dòng)脈夾層死亡率高,高血壓病的并發(fā)癥,腦血管疾病 缺血性卒中 （腦梗塞） 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭,腎臟疾病腎功能損害腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫

8、,,中風(fēng)（腦卒中） 出血性卒中 1. 腦溢血 2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦 出 血 Cerebral Hemorrhage,,,,,b,,,,中風(fēng)（腦卒中） 缺血性卒中 1. 短暫腦缺血發(fā)作(TIA) 2. 腦血栓 3. 腦梗塞,心絞痛 心肌梗塞 心律失常 心力衰竭 猝死,冠心病,主

9、動(dòng)脈夾層Ⅰ型,高血壓病的特點(diǎn),三低 知曉率低：25% 治療率低：12.5% 控制率低：5%,腦卒中、心肌梗塞 的發(fā)生率和危害,根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)，目前中國(guó)有600萬腦中風(fēng)幸存者，每年新增250萬；有150萬心肌梗塞幸存者，每年新病例50萬。每年有276萬人因心腦血管病而被奪去生命，即每11秒就有一個(gè)中國(guó)人因心腦血管病而喪生。 腦血管病每年要耗掉醫(yī)療費(fèi)用近850億元人

10、民幣，幾乎占國(guó)民生產(chǎn)總值（ GDP ）的1%。,◆ 工作壓力大、生活壓力大、超負(fù)荷腦力勞動(dòng)； ◆ 長(zhǎng)期熬夜，破壞了正常的生物鐘規(guī)律； ◆ 大量抽煙、喝酒； ◆ 長(zhǎng)期吃一些垃圾食品、喝有添加劑飲料； ◆ 工作繁忙、忽視鍛煉等。,代謝綜合征（MS),人到中年，大多數(shù)人會(huì)逐漸變胖，這是因?yàn)椋?,西式快餐（如麥當(dāng)勞和肯特基），是高熱量，高飽和脂肪食品，致動(dòng)脈粥樣硬化作用很強(qiáng)，而被群眾視為“垃圾食品”，還有可口可樂。,如果有下面任何三種

11、指標(biāo)異常，即患代謝綜合征 1. 中心性肥胖（腹型肥胖） 腰圍 男>85cm 女>80cm。 2. 甘油三脂 (TG) >=150mg/dL。 3. 高密度脂蛋白(HDL) 男=130mmHg 舒張壓(DBP

12、)>=85mmHg。 5. 空腹血糖 >=110mg/dL(>=6.16mmol/L)。,什么是代謝綜合征,預(yù)防心腦血管病、關(guān)注健康 要從中年開始,危險(xiǎn)警報(bào) 據(jù)WHO調(diào)查報(bào)告：全世界真正健康的人僅有5%，經(jīng)醫(yī)生確診患病的人數(shù)占20%，其余75%的人群處于“亞健康狀態(tài)”。 醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：70%中年人正遭受著這個(gè)“隱

13、形殺手”的危害。,心腦血管病專家發(fā)現(xiàn)：★ 中年人猝死原因多是心腦血管病，且患者年齡 趨于年輕化。 醫(yī)學(xué)專家提醒: 預(yù)防心腦血管疾病應(yīng)從青年開始，30-40歲的人更應(yīng)該有自我保健意識(shí)，定期到醫(yī)院進(jìn)行身體檢查，戒煙限酒，當(dāng)感到疲勞最好休息。,中年人更需要關(guān)注健康,人的壽命應(yīng)該是多少？ 1.按性成熟推算：人14~15歲到性成熟，乘8~10，

14、應(yīng)為112~150歲。 2.按細(xì)胞分裂推算：人的細(xì)胞每2~4年分裂1次，分裂50次即停止。 人的自然壽命應(yīng)是： 2~4X50=100~200歲。,我國(guó)人平均壽命： 50年代 35歲 60年代 57歲 現(xiàn) 在 72歲 日本人現(xiàn)在平均壽命為82歲，比我國(guó)人長(zhǎng)10歲.,為什么人類活不到應(yīng)有的年齡

