icu患者護(hù)理評估

1、ICU患者護(hù)理評估 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診ICU吳嬌華,危重患者評估的標(biāo)準(zhǔn)方法,從頭到腳法 Head-to-toe approach系統(tǒng)法 Systems approach,,ICU患者來源:EROR病房門診外院,危重患者評估的階段,入院前入院時綜合持續(xù),入院前評估,患者簡短資料：患者主訴；診斷或入院的原因；相關(guān)病史；目前狀況；性別與年齡；監(jiān)測管道；已完成的化驗或檢查等標(biāo)準(zhǔn)床單

2、位準(zhǔn)備：床邊監(jiān)護(hù)儀和壓力監(jiān)測模塊；EKG導(dǎo)聯(lián)；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮囊；氧氣流量表；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；清潔用物；護(hù)理病歷,ICU標(biāo)準(zhǔn)床單位,標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理單元要求,床單位:鋪備用床,備枕頭(套枕套),棉胎,鋪床單,床處于最低平放狀態(tài),與墻頭平齊,床欄上無膠布痕跡監(jiān)測導(dǎo)線:標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)線(EKG,NBP,SpO2)纏繞整齊放置在床頭柜上床頭柜:柜內(nèi)物品按標(biāo)準(zhǔn)放置床頭桌:與床尾平齊病歷:整齊放置在床頭左上角治療桌:干凈整潔

3、,無雜物.病人藥柜:無任何藥物,無膠布粘貼痕跡,無雜物,危重病患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù),原則：　需要持續(xù)監(jiān)護(hù)或治療的重癥監(jiān)護(hù)病人　VS　需要診斷性檢查或治療禁止轉(zhuǎn)運(yùn)的情況：　心跳、呼吸停止　有緊急插管指征但未插管　血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，但未使用藥物,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加監(jiān)護(hù)患者的并發(fā)癥,神經(jīng)系統(tǒng)：ICP增高、腦缺氧呼吸系統(tǒng)：過度通氣、低通氣、氣道阻塞、誤吸、氣胸、血?dú)飧淖冃难芟到y(tǒng)：血壓升高或下降、心律失常、心肌缺血胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔

4、吐,ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)程序,決定：轉(zhuǎn)運(yùn)前評估、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、焦慮和疼痛的評估與處理計劃：與接收部門的聯(lián)系、選擇轉(zhuǎn)運(yùn)儀器、選擇合適運(yùn)送人員、選擇特殊儀器或藥物、充分估計途中可能的并發(fā)癥實施：轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測,轉(zhuǎn)運(yùn)中注意事項,解釋，焦慮與疼痛的處理氣道管理頸椎固定清理呼吸道糾正異常ABG，處理氣胸失血病人兩路靜脈，備血先提微泵用藥要充分有創(chuàng)測壓管的管理明顯標(biāo)記血管活性藥物整床轉(zhuǎn)運(yùn)引流管管理(胸管不要夾閉,各類引流管

5、妥善固定(與患者的雙手分隔)生命體征的記錄(每15分鐘要有記錄),其它安全措施,床欄使用：所有ICU患者均須使用床欄輪椅患者：不要前傾，須有工作人員陪同平車患者：床欄、轉(zhuǎn)運(yùn)板,輪椅運(yùn)送安全,,將輪椅推至患者床旁與床尾平齊，面向床頭。,翻起腳踏板,,將閘制動,站在輪椅背后，用兩手臂壓住椅背，一只腳踏住椅背下面的橫擋，以固定輪椅。,將患者扶入輪椅,翻下腳踏板，讓患者雙腳置于其上。,,天冷需用毛毯保暖,,在推送過程中注意觀察患者情況，下

6、坡應(yīng)減速 過門檻時，翹起前輪，避免過大的震動。,平車運(yùn)送安全,車速適宜上下坡時，患者頭部位于高處進(jìn)出門時，不能用車撞門,使用轉(zhuǎn)運(yùn)板,入院時快速評估,遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估C-主訴D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道,一般狀況的評估,患者是否清醒是否已連接必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）緊急藥物是否已使用？重要化驗有無采集？,氣道和呼吸的評估---A

