老人高血壓病

1、1,高血壓（hypertension）,是影響我國國民健康的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓是導(dǎo)致老年人心衰、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病的主要危險因素之一,2,老年人群高血壓流行特征,第六次人口普查 13.4億 60歲及以上人口 13.26% 65歲以上人口 8.87%,3,,老年高血壓的發(fā)病率不斷升高 2002年≥60歲

2、的高血壓患病率49.1% 2005年老年高血壓患者已達(dá)8346萬 約每2個老年人中就有1人患有高血壓 部分城市老年人高血壓患病率≥60%,老年人群高血壓流行特征,2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù),4,老年高血壓：年齡在65歲以上，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即 收縮壓≥ 140mmHg和(或) 舒張壓≥90mmHg 老年單純收縮期高血壓（ ISH ）：

3、收縮壓≥140mmHg， 舒張壓＜90mmHg， 老年ISH占60%,老年高血壓的定義,1999年WHO/ISH高血壓防治指南,5,表1.血壓的定義和分類,,,,中國高血壓防治指南2010版,6,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,中國高血壓防治指南2010,,,,7,高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn),8,老年人高血壓的發(fā)

4、病機(jī)制,（一）大動脈粥樣硬化，外周血管阻力升高（二）交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性改變（三）腎臟排鈉能力減退（四）受體功能亢進(jìn)（五）胰島素抵抗（六）血小板釋放功能增強(qiáng)（七）壓力感受器功能減退與失衡（八）不良生活方式影響,9,（一）大動脈順應(yīng)性降低,隨增齡，大動脈彈力薄板層斷裂、破碎；管壁膠原與彈性蛋白比值失調(diào)、纖維化；動脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化；大動脈順應(yīng)性降低35%，可使收縮壓升高25%，舒張壓下降12%,10,（一）外周血管阻

5、力顯著升高,器質(zhì)性原因 隨著增齡，小動脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高功能性原因 隨著衰老，血管平滑肌β 受體的反應(yīng)性降低，而α受體的反應(yīng)性無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高,11,（二）交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性改變,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽γ，５-羥色胺、血管加壓素、腦啡

6、肽、腦納肽和中樞RAAS系統(tǒng),12,交感活性亢進(jìn)使腎血管阻力增加腎小球微小結(jié)構(gòu)病變；腎臟排鈉激素分泌減少；腎外排鈉激素分泌異常；潴鈉激素釋放增多,（三）腎臟排鈉能力減退,13,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,血管緊張素 I,血管緊張素原(肝臟),ACE（肺循環(huán)）,腎素（腎小球旁細(xì)胞）,血管收縮血管增殖 醛固酮分泌心肌細(xì)胞增殖交感神經(jīng)活性增加,血管舒張抗增殖細(xì)胞凋亡,血管緊張素 II,,,,,,BP,,14,（四）

7、受體功能亢進(jìn),去甲腎上腺素滅活、清除能力減弱血管β受體數(shù)目及敏感性下降，交感α受體相對增多， α受體功能亢進(jìn),15,（五）胰島素抵抗,胰島素抵抗造成繼發(fā)性高胰島素血癥，及腎臟水鈉重吸收增強(qiáng)，交感活性亢進(jìn)，動脈彈性減退，從而血壓升高,16,（六）血小板釋放功能增強(qiáng),致血栓、縮血管物質(zhì)增多（TXB2、 β –TG、PF4、5-HT）纖維蛋白原立體構(gòu)型改變導(dǎo)致血流粘滯度增加血管內(nèi)皮功能改變影響前列環(huán)素合成,17,（七）壓力感受器功能減退

8、與失衡,頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器敏感性降低： 血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過位于頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器實現(xiàn)，血壓升高時感受器傳入沖動增加，使交感神經(jīng)活動下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓 心房和肺靜脈的低壓感受壓器敏感性降低,18,（八）不良生活方式影響,缺乏體育鍛煉 超重與血壓水平呈正相關(guān)，但未見有年齡上差異 飲酒過量 飲酒量越大血壓越高，老年人比成年人更加突出 鈉攝入過多

