危重患者血糖控制與護(hù)理

1、危重患者血糖控制與護(hù)理,,主要內(nèi)容,,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn),危重患者血糖管理措施,血糖的調(diào)節(jié),來 源,CO2+H2O+能量,食物中的糖類,消化、吸收,肝糖元,非糖物質(zhì),分解,轉(zhuǎn)化,氧化分解,合成,轉(zhuǎn)變,肝糖元、肌糖元,脂肪、某些氨基酸等,主要來源：主要去路：,血糖(80~120mg/dL),正 常 去 路,食物中的糖類,氧化分解,血糖的平衡,血糖水平的調(diào)節(jié),升血糖激素： 胰高血糖素

2、 腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺髓質(zhì)激素 生長激素 甲狀腺素 性激素 ＨＣＧ,降血糖激素： 胰島素(體內(nèi)唯一降低血糖的激素),主要內(nèi)容,,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn),危重患者血糖管理措施,血糖的調(diào)節(jié),危重患者高血糖常見于三類人群,合并DM的危重患者,應(yīng)激性高血糖患者，常見于危重患者早期外傷、創(chuàng)傷、燒傷、整形外科、結(jié)腸直腸、生殖、泌尿、腫瘤和外周血管手術(shù)、心胸手術(shù)等休克狀態(tài)，尤其敗血癥引起的休克等急性心

3、肌梗死、急性中風(fēng)或顱腦損傷等,胃腸外營養(yǎng)患者因手術(shù)需胃腸外營養(yǎng)患者,危重病人高血糖,危重病人高血糖,有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài) 世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0 mmol/L和 餐后為8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖 入院后隨機(jī)2次以上的測量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或 隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，即可診

4、斷為應(yīng)激性高血糖,二者可通過糖化血紅蛋白鑒別非糖尿病導(dǎo)致高血糖比糖尿病預(yù)后更差,,,多重因素導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞因子的大量釋放,抗調(diào)節(jié)激素,外周組織胰島素抵抗,應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制,應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制,應(yīng)激性高血糖的臨床特征,嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人 突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代謝增加：負(fù)氮平衡 創(chuàng)口愈合不良及感染率升高 嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,

5、,,,危重患者低血糖,低血糖：靜脈血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L，嚴(yán)重低血糖為血糖＜2.2mmol/L。,危重患者低血糖原因,自身胃腸功能失調(diào)肝腎功能低下治療過程中禁食胰島素應(yīng)用不當(dāng)病情極為危重,臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度,低血糖濃度<2.2mmol/L可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害低血糖的發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性年齡無知覺性低血糖：老年人，慢性低血糖病人,危重患者低血糖的危害,危重患者低血糖常較隱匿，更加難

6、以辨別，容易掩蓋病情研究報(bào)道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素危重患者需要護(hù)士更加嚴(yán)密觀察病情和監(jiān)測血糖,主要內(nèi)容,,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn),危重患者血糖管理措施,血糖的調(diào)節(jié),血糖控制史上的里程碑,2001,2008,2009,胰島素強(qiáng)化血糖控制,,Sueviving sepsis campaign,NICESugar研究,,,2013,ADA糖尿病指南,,NIC

7、E SUGAR研究 ：Two target ranges groups,強(qiáng)化胰島素治療組the intensive (i.e., tight) control目標(biāo)血糖水平81~108 mg/dL (4.5~6.0 mmol/L)傳統(tǒng)治療組the conventional control目標(biāo)血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下,,90天存活率,The probability of survival, which

8、at 90 days was greater in the conventional-control group than in the intensive-control group (hazard ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01 to 1.23; P = 0.03).90天存活率強(qiáng)化胰島素組高于傳統(tǒng)治療組,,血糖控制水平,對(duì)指南的接受應(yīng)該是辨證的血糖控制可以總結(jié)為過去是“