7、 和B,患者是否能交談或者是否有胸部起伏？如果患者有呼吸，觀察呼吸頻率、深度、形態(tài)及輔助肌的使用觀察呼吸困難的表現(xiàn)：煩躁、焦慮、意識改變有無氣道異物梗阻？已建立的人工氣道是否通暢并妥善固定？聽診兩肺呼吸音觀察自主呼吸情況指脈搏氧飽和度監(jiān)測,循環(huán)和腦灌注的評估---C,脈搏的評估床邊監(jiān)護(hù)儀血壓和體溫皮膚顏色和毛細(xì)血管充盈患者是否清醒？患者的反應(yīng):”請將手放至胸前…”,主訴---C,關(guān)注出現(xiàn)致命癥狀的臟器關(guān)注伴隨癥

8、狀體檢判斷入院可能原因,藥物和診斷性檢查---D,盡快建立靜脈通路開始記錄出入量如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度重要化驗標(biāo)本和檢查：電解質(zhì)、快速血糖、血常規(guī)、凝血化驗、血?dú)夥治?、胸片、CT快速回顧化驗和檢查結(jié)果，找出異常結(jié)果或與潛在并發(fā)癥有關(guān)的報告,儀器和監(jiān)測管道---E,快速評估各類管道的部位和是否通暢觀察引流量、顏色和氣味確定所有儀器在工作狀態(tài)并有標(biāo)記,入院時快速評估,G-一般狀況的評估 是否清醒？A-氣

9、道評估 是否通暢？人工氣道的位置B-呼吸評估 呼吸深度和質(zhì)量的評估；呼吸音；自主呼吸情況C-循環(huán)和腦灌注的評估 EKG；血壓；脈搏；毛細(xì)血管充盈；活動性出血；病人清醒程度和反應(yīng)C-主訴 關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)；關(guān)注伴隨癥狀D-藥物和診斷性檢查 入院前用藥；現(xiàn)用藥；化驗和檢查結(jié)果E-儀器和監(jiān)測管道 各類管道是否通暢？是否有明顯標(biāo)記,入院后綜合評估,獲得患者基礎(chǔ)資料了解患者發(fā)病前病史

10、評估病情危重程度,過去史,神經(jīng)系統(tǒng)：是否有抽搐史？暈厥或黑蒙史？有無肢體麻木、刺痛或無力史？有無發(fā)生過聽力、視力或語言障礙？心血管系統(tǒng)：有無心絞痛或心梗史？是否經(jīng)常乏力？有過脈搏不齊嗎？有無高血壓？有無安裝起博器或ICD？呼吸系統(tǒng)：是否有呼吸困難史？呼吸時有無疼痛？經(jīng)?？人詥幔坑袩o咳痰？有無暴露在有害工作環(huán)境史？腎臟系統(tǒng)：排尿次數(shù)有無改變？排尿時有無伴隨疼痛、異常分泌物或者存在排尿困難？有無尿中帶血？胃腸系統(tǒng)：最近有無體重增加

11、或減少？有無食欲改變？有無惡心嘔吐？有無排便規(guī)律改變？有無便中帶血？內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng)：有無出血不止現(xiàn)象？是否有慢性感染？有無交流障礙（耳聾、視力障礙、語言不通）？文化程度怎樣？是否能夠清楚獲得護(hù)士提供的資料？通常對付壓力或疼痛的方法？最親近的人是誰？是否有重大疾病史？家屬的反應(yīng)？,社會史/家族史,年齡，性別身高，體重學(xué)歷，職業(yè)婚姻狀況最親近的人宗教信仰家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、潰瘍史,心理-社會評

12、估,意識狀況有無交流障礙？應(yīng)付能力？對疾病的態(tài)度和期望對監(jiān)護(hù)室的了解程度家屬需求對生活的態(tài)度信念和信仰關(guān)鍵家屬?,各系統(tǒng)體檢,從頭到腳法和系統(tǒng)法相結(jié)合望、觸、扣、聽疼痛評估應(yīng)伴隨所有系統(tǒng)的評估與病史采集同時進(jìn)行,神經(jīng)系統(tǒng)評估,中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估：GCS評分；瞳孔評估；肢體運(yùn)動評估；神經(jīng)反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）疑有腦外傷者，評估有無腦脊液漏評估顱神經(jīng)受損情況：脊柱損傷-評估感覺平面；化驗：血尿電解質(zhì)、滲

13、透壓；尿比重；藥物或酒精濃度有顱內(nèi)壓監(jiān)測者觀察波形和引流性質(zhì)呼吸形態(tài)觀察,神經(jīng)系統(tǒng)評估—GCS評分,GCS評分注意點：1.應(yīng)記錄最好的評分2.總分3-15分，如前后評分變化大于2分，應(yīng)引起重視3.語言反應(yīng)定向力的評估分3方面 人物：能說出自己的名字，并能認(rèn)出家人 地點：能說出自己家的住址，能說出當(dāng)前所在的地點 時間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞： 擠捏斜方肌