9、 老年人對鈉很敏感，鈉攝人量與血壓呈正相關(guān)，鈉攝人量每增加100mmol，血壓相應(yīng)升高4/2mmHg,19,老年高血壓的臨床特點,1. 單純收縮期高血壓患病率高，脈壓大 老年單純收縮期高血壓（ISH）占老年高血壓的53.2%。隨著年齡增長ISH的發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān),20,,單純收縮期高血壓比舒張壓更準(zhǔn)確地預(yù)測心血管意外的發(fā)生，收縮壓每升高 l mmHg，

10、死亡率也幾乎增加1%單純收縮期高血壓是大動脈粥樣硬化的結(jié)果，老年人大動脈硬化及其擴(kuò)張能力降低，不僅產(chǎn)生單純收縮期高血壓，而舒張壓不變或下降，導(dǎo)致脈壓增大，這是老年單純收縮期高血壓的另一個重要特征,老年高血壓的臨床特點,21,,2. 血壓波動大 體位性低血壓、體位改變、進(jìn)食，均可引起體位性低血壓和餐后低血壓。老年人血壓波動大:一天內(nèi)40/20 mmHg至90/40 mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失。一年內(nèi)收縮壓可波動20-130 m

11、mHg，通常夏季低、冬季高老年人血壓波動范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評價，而且藥物選擇時需特別謹(jǐn)慎,老年高血壓的臨床特點,22,3. “晨峰”高血壓現(xiàn)象 血壓有夜間低谷逐漸上升，清晨達(dá)高峰4. 癥狀少，并發(fā)癥多 老年人反應(yīng)遲鈍，對持續(xù)的高血壓有較長時間適應(yīng)，在靶器官損害前半數(shù)無癥狀,老年高血壓的臨床特點,23,5. 白大衣高血壓增多6. 致死、致殘率高 老年高血壓致死率 1

12、3% 死因在我國以腦卒中為最多,老年高血壓的臨床特點,24,定期測血壓 連續(xù)3次非同日血壓測量收縮壓，有兩次SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90 mmHg，才認(rèn)為有高血壓,老年高血壓診斷要點,25,排除假性高血壓：如將袖套充氣使其壓力大于患者收縮壓20mmHg以上，仍能觸及橈動脈波動，即Osler試驗陽性，說明有假性高血壓明確病因：明確是繼發(fā)性還是原發(fā)性高血壓,老年高血壓診斷要點,26,排除老年繼

13、發(fā)性高血壓 內(nèi)分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等 對于突發(fā)、波動性血壓增高的老年患者，應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細(xì)胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲檢查或CT檢查明確診斷,老年高血壓診斷要點,27,老年患者中腎實質(zhì)性高血壓和動脈硬化導(dǎo)致的腎血管性高血壓較多，應(yīng)進(jìn)行以下檢查除外這些疾病 疑為腎實質(zhì)性高血壓時，應(yīng)在初診時對所有高血壓患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查；同時做腹部超聲檢查；測

14、尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能 疑為腎血管性高血壓時，腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；腎動脈超聲檢查、增強(qiáng)螺旋CT、MRI血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查,老年高血壓診斷要點,28,評估病情 有無靶器官損害 有無心血管危險因素 并存的臨床情況如糖尿病、心、腦、腎血管病,老年高血壓診斷要點,29,治 療 要 點,30,治療的最終目標(biāo),盡可能血

15、壓達(dá)標(biāo)，最大可能減少心腦腎等損害,31,1. 對于無合并癥的老年高血壓患者，目標(biāo)血壓值＜140/90 mmHg2. 年齡≥80歲的老年高血壓患者，收縮壓目標(biāo)值應(yīng)保持在140～150 mmHg,老年高血壓患者降壓的目標(biāo)值,32,,3. 合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動脈和外周動脈疾病，腹主動脈瘤和10年Framingham風(fēng)險評分≥10%的患者，目標(biāo)血壓值＜130/80mmHg4. 合并左室功能不全的老年高血壓患者，目標(biāo)血壓值