15、 因?yàn)槿藗兲焯焯幵诓唤】担膊。┗騺喗】禒顟B(tài)。 疾病和不健康成了人類殺手。,維多利亞宣言（1992年，美國(guó)心臟健康會(huì)議）健康四大基石：1.合理膳食2.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)3.戒煙限酒4.心理平衡,（一）合理膳食,1．限制食鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。2．減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。 3．戒煙、限酒 高血壓患者應(yīng)戒煙，酒精攝入量與血壓

16、水平及高血壓患病率呈線性相關(guān)，高血壓患者應(yīng)戒酒或嚴(yán)格限制（每日飲用的酒精量應(yīng)少于20克） 酒量代表膽量；酒風(fēng)代表作風(fēng)；,合理飲食 飲： 1.綠茶 2. 紅葡萄酒 3.豆?jié){ 4.酸奶 5.骨頭湯 6.蘑菇湯 而不是可口可樂，也不是純凈水。,綠茶內(nèi)含： 茶坨酚 抗癌 氟 固齒 茶甘寧

17、 提高血管韌性，防 血管破裂,,,,紅葡萄酒，紅皮葡萄：內(nèi)含 逆轉(zhuǎn)醇 抗衰老，降血脂 豆?jié){ 含有五種抗癌物質(zhì)，特別是飴黃酮，抗乳腺癌作用。,,酸奶：補(bǔ)充有益細(xì)菌，維持體內(nèi)細(xì) 菌平衡。骨頭湯：內(nèi)含凝膠，具有抗癌及延 年益壽作用。蘑菇湯：增強(qiáng)身體免疫

18、力。,食： 谷、豆、菜 谷：粗細(xì)糧搭配，粗6細(xì)4。 特別提出的是：玉米內(nèi)含大量卵磷脂、亞油酸、谷物醇、維生素E,為黃金作物。 故應(yīng)：吃玉米面，喝玉米粥，啃玉米棒。,豆：不僅含有抗癌物質(zhì)，且具有優(yōu)質(zhì)蛋白和不飽和脂肪酸。 衛(wèi)生部提出的“大豆行動(dòng)計(jì)劃”是“一把蔬菜，一把豆，一個(gè)雞蛋加點(diǎn)肉”。,菜：特別是胡蘿卜、南瓜、苦瓜、西紅柿（加熱） 、大蒜（切片待氧化成大蒜素） 、黑木耳（抗凝抗粘

19、） 、螺旋藻（堿水湖泊的天然螺旋藻）。,和尚吃素，壽命長(zhǎng) 調(diào)查818名和尚，30%在90歲以上，最小的為65歲。 這是合理飲食給他們帶來的好處。,（二）減輕體重,通常用體重指數(shù)BMI=體重(kg)/ 身高(m) 2來衡量人體的肥胖程度。正常為20?24， ≥26為超重，≥ 28則是肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)減輕體重。體重增高與高血壓密切相關(guān)，高血壓患者體重降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。

20、減重可通過降低每日熱量的攝入，增加體力活動(dòng)量，加大熱量的消耗等方法達(dá)到。 向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長(zhǎng)，壽命越短,（三）適量運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運(yùn)動(dòng)還可使人心情愉快，體力增強(qiáng)?？筛鶕?jù)年齡、身體狀況及愛好選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如散步、快步走、慢跑、爬樓梯游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過于劇烈的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（拳擊、百米賽、110米欄）。每周至少要鍛煉3?4次，每次持續(xù)30分鐘左右。