9、七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的發(fā)生,血糖變異性,血糖波動(dòng)也稱血糖變異性， 指的是血糖水平在峰值和谷值之間變化震蕩的一種非穩(wěn)定狀態(tài) 去除所有幅度未超過一定閾值（ ＞１倍的血糖標(biāo)準(zhǔn)差） 的血糖波動(dòng)后， 根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)方向計(jì)算血糖波動(dòng)幅度而得到的平均值,血糖波動(dòng)的影響因素,影響因素包括：胰島素的分泌反應(yīng)性、敏感性糖負(fù)荷吸收率應(yīng)激和情緒波動(dòng),血糖

10、波動(dòng)的影響,大血管、微血管的病變動(dòng)脈硬化加速發(fā)展 血小板出現(xiàn)活化， 凝血機(jī)制異常激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡 血管舒張功能障礙， 血管內(nèi)皮的損害及血管炎性反應(yīng)循環(huán)中炎癥因子水平升高(腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素和Ｃ － 反應(yīng)蛋白),血糖波動(dòng)的評(píng)估,血糖變動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)差 （ＧｌｕＳＤ） 血糖變異系 數(shù) （ＧｌｕＣＶ）血糖不穩(wěn)定指數(shù) （ＧＬＩ）,中國人血糖波動(dòng)參數(shù)的正常參考值,２０１１年有一項(xiàng)在全國范圍內(nèi)做的關(guān)于血糖變異度的 正

11、常范圍的研究推薦 ＧｌｕＳＤ ＜ １ ．４ ｍｍｏｌ／Ｌ ＭＡＧＥ ＜ ３．９ ｍｍｏｌ／Ｌ,,徐 坡， 聞應(yīng)時(shí).血 糖 波 動(dòng) 對(duì) 危 重 顱 腦 疾 病 患 者 預(yù) 后 影 響 的 研 究 進(jìn) 展.中國急救醫(yī)學(xué) ２０１３,,徐 坡， 聞應(yīng)時(shí).血 糖 波 動(dòng) 對(duì) 危 重 顱 腦 疾 病 患 者 預(yù) 后 影 響 的 研 究 進(jìn) 展.中國急救醫(yī)學(xué) ２０１３,血糖的波動(dòng)性與ICU住院時(shí)間的相關(guān)性,在排除腸內(nèi)營養(yǎng)及激素用量影響的

12、前提下，血糖波動(dòng)性較小(血糖標(biāo)準(zhǔn)差0．05)及Icu住院[(9．3±3．0)d vs(11．3±5．9)d，P>O．05]的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示，相對(duì)于絕對(duì)血糖值，血糖的波動(dòng)性與危重癥患者及其ICu住院時(shí)間的相關(guān)性更強(qiáng),ICU及住院病死率,國外學(xué)者Egi對(duì)7049例危重癥患者的168 337個(gè)血糖值進(jìn)行多中心回顧性觀察研究，用血糖標(biāo)準(zhǔn)差(standa耐deviation of b100dgluco

13、se，SDBG)監(jiān)測血糖波動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SDBG與ICU及住院病死率呈正相關(guān)，認(rèn)為SDBG是ICU及住院病死率的一個(gè)明顯、獨(dú)立的預(yù)測因子，且與平均血糖濃度相比，其相關(guān)性更強(qiáng)Egi M，Beuomo R，stachowski E，et a1．Variability ofbloodducoseconcentItion and short—temortality in critically ill pa—tients[J]．Anestll

14、esiology，2006，105：244—252．,主要內(nèi)容,,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn),危重患者血糖管理措施,血糖的調(diào)節(jié),胰島素治療應(yīng)在血糖濃度持續(xù)超過10mmol/L后開始,ICU危重癥患者應(yīng)密切監(jiān)測血糖濃度,2013年ADA糖尿病指南,危重患者的血糖管理措施,胰島素治療 正確監(jiān)測血糖 解除應(yīng)激原，預(yù)防和控制感染 營養(yǎng)支持 清醒患者心理干預(yù),初始胰島素劑量 ——理想的胰島素給藥方