16、＜120/80mmHg,老年高血壓患者降壓的目標(biāo)值,33,老年高血壓治療原則,(1) 先基礎(chǔ)治療，后藥物治療(2) 漸進(jìn)式降壓，老年人使用抗高血壓藥物要從最低劑量開始，逐漸增加用藥量，使血壓下降較為緩慢、穩(wěn)步(3) 盡可能使用長效降壓藥(4) 聯(lián)合用藥原則,34,Earlier and Lower !,35,減少鈉鹽的攝入適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽減少脂肪攝入,老年高血壓的治療,老年高血壓的非藥物治療,改善生活方式、消除不利于

17、心理和身體健康的行為和習(xí)慣,限制飲酒適當(dāng)減輕體重減輕精神壓力,36,藥物治療原則：小劑量開始合理聯(lián)合避免頻繁換藥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療,老年高血壓的治療,老年高血壓的藥物治療,37,利尿劑β受體阻斷劑（ βB）鈣通道阻斷劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻斷劑（ARB）α受體阻滯劑,常用抗高血壓藥物,38,Diuretics,?-blockers,AT1-Receptor Bloc

18、kers,?-blockers,Calcium antagonists,ACE inhibitors,,,,,,,,,合理的降壓聯(lián)合治療方案,,,,,,,,39,治療高血壓病的主要藥物,CCB：絡(luò)活喜（壓氏達(dá)）、拜新同（倪福達(dá)）、波依定、尼群地平、合貝爽ACEI：洛汀新、開搏通（卡托普利）、雅施達(dá)、蒙諾ARB：代文 、科素亞 、安博維、替米沙坦利尿劑：雙克、安體舒通、鈉催離（壽比山）、呋塞米β-block：美托洛爾、阿替洛爾、

19、比索洛爾α-blocker：高特靈、哌唑嗪、多沙唑嗪復(fù)方制劑：北京降壓0號、海捷亞、安博諾,40,高血壓藥物治療的特殊性,不宜使用的藥物 老年人易發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)避免使用強(qiáng)利尿劑、α受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，以防止重要器官供血不足 中樞性降壓藥:利血平、可樂寧(可樂定)、甲基多巴等不宜應(yīng)用，以免引起健忘、多夢、抑郁等癥狀,41,,藥物的選擇 老年人單純收縮期高血壓多見，且腎素活性低，

20、使用利尿劑和鈣通道阻滯劑的療效優(yōu)于成年人，而β受體阻滯劑和ACEI的療效則比成年人差,如何選擇降壓藥物,42,,藥物選擇要考慮三方面因素：①老年人病理改變，如血壓水平和類型、危險因素、靶器官損害及并存疾病等②老年人的特殊生理改變，如體位性低血壓、心輸出量、血容量、腎功能和智力改變等,如何選擇降壓藥物,43,,③藥物特性單純收縮期高血壓: 首選利尿劑(降收縮壓優(yōu)于降舒張壓)、鈣通道阻滯劑；混合性高血壓的老年人: 首選ACEI

21、。β受休阻滯劑、a受體阻滯劑能明顯降低夜間血壓，適合于老年人晨間高血壓伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全(血肌酐 <265μmo1/L)者: 首選ACEI，也可用CCB緩釋劑伴冠心病、心肌梗死的老年人: 首選β受體阻滯劑、ACEI、長效鈣通道阻滯劑，而不能用短效硝苯地平,如何選擇降壓藥物,44,,伴左心室肥大者: 可選用ACEI、 β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑伴心衰者: 首選ACEI、利尿劑、卡維地洛伴腎衰者: 可用

22、卡維地洛、鈣通道阻滯劑伴哮喘、慢性阻塞性肺病、間歇性跛行的老年人: 首選鈣通道阻滯劑，而不能用β受體阻滯劑在藥物劑型選擇方面，老年人應(yīng)以長效制劑(谷峰比值>50%)為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動、保護(hù)靶器官,如何選擇降壓藥物,45,,降壓藥物選擇有階梯療法和順序療法: ① 階梯療法:當(dāng)使用的第一種藥物無效時，階梯療法在 此基礎(chǔ)上加第二種，再無效加第三種，類推； ②順序療法:第一種藥物無