21、 要掌握“三、五、七”原則,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)） 步行是老年人最好的鍛煉方式最好是晚餐后步行散步，餐后45分鐘再運(yùn)動(dòng)。 不提倡晨練，特別是太陽出前 跑步和林子里鍛煉。,運(yùn)動(dòng)適量標(biāo)準(zhǔn)： 主觀指標(biāo)（自我感覺）：運(yùn)動(dòng)后睡眠正常，食欲良好，精神振作，情緒愉快，反之則過量。 客觀指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)后心率不應(yīng)超過170-年齡。 如：65歲老人，運(yùn)動(dòng)后脈搏不宜超過170-65=105次/

22、分。,（四）心理平衡,高血壓患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，要心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態(tài)，同時(shí)還要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，心情放松。 知足者常樂 要做到：勿生氣、忍耐、笑對(duì)人生 離退休后 采取“孫子療法”,心理平衡，特別是勿生氣 （莫生氣歌一首） “誰在人前不講人，誰人背后無人講” 避免生氣的方法： 1. 躲避

23、 2. 轉(zhuǎn)移 3. 釋放 找親朋好友談?wù)劊灰旁谛睦?4. 升華 你越說或罵，我越好好干 5. 控制,忍耐 “忍一時(shí)風(fēng)平浪靜， 退一步海闊天空” 小不忍則亂大謀，忍耐不是目的，是策略。,難能之理宜停 難處之人宜厚 難辦之事宜緩 難成之功宜智 要胸懷廣闊，忌心胸狹窄

24、 不要像周瑜，讓諸葛亮三氣而死。,笑 只有人才會(huì)笑，其他動(dòng)物不會(huì)笑，只會(huì)哭。 誰笑到最后，誰笑的最好。 笑一笑，十年少（是指心態(tài)） 笑是健康的標(biāo)志。,笑：微循環(huán)改善，大循環(huán)旺盛，代謝加速，內(nèi)分泌增加，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 笑口常開，健康常在 為什么不笑 為什么要整天板著臉 為什么要愁眉苦臉,中老年朋友健康長(zhǎng)壽四項(xiàng)原則,合理飲食

25、。飲食要規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)要搭配，少食多餐，低鹽低脂。簡(jiǎn)言之，可歸納為十要：飯菜要香一點(diǎn)，質(zhì)量要好一點(diǎn)，蔬菜要多一點(diǎn)，數(shù)量要少一點(diǎn)，食物要新一點(diǎn)，菜肴要淡一點(diǎn)，飯菜要煮爛一點(diǎn)，水果要多吃一點(diǎn)，飲食要熱一點(diǎn)，吃飯要慢一點(diǎn)。 適度鍛煉。中老年人要堅(jiān)持每天鍛煉，但運(yùn)動(dòng)量不宜劇烈，方式最好是步行，貴在堅(jiān)持，持之以恒。,1,2,4,戒煙限酒。煙草中含有尼古丁等有害物質(zhì)，可導(dǎo)致小血管痙攣。長(zhǎng)期大量吸煙可導(dǎo)致呼吸道感染以及肺癌。同時(shí)，主張限酒而

26、不是戒酒。 心情開朗。心態(tài)是中老年人健康的根本所 在，要知足長(zhǎng)樂、以助人為樂，還要會(huì)自得其 樂。遇事防沖動(dòng)，情緒要穩(wěn)定。遇事不騖不怒，遇人不卑不亢。積極樂觀看世界，快快樂樂度全生。,中老年朋友健康長(zhǎng)壽四項(xiàng)原則,3,,生活中的保健原則,堅(jiān)持走路基本吃素勞逸適度遇事不怒,這四句話送給中老年朋友參考,堅(jiān)持定期身體檢查,測(cè)血壓、稱體重、作心電圖、查化驗(yàn)、照X線等等就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，早期進(jìn)行治療，從而早恢復(fù)健康，使生