14、 壓迫上眼眶 以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨 外周： 壓迫甲床（適用于評估偏癱） 注意：疼痛刺激應(yīng)持續(xù)20-30秒 如有淤青出現(xiàn)，應(yīng)停止使用相應(yīng)的刺激方法 如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法,顱底骨折,顱前窩骨折臨床特點為患者通常發(fā)生腦

15、脊液鼻漏，常因嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷，出現(xiàn)嗅覺和視力異常。 顱中窩骨折表現(xiàn)為腦脊液耳鼻漏，乳突區(qū)瘀斑，可因面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷，出現(xiàn)面癱和聽覺異常。 顱后窩骨折臨床少見。,心血管系統(tǒng),血壓、心率、心律EKG監(jiān)測：觀察ST段、QT、PR、QRS觀察脈壓差變化。如果兩側(cè)肢體血壓相差超過10-15 mmHg，使用同一側(cè)肢體觀察皮膚顏色和溫度，關(guān)注口唇、黏膜和末梢肢體； 評估指甲顏色和毛細(xì)血管充盈評估水腫程度檢查頸

16、靜脈充盈觸模脈搏強(qiáng)度化驗和檢查：電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血檢查；胸痛-心肌酶譜和12-導(dǎo)聯(lián)EKG、藥物史（如服地高辛）-藥物濃度檢查靜脈通路，確保血管活性藥物正確輸注檢查所有監(jiān)測管道，確保各監(jiān)測數(shù)據(jù)報警范圍合適；保證監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；分析獲得波形,凹陷性水腫程度評分,0 = no edema +1= trace +2= moderate +3= deep +4= very deep,頸靜脈充盈,head up 300

17、,Jugular vein enlargement (+),脈搏強(qiáng)度評分,0/A-脈搏缺失1-脈搏難以觸及2-脈搏可及但很微弱，輕壓不可及3-正常4-水腫脈D-多普勒,呼吸系統(tǒng)評估,呼吸頻率和深淺，胸部起伏呼吸道分泌物量與性狀氣管有無移位胸廓前后徑，胸部畸形給氧方式和氧濃度呼吸音聽診血?dú)夥治?、HB、SvO2插管患者觀察插管型號和深度及固定呼吸機(jī)患者觀察呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)，人機(jī)協(xié)調(diào)置胸管的患者觀察皮下氣腫，胸管引流

18、情況,腎臟系統(tǒng)評估,尿液性質(zhì)和尿量血電解質(zhì)檢查（Bun、Cr）尿常規(guī)檢查（糖、蛋白、血）、尿比重觀察有無尿路感染,胃腸系統(tǒng)評估,觀察患者營養(yǎng)狀況（身高，體重，皮膚彈性，白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白腸鳴音評估腹部觸診觀察腹部引流管部位和引流性質(zhì)胃腸PH，潛血,營養(yǎng)狀況判斷方法,腸鳴音,,腸鳴音,腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動, 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的聲音（氣過水聲）稱為腸鳴音（gurgling sound）。正常腸鳴音每分鐘4～5次

19、。 腸鳴音活躍 腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上如急性胃腸炎等腸鳴音亢進(jìn) 腸鳴音響亮、亢 進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱 腸鳴音次數(shù)減少, 或3～5分鐘一次 如低血鉀腸鳴音消失,聽不到腸鳴音如 麻痹性腸梗阻,壓痛 反跳痛,內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評估,常與其它系統(tǒng)異常伴隨內(nèi)分泌系統(tǒng)：水電解質(zhì)失衡，代謝紊亂，意識改變等凝血系統(tǒng)：RBC，凝血檢查免疫系統(tǒng)：WBC，體溫,皮膚評估,Braden危險

20、因素評估皮膚完整性皮膚顏色，溫度和彈性記錄皮膚擦傷，和破損記錄傷口大小，深度，有無分泌物,皮膚彈性評估,彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，松手后立即復(fù)原。彈性減退脫水、慢性消耗性疾病,BRADEN SCALE,活動方式和活動狀態(tài),活動受限是引起壓瘡的最危險因素骨突出部位的受壓情況與位置相關(guān)如果BRADEN SCALE 評分示活動受限，護(hù)士應(yīng)做到幫助患者移動(翻身)正確的翻身方法: 患者的體位放

