icu患者的血糖控制與護(hù)理進(jìn)展

1、ICU患者的日常血糖監(jiān)測(cè),ICU:夏守芳 2015.09.01,學(xué)習(xí)大綱,,一、血糖的來(lái)源與去路,二、危重病人高血糖機(jī)制,三、血糖儀監(jiān)測(cè)方法及注意事項(xiàng),,,一、血糖的來(lái)源與去路,,血糖的定義,血液中的糖分稱之為血糖,血糖的參考值,空腹血糖濃度范圍定為6.1~7mmol/l餐后8.1~11mmo

2、l/l,超出此范圍為糖尿病性高血糖。,,WHO,,,,,血糖的來(lái)源和去路,,血糖3.89 ～6.11,,CO2+H2O,,其他糖,,肝，肌糖原,,脂肪，氨基酸等,,肝糖原,,非糖物質(zhì),,食物糖,,,,,,,,消化吸收,分解,糖異生,氧化分解,糖原合成,磷酸戊糖途徑等,脂類，氨基酸代謝,,,血糖水平的調(diào)節(jié),,升糖激素胰高血糖素腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)激素生長(zhǎng)激素甲狀腺激素性激素HCG,,降糖激素胰島素（體內(nèi)唯一）,,,

3、二、危重病人高血糖機(jī)制,危重病人產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖機(jī)制,1、負(fù)調(diào)節(jié)激素:胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素等；2、細(xì)胞因子：如腫瘤壞死因子（TNF-a)、白介素-1（IL-1)/(IL-6)；3、胰島素抵抗：指胰島素的外周靶組織（主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織）對(duì)內(nèi)源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。4、其他因素：高齡、長(zhǎng)期臥床、治療中糖輸入攝入過(guò)多、肥胖、外源性兒茶酚胺、嚴(yán)重的炎癥或感染、低溫、尿

4、毒癥、肝硬化、低氧血癥等。5、還有研究表明，床旁血液濾過(guò)中置換液提供的葡萄糖平均在300g／d以上，但超濾液中丟失的葡萄糖約為80g／d時(shí)，提示葡萄糖攝入量明顯增加。,,危重病人發(fā)生低血糖的原因,長(zhǎng)效降糖藥物的殘留；術(shù)前使用胰島素、禁食手術(shù)后易發(fā)低血糖；麻醉藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、抗交感神經(jīng)藥物應(yīng)用延誤對(duì)低血糖診斷；ICU發(fā)生低血糖主要原因

5、 對(duì)外源性胰島 素調(diào)控不當(dāng)。,低血糖,正常 空腹血糖>3.3mmol/L(60mg/dl) ?可疑低血糖 空腹血糖2.5～3.3mmol/L ?低血糖 空腹血糖<2.5mmol/L(45mg/dl）低血糖癥 出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征血糖<2.2mmol/L 可以導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害,危重患者發(fā)生高血糖

6、人群,1、合并DM危重患者；2、應(yīng)激性高血糖患者（常見(jiàn)于危重患者早期）；3、胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者；4、高齡患者：,,年齡也與高血糖發(fā)生率相關(guān)，在對(duì)創(chuàng)傷患者的研究中，60歲以上的老年人同年輕人相比，其高血糖發(fā)生率分別為38％和0％,應(yīng)激性高血糖危害,,,急性并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥,應(yīng)激性高血糖,急性腎衰,延長(zhǎng)機(jī)械通氣,輸血需求,敗血癥和傷口感染,多神經(jīng)病變,缺血/梗塞,心律失常,血流動(dòng)力學(xué)損害,,腎病,神經(jīng)病變,視網(wǎng)膜病變,腦血管意外,,

7、,,,,,,,,,,,血糖控制---胰島素治療,前瞻性實(shí)驗(yàn)（外科ICU機(jī)械通氣成人患者1548例）傳統(tǒng)治療組：血糖≥12mmol/l使用胰島素治療，將血糖維持在10-11mmol/l之間。強(qiáng)化胰島素治療組：維持血糖在4.4-6.1mmol/l之間。,目前許多臨床中心研究表明:無(wú)論有無(wú)糖尿病，應(yīng)用胰島素將血糖控制在110mg/dl（6.1mmol/l)以下能降低ICU患者死亡率。,危重患者血糖監(jiān)測(cè)頻率,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)/美國(guó)臨床內(nèi)分泌

8、醫(yī)師協(xié)會(huì)：血糖檢測(cè)時(shí)間應(yīng)與碳水化合物出現(xiàn)的時(shí)間一致；不接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者：4-6h/次；接受胰島素治療的患者應(yīng)更頻繁：0.5-2h/次；持續(xù)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)4-6h/次；接受循環(huán)腸道營(yíng)養(yǎng)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)更頻繁，以評(píng)價(jià)在喂養(yǎng)期間的高血糖和中斷喂養(yǎng)期間的低血糖。,各時(shí)段監(jiān)測(cè)血糖的意義,,空腹血糖（6:30） 主要反映在基礎(chǔ)狀態(tài)下（最后一次進(jìn)食后8-10h）沒(méi)有 飲食負(fù)荷時(shí)血糖水平，是糖尿病診斷的重要依據(jù)。,,各