27、活質(zhì)量和生存質(zhì)量得以保障。,隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活條件的改善，“健康長(zhǎng)壽”已經(jīng)是人心所想，人心所望的一件大事。中老年朋友要“以健康為中心，活的瀟灑一點(diǎn)，糊涂一點(diǎn)，合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡”，即堅(jiān)持“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)，四項(xiàng)基本原則”，就一定能實(shí)現(xiàn)“人活百歲不是夢(mèng)”??！,做到以上幾點(diǎn)，我們就一定能越過73歲，闖過84歲。90，100歲一定會(huì)健在。,降壓治療的目的,大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明,收縮壓下降10-20mmHg或舒張壓下降5

28、-6mmHg,3-5年內(nèi)腦卒中,心血管病死亡率與冠心病事件分別減少38％、20％、16％。原發(fā)性高血壓降壓治療的最終目的是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。,一線降壓藥物,利尿劑 β- 阻滯劑 鈣拮抗劑(CCB) ACE抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) α- 阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑,降壓藥物的作用特點(diǎn),一、利尿劑:

29、 噻嗪類：雙氫克尿噻、 25mg 2次/日 吲達(dá)帕胺（壽比山）2.5mg 1次/日 袢利尿劑：速尿 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 特點(diǎn)：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 適應(yīng)癥： 輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。 副作用：

30、 升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥,二、 ß－受體阻滯劑；,通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血 量，減 低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。 代表藥物：阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg 2次/日 美托洛爾（倍他樂克） 25mg 2次/日 比索洛爾（康可） 5mg 1次/日

31、 卡維地洛（達(dá)利全） 25mg 2次/日 特點(diǎn)：降壓作用緩慢，1至2周起作用。 適應(yīng)癥： 主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。 禁忌癥： 心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。,三、Ca通道阻滯劑（CCB）：,此類藥主要通過降低外周血管阻力而發(fā)揮效應(yīng)。 常用藥物：心痛定（硝

32、苯地平） 10mg 3次/日 伲福達(dá)（硝苯地平緩釋片） 20mg 2次/日 拜心同（硝苯地平控釋片） 30mg 1次/日 尼群地平 10mg 2次/日 波依定 10mg 1次/日 絡(luò)活喜 5mg 1次/

33、日 特點(diǎn)：降壓迅速，作用穩(wěn)定。 適應(yīng)癥：可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。 副作用： 短效Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長(zhǎng)期使用。,四 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩 激肽降解減少，而發(fā)揮降壓作用。 主要藥物有 卡托普利（開搏通，

34、巰甲丙普酸)12.5mg 3次/日 依那普利（悅寧定） 10mg 2次/日 西拉普利（一平舒）2.5mg 1次/日 福辛普利（蒙諾） 10mg 1次/日 苯那普利（洛丁新） 10mg 1次/日 不良反應(yīng)：干咳 適應(yīng)癥： 高血壓合并左室肥

35、厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、 糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。 禁忌癥： 高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg 。,五： 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用。 主要藥物： 氯沙坦（科素亞） 50mg 1次/日（海捷亞） 纈沙坦（代文） 80mg 1次/日（副代文） 伊貝沙坦（安博維） 150mg 1次/日（安

36、博諾） 特點(diǎn)：不引起咳嗽反應(yīng)適應(yīng)癥： 與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。,用藥體會(huì),逆轉(zhuǎn)LVH，預(yù)防卒中無咳嗽副作用，耐受性好降壓作用確切，無ATⅡ逃逸現(xiàn)象獨(dú)特的降血尿酸作用對(duì)ED的改善作用，提高生活質(zhì)量,病例一：逆轉(zhuǎn)LVH，預(yù)防卒中,高血壓合并左心室肥厚的患者男性，59歲，患有高血壓合并左心室肥厚，有高血壓病史8年。BP 180/100 mmHg有卒中家族史,左心室肥厚 (LVH),LV