21、置- 30 度傾斜 盡量避免90度角側(cè)臥位體表支持物(氣墊床),營養(yǎng)不良,評估患者營養(yǎng)狀況:—病史和實驗室檢查 —主觀指標(biāo)：患者以往的營養(yǎng)狀況 —客觀指標(biāo)：患者 的蛋白和水平蛋白<2提示患者發(fā)生壓瘡危險性高—慢性傷口患者往往營養(yǎng)不良體重不是營養(yǎng)不良的指標(biāo)—肥胖患者也有可能營養(yǎng)不良—低于標(biāo)準(zhǔn)體重患者需評估有無營養(yǎng)不良如果BRADEN SCALE 評分示營養(yǎng)不良護(hù)士應(yīng)當(dāng)：—通知醫(yī)生

22、請專業(yè)人員會診—每天攝入足夠的維生素和微量元素—少量多餐,潮濕,保持患者處于干凈、干燥的環(huán)境失禁患者要避免糞便和尿液的刺激盡量避免使用尿不濕以免霉菌感染如果已發(fā)生霉菌感染應(yīng)立即使 用抗霉菌藥物。 潮濕特別是失禁是促使 壓瘡發(fā)生的因素,感覺,感覺功能的下降已被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的高危因素— 患者可能感覺不到溫度改變或骨突出部位受壓，從而使保護(hù)機(jī)制減弱或喪失。

23、 ICU內(nèi)慎用熱療!,剪切力和摩擦力,在搬動臥床患者或改變臥床患者體位時會拖拉患者從而易受剪切力和摩擦力損傷措施：— 抬高患者再移動 — 不要將患者在床單上拖拉,心理-社會評估,精神狀態(tài)評估：觀察情緒，態(tài)度，思想，言談，定向能力，記憶力，注意力等交流能力評估：觀察非語言交流信息如體態(tài)，面部表情，眼神，心率，血壓，呼吸等,家屬需求評估,誰是“家屬”？患者此次疾病對家庭的影響患者及家屬對監(jiān)護(hù)室了解多少？

24、有無宗教信仰？,入院后綜合評估,過去史：藥物史、手術(shù)史、住院史、各系統(tǒng)病史社會史：年齡，性別；身高，體重；學(xué)歷，職業(yè)；婚姻狀況；最親近的人；宗教信仰；家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、潰瘍史心理-社會評估：意識狀況；有無交流障礙；應(yīng)付能力；對疾病的態(tài)度和期望；對監(jiān)護(hù)室的了解程度；家屬需求；對生活的態(tài)度；信念和信仰各系統(tǒng)體檢：神經(jīng)系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；呼吸系統(tǒng)；腎臟系統(tǒng)；胃腸系統(tǒng)；內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)；皮膚,持續(xù)評估,持

25、續(xù)評估用于了解病情發(fā)展趨勢，評估病人對治療的反應(yīng)及判斷新出現(xiàn)問題持續(xù)評估根據(jù)個體所定，但仍需要常規(guī)評估以下情況需做額外評估：交接班；重大操作前后（如氣管插管、胸管置入等）；轉(zhuǎn)運(yùn)前后；意識改變,持續(xù)評估的內(nèi)容,神經(jīng)系統(tǒng)：意識、瞳孔、反射心血管系統(tǒng)：血壓、心率、心律、毛細(xì)血管充盈、脈搏、靜脈輸液通暢、藥物劑量和濃度、血流動力學(xué)數(shù)據(jù)呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率和節(jié)律、呼吸音、分泌物顏色和量、SpO2、呼吸機(jī)參數(shù)、血?dú)夥治瞿I臟系統(tǒng)：進(jìn)出量、尿量

26、和尿色、BUN/Cr胃腸系統(tǒng)：腸鳴音、引流管位置、引流量和顏色、膽紅素和白蛋白數(shù)值內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)：出入量、電解質(zhì)和血糖、血常規(guī)、凝血檢查、體溫、白細(xì)胞計數(shù)和分類皮膚：顏色和溫度、完整性、壓瘡部位疼痛：伴隨各系統(tǒng)評估心理-社會：意識和反應(yīng)、對疾病的反應(yīng)、有無抑郁譫妄、家屬需求和支持度、有無交流困難、睡眠狀況,ICU病人心理特點,緊張與恐懼焦慮孤獨(dú)與抑郁憤怒與敵意否認(rèn)與逃避無力與絕望期待與依賴沖突知覺剝奪或