9、時(shí)段監(jiān)測(cè)血糖的意義,餐后2小時(shí)血糖 反映胰島B細(xì)胞的儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，能發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖， 很多2型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后血糖高。說(shuō)明基礎(chǔ)分泌尚可， 餐后大劑量釋放欠佳。同時(shí)餐后2小時(shí)血糖能較好反映進(jìn)食與降糖藥物 使用是否合適，這是空腹血糖不能反映的,,各時(shí)段監(jiān)測(cè)血糖的意義,睡前血糖（21:30） 反映胰島B細(xì)胞對(duì)進(jìn)食晚餐后高血糖的控制能力。是指導(dǎo)夜間 用藥或注射胰島素劑量的依據(jù)。為了解睡前

10、血糖的控制情況和 夜間是否需要加餐或使用胰島素，應(yīng)監(jiān)測(cè)睡前血糖。,,,三、血糖儀監(jiān)測(cè)方法及注意事項(xiàng),血糖監(jiān)測(cè)方法,一、靜脈血糖測(cè)定：準(zhǔn)確、但需要特殊設(shè)備及靜脈采血；二、末梢血糖測(cè)定：簡(jiǎn)便、快捷易掌握，但易受人為因素影響。,常見(jiàn)采血部位:,手指、足指、耳垂等：畢惠敏研究顯示，不同手指指端血糖值存在差異。近69％的被測(cè)試者無(wú)名指血糖值高于食指血糖值，近25％的被測(cè)試者食指血糖值超過(guò)無(wú)名指，因此需監(jiān)測(cè)血糖值的患者在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)相對(duì)

11、固定在同一手指指端采血。采血一般選擇左手無(wú)名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳。,消毒方法,周雷等分別以75％酒精與O．1％洗必泰對(duì)手指消毒，發(fā)現(xiàn)兩者皮膚消毒效果相當(dāng)，而洗必泰對(duì)皮膚刺激小，對(duì)結(jié)果影響較小，作為皮膚消毒劑更安全可靠；而酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低。使用75％酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血，否則水分稀釋血液，而且酒精也會(huì)對(duì)試紙上的氧化酶產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確?，F(xiàn)在臨床上使用的血糖儀多是通過(guò)

12、比色感應(yīng)來(lái)測(cè)定血糖值，為避免因干擾比色感應(yīng)而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，對(duì)此類血糖儀不主張用碘酒消毒。,采血方法-1,張濤等研究發(fā)現(xiàn)，用快速血糖儀分別測(cè)定靜脈全血和指端毛細(xì)血管的血糖值，與實(shí)驗(yàn)室用葡萄糖氧化酶法測(cè)定的靜脈血清糖三者比較，毛細(xì)血管血糖值與實(shí)驗(yàn)室用葡萄糖氧化酶法測(cè)定的靜脈血清糖結(jié)果相符，提示快速血糖儀所測(cè)的毛細(xì)血管血糖是可靠的，但血糖儀測(cè)靜脈全血血糖的可靠性差，不推薦使用。,采血方法-2,采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜

13、，一般進(jìn)針深2～3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過(guò)多也會(huì)造成血糖值有偏差。穿刺后等待幾秒鐘然后由掌心向采血方向撫摸擠壓手及手指促進(jìn)血滴的形成，不要緊壓穿刺部位四周。,影響血糖監(jiān)測(cè)因素-1,儀器問(wèn)題：定期對(duì)血糖儀進(jìn)行校驗(yàn)定期清洗儀器,影響血糖監(jiān)測(cè)因素-2,試紙問(wèn)題：試紙代碼與血糖儀代碼是否一致試紙保存不當(dāng)試紙過(guò)期試紙已變色試紙要現(xiàn)取現(xiàn)用,影響血糖監(jiān)測(cè)因素-3,操作方法：嚴(yán)格按說(shuō)明書

14、,影響血糖監(jiān)測(cè)因素-4,病人原因紅細(xì)胞壓積濃度:通常血細(xì)胞壓積每改變10%，對(duì)不同血糖儀測(cè)定值可產(chǎn)生4%-30%的影響,如紅細(xì)胞增多癥、貧血。水腫脫水使用大量維生素C,常見(jiàn)問(wèn)題解答,幾乎同一時(shí)間針刺采血監(jiān)測(cè)微量血糖為何結(jié)果有較大差異？原因：患者緊張、疼痛---交感神經(jīng)興奮以第一次采血監(jiān)測(cè)為準(zhǔn),常見(jiàn)問(wèn)題解答,為何末梢血糖已在低血糖范圍病人無(wú)低血糖癥狀？原因：1、患者長(zhǎng)期處于低血糖狀態(tài)，肌體已適應(yīng)低血糖反應(yīng)故無(wú)明顯不

15、適；2、患者使用含β-受體阻滯劑的藥物，其作用阻礙了交感神經(jīng)反應(yīng)；3、患者注射胰島素后，血糖在瞬間一過(guò)性降低。,常見(jiàn)問(wèn)題解答,為何儀器顯示為HI,靜脈血糖顯示22mmol/l?原因：患者已經(jīng)進(jìn)行靜脈輸液給藥，靜脈血已稀釋，但因?yàn)檠貉h(huán)不暢，毛細(xì)血管血液未被稀釋。,,臨床實(shí)驗(yàn)證明生化血糖與末梢血糖存在誤差為15%,動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈血比較,,,動(dòng)脈血空腹時(shí)高于毛細(xì)血管血0.3mmol/l空腹時(shí)高于靜脈血0.3-0.4m