37、H 是心血管病危險(xiǎn)增加的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。,LVW(g) = 1.04×[(LVDd + IVS + LVPW)3 ? LVDd3] ? 13.6LVMI(g/m2) = LVM/BSA(體表面積）LVMI（男）? 125 g/m2, （女） ? 120 g/m2LVDd: 左室舒張末內(nèi)徑IVS: 舒張期室間隔厚度LVPW: 左室后壁厚度LVW: 左室重量LVMI: 左室重量指數(shù),LVH: 獨(dú)立的腦卒中預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素

38、,,,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,高血壓患者腦血管事件危險(xiǎn)與24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓和左室乘積指數(shù)的關(guān)系,高血壓患者發(fā)生腦卒中較心梗更常見-- 基于11項(xiàng)大型隨機(jī)化臨床干預(yù)試驗(yàn)的薈萃分析,,STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-C

39、HINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS+NORDILINSIGHT,19911991199619971998199819991999199920002000,7672677067615376706067,162747361632469523941879010985661441410886575,822695212410429434045220

40、355141,53165478162093272934340138,,出版時(shí)間,平均年齡 (歲),隨機(jī)患者 人數(shù),腦卒中數(shù),MI數(shù),試驗(yàn)名稱,總數(shù) 2233 1627,Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001; 10: 190-2,* 該兩項(xiàng)在中國(guó)進(jìn)行+ 此項(xiàng)在日本進(jìn)行,LIFE: 相似的降壓效果,研究月份,,,,

41、,,,收縮亞,,舒張壓,,平均動(dòng)脈壓,mmHg,阿替洛爾 145.4 mmHg,氯沙坦 144.1 mmHg,阿替洛爾 80.9 mmHg,氯沙坦 81.3 mmHg,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,,阿替洛爾 102.4 mmHg,氯沙坦 102.2 mmHg,LIFE : LVH自基線的逆轉(zhuǎn)情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-18,-16,-14,-12,-

42、10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,自基線的平均改變 (%),p<0.0001,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,p<0.0001,LIFE: 氯沙坦顯著降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn),876543210,4605,4528,4469,4408,4332,

43、4273,4224,4166,4117,3974,1928,925,4588,4490,4424,4372,4317,4245,4180,4119,4055,3894,1901,897,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腦卒中 (致死和非致死性),校正后的危險(xiǎn)減少: 24.9%, p=0.0010未校正的危險(xiǎn)減少: 25.8%, p=0.0006,出現(xiàn)第一次事件的患者人數(shù)百分比 (%),高危人數(shù)氯沙坦阿替洛爾

44、,,25 %(P = 0.001),Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,阿替洛爾,科素亞,科素亞新適應(yīng)癥,2003年3月25日，美國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)：科素亞用于預(yù)防高血壓伴左心室肥厚患者腦卒中的發(fā)生以上適應(yīng)癥的批準(zhǔn)是基于LIFE研究的結(jié)果；這是目前第一個(gè)也是唯一一個(gè)有此適應(yīng)癥的抗高血壓藥物！,病例二：無咳嗽副作用，耐受性好,應(yīng)用其他降壓藥物出現(xiàn)副作用者（ACEI咳

45、嗽、CCB類出現(xiàn)水腫者等）高血壓合并主動(dòng)脈夾層Ⅲ型患者男性，56歲，患有高血壓10年，主動(dòng)脈夾層Ⅲ型，服ACEI出現(xiàn)劇烈咳嗽（干咳），但血壓控制良好。目前用藥：伲福達(dá)、阿替洛爾、卡托普利（ ACEI ）、特拉唑嗪、壽比山。,主動(dòng)脈夾層Ⅰ型,不典型夾層（壁內(nèi)血腫）,不典型夾層（壁內(nèi)血腫）,,,作用機(jī)制 ( RAS 系統(tǒng) ),血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II,替代途徑( tonin,胃促胰酶,CAGE),AT1受體