23、效時則更換另一種，再無效又換一種 ③老年人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率很高。老年人應(yīng)優(yōu)先采用順序療法，可以減少用藥種類和藥物不良反應(yīng)。當(dāng)多種藥物無效時，再用階梯療法,即聯(lián)合用藥。.,如何選擇降壓藥物,46,,聯(lián)合用藥 老年人的聯(lián)合用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效又可減少藥物的不良反應(yīng)。目前推薦小劑量聯(lián)合用藥降壓治療,如何選擇降壓藥物,47,冠心病合并高血壓1). 高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的病人首選BB

24、，也可選用長效CCB2). 急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB、 CCB和ACEI，必要時可聯(lián)合其他藥物3). 心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑，同時應(yīng)強(qiáng)化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林,不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇,48,心力衰竭合并高血壓1. 心力衰竭包括左室的收縮功能不全和舒張功能不全，其常見病因為高血壓和冠心病2.在無臨床癥狀，而超聲

25、心動圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB3.在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB，聯(lián)合使用袢利尿劑,不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇,49,糖尿病合并高血壓1. 為將病人血壓降至<130/80mmHg，通常需要聯(lián)合使用2種或多種抗高血壓藥物2. 噻嗪類利尿劑、BB、ACEI、ARB和CCB對于改善這些病人的預(yù)后，減少心血管事件和腦卒中的發(fā)生有益3. 盡管

26、噻嗪類利尿劑和BB對血脂和血糖代謝有一定不良影響，但對病人的預(yù)后改善的作用肯定4. CCB和ACEI/ARB在對預(yù)后硬終點的作用一致，沒有顯著差別。對于延緩糖尿病腎病進(jìn)展和減少白蛋白尿，ACEI和ARB具有優(yōu)勢作用,不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇,50,慢性腎臟疾病的高血壓1. 將病人血壓降至<130/80mmHg以下，常需聯(lián)合使用三種或更多的抗高血壓藥物2. ACEI與ARB對于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功

27、能有保護(hù)作用，可延緩腎功能不全的惡化3. 在晚期腎疾病（相應(yīng)的血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量,不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇,51,腦血管病的高血壓 腦卒中的急性期，急性降壓的利弊以前不清楚。但最新的卒中指南中認(rèn)為，不論急性期血壓多高，只要將血壓降低10/5 mmHg，患者就可獲益 病情穩(wěn)定后仍應(yīng)認(rèn)真控制血壓，聯(lián)合使用ACEI和CCB，有利于

28、減少腦卒中復(fù)發(fā),不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇,52,老年單純收縮期高血壓的用藥,循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實，對老年收縮期高血壓患者進(jìn)行降壓治療可明顯獲益。治療基本原則是根據(jù)患者的不同病情合理選擇藥物品種及劑量。初始治療應(yīng)從目前常用的5大類(利尿劑、CCB、ACEI、ARB、、β受體阻滯劑)降壓藥物中選擇治療的起始用藥和維持用藥,53,老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的處理,舒張壓過低可能影響靶器官如冠狀動脈的灌注，引起心臟缺血性 事件，目

29、前對老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的處理提供的參考意見如下：(1) 舒張壓< 7Omm Hg，收縮壓<150 mm Hg，密切觀察血壓變化，一般不需藥物治療(2)舒張壓< 70 mm Hg，收縮壓150～179mm Hg，謹(jǐn)慎試用小劑量利尿劑、CCB或ACEI／ARB(3)舒張壓< 70 mm Hg，收縮壓≥ 180 mm Hg，以及舒張壓≥7Omm Hg，收縮壓≥ 150 mm Hg，可應(yīng)用老年人常規(guī)降

30、壓治療,54,總 結(jié),55,老年高血壓的臨床特點,1. 單純收縮期高血壓患病率高，脈壓大2. 血壓波動大3. “晨峰”高血壓現(xiàn)象4. 癥狀少，并發(fā)癥多5. 白大衣高血壓增多6. 致死、致殘率高,56,老年高血壓治療原則,(1) 先基礎(chǔ)治療，后藥物治療(2) 漸進(jìn)式降壓，老年人使用抗高血壓藥物要從最低劑量開始，逐漸增加用藥量，使血壓下降較為緩慢、穩(wěn)步(3) 盡可能使用長效降壓藥(4)