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文檔簡(jiǎn)介
1、護(hù)理個(gè)案護(hù)理個(gè)案一、簡(jiǎn)要病史:一、簡(jiǎn)要病史:1基本資料:基本資料:患者泮某,男,72歲,已婚,農(nóng)民,漢族。2主訴:主訴:發(fā)現(xiàn)肺癌1個(gè)多月,摔倒致右大腿腫痛20余天。3.3.現(xiàn)病史:現(xiàn)病史:患者1個(gè)半月前無明顯誘因下出現(xiàn)右腿部疼痛,影響行走,活動(dòng)后加劇,無麻木,無發(fā)熱寒戰(zhàn)等不適,遂至臺(tái)州市第一人民醫(yī)院治療,臺(tái)州市第一人民醫(yī)院肺CT示:右肺癌。未予治療。20天前患者在臺(tái)州市第一人民醫(yī)院住院期間從床上坐到輪椅上時(shí)出現(xiàn)右髖部突然疼痛,右髖部腫脹
2、,壓痛明顯,活動(dòng)障礙,無法行走,無胸悶心悸,無發(fā)熱寒戰(zhàn),X線提示:右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折,予右股骨髁上牽引、抗骨質(zhì)疏松等治療。7月12日為進(jìn)一步治療,予急診收住我院。患者患病以來,神志清,精神軟,睡眠一般,胃納一般,大便未解,小便無殊,體重?zé)o明顯增減。于7月18日在全麻下行右股骨轉(zhuǎn)子下病理性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定及骨水泥填充術(shù),術(shù)后予抗炎治療,補(bǔ)液、化痰等對(duì)癥治療。3、入ICU原因:7月19日凌晨3時(shí)40分患者出現(xiàn)氧分壓偏低,伴呼之不應(yīng),壓眶反
3、射消失,急查血?dú)馐竞粑运嶂卸景楹粑ソ?,予以氣管插管并送我科搶救?、予重癥監(jiān)護(hù)、氣管插管、機(jī)械通氣等治療以及抗感染、止咳化痰、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,目前患者體溫及血象仍有波動(dòng),超敏C反應(yīng)蛋白高,考慮感染未明顯控制,繼續(xù)特治星聯(lián)合他格適抗感染治療、監(jiān)測(cè)細(xì)菌學(xué)及炎癥因子變化,生化檢測(cè)示肝腎功能異常,予以易善復(fù)護(hù)肝治療,檢測(cè)肌酐水平,必要時(shí)行CRRT治療。二、既往史:二、既往史:患者既往體質(zhì)良好,否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎病史,否認(rèn)肝
4、炎、肺結(jié)核病史,預(yù)防接種史不詳,無藥物、食物過敏史,否認(rèn)手術(shù)外傷史。個(gè)人史:個(gè)人史:出生浙江臺(tái)州黃巖,否認(rèn)疫區(qū)居留史,無飲酒吸煙習(xí)慣,否認(rèn)毒物接觸史?;橛罚夯橛罚夯颊咭鸦?,配偶身體健康,育有1女,子女身體健康。家族史:家族史:患者家族中無腫瘤患者,父母已故。兄弟姐妹身體健康,家族無遺傳傾向的疾病。三、體格檢查:三、體格檢查:入院查體:入院查體:P106次分,R20次分,BP13773mmHg,T37.2℃,神清,精神軟。兩肺呼吸音減
5、低,局部可聞及濕羅音。右髖部外展外旋畸形,右下肢縮短畸形,右髖部及右臀部有局部壓痛明顯,皮膚無破損,無滲出,皮溫正常。肢端血運(yùn)可。入科查體:入科查體:BP10471mmHg,P102次分,神欠清,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射可,壓眶反射存,雙肺呼吸音低,可聞及少許濕羅音。右大腿外側(cè)可見長(zhǎng)約10cm手術(shù)傷痕,有少許滲血,雙巴士征陰性,四肢末端略涼,雙下肢不腫。四、治療原則:四、治療原則:1、予重癥監(jiān)護(hù)、氣管插管、機(jī)械輔助通氣等治療;2、抗感
6、染:特治星聯(lián)合他格適針3、止咳化痰:沐舒坦、溴己新4、鎮(zhèn)靜:丙泊酚5、營(yíng)養(yǎng)支持:1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):百普力乳劑2)腸外營(yíng)養(yǎng):卡文針(脂肪乳氨基酸葡萄糖)、人血白蛋白6、護(hù)肝治療:易善復(fù)7、納肛治療:甘油灌腸劑8、升壓藥:間羥胺9、調(diào)節(jié)胃腸道細(xì)菌功能:米雅、加斯清3、排泄形態(tài)、排泄形態(tài)入科后留置導(dǎo)尿,7月19日未有出量,7月20日24小時(shí)出入量基本平衡。4、活動(dòng)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)運(yùn)動(dòng)型態(tài)患者過去活動(dòng)能力好,有自主能力,一個(gè)月前開始疼痛入院后,受疾病限