46、G 蛋白質(zhì)生理反應(yīng),AT2受體未知的轉(zhuǎn)導(dǎo)? 功能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,緩激肽無活性片斷,x,x,x,①,②,③,氯沙坦,,,發(fā)生任何與藥物相關(guān)不良反應(yīng)的病人百分比,Adapted from Goldberg et al AM J Cardiol. 75:793-795, 1995,良好的耐受性,,因不良反應(yīng)退出的病人百分比,Adapted from Goldberg et al AM J Card

47、iol. 75:793-795, 1995,例三：降壓作用確切，無ATⅡ逃逸現(xiàn)象 獨(dú)特的降血尿酸作用 對(duì)ED的改善作用，提高生活質(zhì)量,高血壓患者，服用ACEI半年后血壓恢復(fù)至服藥前水平，伴高尿酸血癥，性功能障礙。高血壓合并伴高尿酸血癥，性功能障礙的患者男性，39歲，患有高血壓3年，服用ACEI半年后血壓恢復(fù)致服藥前水平（ ATⅡ逃逸現(xiàn)象） ，伴高

48、尿酸血癥，性功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）BP 170/105mmHg有高血壓家族史,1.ARB無ATⅡ逃逸現(xiàn)象,“人” “豬” 血管 血管AIIA ACEI 不完全 阻斷,,,,,,,“人” 和“豬”的區(qū)別>> AIIA 與 ACEI 的區(qū)別,預(yù)防腦卒中的可能機(jī)制：

49、 完全阻斷 AII 對(duì)“人”血管的危害,ATⅡ逃逸,ATⅡ逃逸,2.獨(dú)特的降尿酸作用 尿酸的排泄,,,,,尿酸的腎臟處理 氯沙坦增加排泄,腎小球,,排泄,近端小管,100%重吸收,50%分泌,40%重吸收,,,0%,50%,10%,,,X,,氯沙坦阻斷尿酸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.科素亞對(duì)ED的改善作用----高血壓患者的性功能障礙,勃起功能障礙（Erectile Dysfunc

50、tion，ED）ED患病率： 15%治療組：24.8%未治療組：17.1%對(duì)照組：6.9%Jensen J, et al. Am. J. Hypertens. 1999, 12, 2712004年10月28日是我國(guó)第五個(gè)男性健康日，今年的主題是“關(guān)注男性健康、提高生活質(zhì)量”。ED對(duì)男性的心理傷害非常大，而且羞于就醫(yī)（去正規(guī)醫(yī)院就診不足4%）。希望社會(huì)各界要廣泛宣傳和參與，關(guān)注男性健康、提高他們的生活質(zhì)量。,各種抗高血

51、壓藥物對(duì)性功能的影響,藥物 勃起障礙 性欲下降 射精障礙 男性乳腺發(fā)育噻嗪類 有 有 有 無螺內(nèi)酯 有 有 無 有?-受體阻斷劑 有

52、 有 無 有?-受體阻斷劑 有 有 有 有鈣離子拮抗劑 無 無 無 有ACEI 無

53、無 無 無ARB 改善 改善 無 無,,,科素亞對(duì)ED的影響,,科素亞治療男性高血壓患者勃起功能障礙,兩組治療前后國(guó)際勃起功能指數(shù)(IIEF)評(píng)分比較,六、ɑ受體阻滯劑,選擇性ɑ1受體阻滯劑通過對(duì)突觸后ɑ1受體阻滯,對(duì)抗去腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用,使血管擴(kuò)張、血壓下

54、降。 代表藥物：特拉唑嗪（保列治） 2mg 1次/日 優(yōu) 點(diǎn)：作用明確，對(duì)血糖、血脂代謝無副作用 適應(yīng)癥： 高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動(dòng)脈夾層。副作用：體位性低血壓及耐藥性,主動(dòng)脈夾層Ⅰ型,選藥原則,1、有更好的降壓作用2、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官的損害。3、具更少的副作用。4、減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。5、價(jià)格較低廉。6、使用方便、長(zhǎng)效、每日一片。,降壓藥物治療原則,1.平穩(wěn)降壓