27、知覺繁增ICU譫妄,ICU患者譫妄,危險因素：原發(fā)疾病腦外傷，心肺疾病，內(nèi)分泌及代謝紊亂，藥物戒斷，中毒性疾病，感染.臨床表現(xiàn):意識,認(rèn)知,感知,情感和行為障礙;意識清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障礙,出現(xiàn)錯覺和幻覺,情感淡漠等,,,譫妄的類型,,,,,煩躁型譫妄僅1%,,臨床影響,譫妄,,,,,住院時間延長,機(jī)械通氣時間延長,醫(yī)療費(fèi)用增加,長期認(rèn)知功能障礙,死亡率增加,譫妄的診斷,特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動,特征

28、3：思維紊亂,特征2：注意缺損,和,和,,特征4：意識清晰度的改變,,或,=譫妄,,,,如何預(yù)防,早期運(yùn)動改善睡眠保持環(huán)境安靜家屬宣教。對于存在譫妄的患者讓家屬在場有利于恢復(fù)患者的定向力，特別是對于煩躁型譫妄的患者，家屬在場可以讓他們平靜下來。,尚無統(tǒng)一的治療方法確定原因檢查患者是否在使用一些可誘發(fā)譫妄的藥物，如停止使用或減少鎮(zhèn)靜止痛以及抗膽堿能藥物的劑量氟哌啶醇抗精神藥物（如奧氮平）不斷更新知識,,如何治療,,對于煩躁

29、的病人，臨床上通常急于使用苯二氮卓類藥物，表面上看患者變安靜了，實際上這掩蓋了譫妄，可加重病情和意識障礙，使煩躁型譫妄向麻木型譫妄轉(zhuǎn)變。又或者可反常性地造成患者更加激越。,ICU患者心理評估,觀察:表情,動作;生理反應(yīng)調(diào)查:晤談或訪問;問卷心理測驗,ICU患者和家屬的健康教育,開始入住階段入住期間,ICU患者疼痛評估,疼痛強(qiáng)度評估:數(shù)字分級法(NRS)0-10分疼痛部位,性質(zhì)與伴隨癥狀的評估疼痛的生理反應(yīng)患者對疼痛的認(rèn)識及對

30、止痛劑的看法疼痛的管理:建立疼痛控制目標(biāo);疼痛的控制關(guān)鍵在于預(yù)防;非藥物止痛;減少引起疼痛的刺激;止痛劑30分鐘后評估效果;藥物副作用的觀察,疼痛評估方法,患者主訴是評估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn) 語言評分法(Verbal rating scale, VRS) 視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) 數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS) 面部表情評分法(F

31、aces Pain Scale， FPS),常用的疼痛評估方法,ICU患者疼痛評估量表,Anne Marie Kabes， Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients Critical Care Nurse Feb 2009,,,對于不能言語交流的患者，疼痛的評估應(yīng)結(jié) 合主觀的觀察及客觀的生命體征來綜合評估。

32、 另外還應(yīng)觀察在給予鎮(zhèn)痛治療后這些主客觀 資料的改變。,ICU老年病人須關(guān)注的問題,壓瘡安全用藥院內(nèi)獲得性肺炎腹脹慢性疼痛ICU譫妄情感需求,安全用藥,由于老年人機(jī)體各種功能的降低,藥物代謝或排泄均受到一定影響,不能按照一般正常速度排出而蓄積體內(nèi),致使藥物在體內(nèi)的半衰期延長,應(yīng)此用藥治療時應(yīng)特別謹(jǐn)慎,防止由于藥物蓄積而發(fā)生的副作用。,老年人用藥特點,老年人用藥的不良反應(yīng)較年輕人高3-7倍,需十分慎重藥物劑量與個體

33、差異老年人服藥要嚴(yán)守醫(yī)療原則用藥種類宜少觀察藥物副反應(yīng)(副反應(yīng)常不典型)注意合理應(yīng)用抗生素,老年人用藥原則,勿濫用藥對癥治療應(yīng)少用藥或不用藥,可采取物理治療中西藥不要重復(fù)使用,避免拮抗重視藥物相互作用,開展藥物臨床監(jiān)測促進(jìn)合理用藥對長期用藥,要堅持服用,注意觀察療效及水電解質(zhì),酸堿平衡與副反應(yīng)對于需鼻飼用藥的病人注意藥物劑型,病情變化時的評估,永遠(yuǎn)記得A-B-C心跳呼吸驟停生命體征惡化關(guān)注病人的主訴關(guān)注病人家