7、制,手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU后神志欠清,經(jīng)藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜后,活動(dòng)受限,絕對(duì)臥床休息,為防止壓瘡,兩小時(shí)翻身。5、睡眠睡眠休息形態(tài):休息形態(tài):患者平素睡眠可,入科處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài),目前神志欠清,自我控制能力差,睡眠休息型態(tài)紊亂。6、角色、角色關(guān)系形態(tài):關(guān)系形態(tài):患者神志欠清,家屬對(duì)其關(guān)心,家庭關(guān)系和睦。醫(yī)患關(guān)系良好,社會(huì)支持系統(tǒng)完整。7、自我感知、自我感知自我概念形態(tài):自我概念形態(tài):患者入科時(shí)藥物鎮(zhèn)靜,神志欠清,不能正確表達(dá)自己的感受,不能配合治療
8、,自身知識(shí)缺乏。8、應(yīng)對(duì)、應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受形態(tài):應(yīng)激耐受形態(tài):患者神志欠清,目前氣管插管,不能述說自身感受9.9.認(rèn)知認(rèn)知感知形態(tài):感知形態(tài):患者神志尚不能表達(dá)內(nèi)心需求,目前處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),無法評(píng)估1010性生殖形態(tài):生殖形態(tài):患者已婚,育有一女。1111、價(jià)值、價(jià)值信念形態(tài):信念形態(tài):患者無宗教信仰八、護(hù)理診斷和護(hù)理措施:八、護(hù)理診斷和護(hù)理措施:1.1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與疾病長(zhǎng)期消耗有關(guān)與疾病長(zhǎng)期消耗有關(guān)目標(biāo)
9、:目標(biāo):患者能維持足夠的營(yíng)養(yǎng),體重正常。措施:措施:1)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況(皮脂厚度,蛋白情況等),制定合理的飲食計(jì)劃。2)遵醫(yī)囑予輸液補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素。通過靜脈給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸等。3)密切監(jiān)測(cè)Hb、生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。4)及時(shí)處理高體溫等情況,避免消耗增加5)做好心理護(hù)理,避免因病人煩躁、焦慮導(dǎo)致大量能量的消耗評(píng)價(jià):評(píng)價(jià):患者能否維持足夠的營(yíng)養(yǎng)。2清理呼吸道低效:與患者意識(shí)不清不能自行排痰清理呼吸道低效:與患者意
10、識(shí)不清不能自行排痰痰液粘稠有關(guān)痰液粘稠有關(guān)目標(biāo):目標(biāo):住院期間無痰液堵塞發(fā)生措施:措施:1)保持病室清潔、維持室溫18~22℃,濕度50~60%。2)密切觀察病人的呼吸、意識(shí)、氧飽和度和氧分壓,血?dú)夥治鼋Y(jié)果,以及時(shí)采取相應(yīng)的措施解決。3)觀察痰液的性狀,量的變化。4)加強(qiáng)呼吸道濕化,協(xié)助醫(yī)生行纖支鏡檢查等。5)保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,及時(shí)吸痰。6)遵醫(yī)囑給予抗生素,予沐舒坦等化痰藥物,使患者肺內(nèi)分泌物不至于過于粘稠。7)采
11、用胸部物理療法:如霧化吸入、胸部叩擊、體位引流、吸痰等方法促進(jìn)肺部分泌物排除。評(píng)價(jià)評(píng)價(jià):住院期間無痰堵塞發(fā)生,右上肺不張得到解決,肺部感染逐漸好轉(zhuǎn)3.3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)與患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)目標(biāo):目標(biāo):患者住院期間皮膚完整措施:措施:1)每日定時(shí)翻身叩背,適時(shí)按摩骨隆突部位,更換床單被套等,使患者皮膚受壓時(shí)間縮短。2)保持皮膚清潔干燥,每天用溫水擦洗。3)睡氣墊
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