55、：最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次2.保護(hù)靶器官：保護(hù)心、腦、腎3.聯(lián)合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案4.循序漸進(jìn)：從低劑量開始治療，逐步遞增劑量5.堅(jiān)持個(gè)體化：6.終生治療：,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑+β- 阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）（海捷亞）二氫吡啶類鈣拮抗劑+ β- 阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑α- 阻滯劑+ β- 阻滯劑,平均舒張壓(mmHg),N=420,000平均隨訪時(shí)間 1

56、0年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.,中風(fēng)7個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件,冠心病9 個(gè)前瞻性研究，4856 個(gè)事件,舒張壓，卒中和冠心病,,,,,,,,,,,,,,,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,,76,84,94,98,105(mmHg),,,,,收縮壓，卒中和冠心病,,,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,,,,,卒中死亡率，n=1233

57、 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性,冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性,近似平均收縮壓(mmHg),多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性,,,,,,,,,,,,在HOT研究中主要心血管事件的危險(xiǎn)性減少30%,100,95,90,85,80,mmHg,達(dá)到的舒張壓83mmHg,,,HOT研究中最佳的舒張壓下降,105,危險(xiǎn)減少％,中國(guó)高血壓防治指南（

58、1999）,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）,指南的目的,指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關(guān)疾病的一級(jí)預(yù)防。 提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發(fā)生率與死亡率。,,高血壓的社區(qū)防治,策略：全人群策略（一級(jí)預(yù)防） 高危人群策略（二級(jí)預(yù)防）組織形式： 政府領(lǐng)導(dǎo)——主管部門——專業(yè)人員 組成防治網(wǎng)

59、主要工作內(nèi)容,健康教育人員培訓(xùn)改變不良環(huán)境高血壓病人檢出、治療和隨訪,疾病和危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)評(píng)估防治計(jì)劃生活方式指導(dǎo)和健康促進(jìn),傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（可改變的）,高血壓（高血壓?。航笛獕焊哐ǜ咧Y）：調(diào)血脂(他汀類調(diào)脂藥)高血糖（糖尿?。航笛歉唧w重（肥胖）：降體重（減肥）X綜合征,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（可改變的）,吸煙、飲酒：戒煙限酒體力活動(dòng)缺乏：適量運(yùn)動(dòng)精神緊張（壓力大）：心理平衡膳食不合理：合理膳食

60、 健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（不可改變的）,性別（男性）年齡＞50歲（男性）；＞55歲（女性）家族史（冠心病家族史）,新的危險(xiǎn)因素（可改變的）,同型半胱氨酸（Homocysteine ，Hcy）脂蛋白小a （Lp（a））小而密LDL（SdLDL）,同型半胱氨酸 半胱氨酸 蛋氨酸Homocysteine Cys

61、teine Methionine,,蛋氨酸合成酶，（葉酸、VitB12為輔酶）,蛋氨酸,同型半胱氨酸 + 絲氨酸 CBS酶（VitB6為輔酶） 胱硫醚,,研究方法,血漿同型半胱氨酸水平測(cè)定: 受檢者于晨8時(shí)空腹抽取周圍靜脈血5ml，置含有2％乙二胺四乙酸二鈉100μl的一次性試管中，4℃ 3000rpm離心10分鐘，分離出血漿標(biāo)本置－70℃保存，待標(biāo)本收集全后測(cè)定同型半胱氨酸。參照J(rèn)acobsen等報(bào)道的方法稍作

62、改良，測(cè)定血漿總Hcy,采用惠普HP1100型高效液相色譜儀，分析柱ODS C18 5μm反相分析柱，熒光檢測(cè)儀為惠普HP1046A，激發(fā)波長(zhǎng)為390nm,反射波長(zhǎng)為470nm，流動(dòng)相為0.1mol/L乙酸緩沖液(PH為4.0),含2%甲醇。質(zhì)控指標(biāo): 血漿標(biāo)本測(cè)定時(shí)用美國(guó)Sigma公司提供的Hcy標(biāo)準(zhǔn)品作對(duì)照，并對(duì)其作穩(wěn)定性檢驗(yàn)，批內(nèi)變異系數(shù)3.5%,批間變異系數(shù)3.67%。,,,高效液相色譜法測(cè)定Hcy的色譜圖,研究方法,PCR體外

63、基因擴(kuò)增：引物序列為P1 5’－TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA－3’；P25’－AGGACGGTGCGGTGAGAGTG－3’。特異性擴(kuò)增MTHFR基因含HinfI多態(tài)性位點(diǎn)片段。擴(kuò)增片段大小為198bp。 PCR擴(kuò)增產(chǎn)物的限制性內(nèi)切酶(HinfI)片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析：共有3種基因型：-/-為僅有198bp片段；+/+為酶切后175 bp片段，為純合子突變；+/-既有198bp片段，又含有175 bp片段，為雜合子突變

64、。,? MTHFR基因PCR擴(kuò)增產(chǎn)物及限制性內(nèi)切酶酶切結(jié)果,討 論,經(jīng)過近年來大規(guī)模動(dòng)物、臨床研究，國(guó)際上對(duì)高同型半胱氨酸血癥是冠心病的一個(gè)獨(dú)立、重要的危險(xiǎn)因素取得了共識(shí)。高Hcy血癥導(dǎo)致冠心病的可能機(jī)制：損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血小板的粘附和聚集，增加凝血機(jī)制，降低纖溶活性，促進(jìn)血栓形成促進(jìn)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增生誘導(dǎo)主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原基因 （CyclinD1）mRNA的表達(dá)，使靜止期細(xì)胞 進(jìn)入分裂周期

65、,? Hcy刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖,結(jié) 論,血漿同型半胱氨酸（Hcy）是腦中風(fēng)和心肌梗塞發(fā)病的一個(gè)新的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，它在腦中風(fēng)和心肌梗塞的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。它在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，用葉酸、甲鈷胺（維生素B12、彌可保）進(jìn)行干預(yù)治療，可顯著降低高Hcy血癥患者血漿Hcy水平。因此，正確測(cè)定血漿同型半胱氨酸水平、選擇有效治療高Hcy血癥的方法對(duì)于臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。,同型半胱氨酸導(dǎo)致冠心病的機(jī)制,經(jīng)過近年來大

66、規(guī)模動(dòng)物、臨床研究，國(guó)際上對(duì)高同型半胱氨酸血癥是冠心病的一個(gè)獨(dú)立、重要的危險(xiǎn)因素取得了共識(shí)。高Hcy血癥導(dǎo)致冠心病的可能機(jī)制：損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血小板的粘附和聚集，增加凝血機(jī)制，降低纖溶活性，促進(jìn)血栓形成促進(jìn)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增生誘導(dǎo)主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原基因 （CyclinD1）mRNA的表達(dá)，使靜止期細(xì)胞 進(jìn)入分裂周期,高同型半胱氨酸血癥的治療,血漿同型半胱氨酸（Hcy）是腦中風(fēng)和心肌梗塞發(fā)病的一個(gè)新的、獨(dú)立的

67、危險(xiǎn)因素，它在腦中風(fēng)和心肌梗塞的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。它在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，用葉酸、甲鈷胺（維生素B12、彌可保）進(jìn)行干預(yù)治療，可顯著降低高Hcy血癥患者血漿Hcy水平。因此，正確測(cè)定血漿同型半胱氨酸水平、選擇有效治療高Hcy血癥的方法對(duì)于臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。,mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (19

68、95),纖維帽形成,,巨嗜細(xì)胞積聚,壞死核心形成,,,,,血管壁,有脂核的冠狀動(dòng)脈斑塊,動(dòng)脈粥樣硬化的病理不穩(wěn)定的有纖維帽的斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,adventitia,,,,,,,,,,,,