15、案血糖檢測頻率監(jiān)測與調(diào)整胰島素劑量 ——血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案,,胰島素治療方案,ICU患者血糖控制共識(shí),胰島素是控制血糖的首選藥物胰島素在改善預(yù)后方面發(fā)揮獨(dú)有的益處胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用對(duì)免疫功能有直接益處,,ICU患者血糖控制共識(shí),胰島素是住院病人使用的5類最危險(xiǎn)的藥物之一錯(cuò)誤使用胰島素的結(jié)果往往是災(zāi)難性的增加血糖監(jiān)測是安全降糖的保證,,JCAHO = Joint Commissi

16、on on Accreditation of Hospitals Organization.,胰島素的保存：開瓶后的胰島素置于2～8ºC冰箱內(nèi)可保存1個(gè)月胰島素使用前認(rèn)真核對(duì)胰島素型號(hào)、性狀和有效期，確保劑量準(zhǔn)確配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，每24小時(shí)更換一次胰島素配制液使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時(shí)監(jiān)測血糖，有病情變化時(shí)立刻匯報(bào)醫(yī)生,正確使用胰島素,靜脈注射胰島素劑量與速率

17、,患者對(duì)胰島素的靈敏度,胰島素抵抗?fàn)顩r,,,患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時(shí)，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.5～4u/h）血糖下降速度大于6.5mmol/L時(shí)，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的低限時(shí)，以0.5～1u/h維持若此過程中有含葡萄糖液體運(yùn)用，可按3～6g增加1u胰島素來控制,,胰島素治療中

18、的護(hù)理要點(diǎn),①實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專家認(rèn)為： 血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超過11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下,②重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。③營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注

19、意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。,胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn),④ 當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測更好。⑤ 當(dāng)飲食中斷或減少時(shí),胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。⑥ 當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過90 mg/氫化考的松或等量其他藥物) 時(shí),胰島素用量應(yīng)增加。,胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn),正確監(jiān)測血糖,危重患者血糖監(jiān)測

20、方法,動(dòng)脈血糖靜脈血糖指端末梢血糖皮下組織間液葡萄糖,ICU 血糖監(jiān)測,多次頻繁的末稍血糖監(jiān)測值動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（ＣＧＭＳ）,We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may ove

21、restimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B)由手指血糖測得的低血糖水平應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)檫@種測量獲得的數(shù)值可能高于動(dòng)脈血或血清值(Grade 1B)2008---Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic sh

22、ock,,末稍血糖監(jiān)測,常見手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當(dāng)血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖儀或監(jiān)測窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度,影響末稍血糖監(jiān)測結(jié)果的因素,正確使用血糖儀,科學(xué)應(yīng)用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol/L，血糖值過高時(shí)應(yīng)抽靜脈血化驗(yàn)，以免診斷失誤采血部位準(zhǔn)確：未輸液的指端，左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，

23、從而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜，一般進(jìn)針深2-3mm ，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過分按摩，使組織液混入，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過多也會(huì)造成血糖值有偏差正確保存：血糖儀和試紙干燥保存、定期校對(duì)，取試紙后應(yīng)及時(shí)閉合瓶蓋，試紙開啟后有效期為3個(gè)月,正確測血糖的要點(diǎn),何時(shí)需要校正血糖儀？,第一次使用新購的血糖

24、儀每次啟用新的試紙條血糖儀更換電池后SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符時(shí)懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時(shí),血糖監(jiān)測,,,每12小時(shí)然后每24小時(shí)檢查血鉀濃度,,,如果血糖5.5則復(fù)查,,,如果血糖>27.5mmol/dl或者與臨床情況不符，送實(shí)驗(yàn)室復(fù)查,,,如果臨床狀況顯著改變則恢復(fù)為Q1h（縮血管藥物，CRRT，營養(yǎng)支持，糖皮質(zhì)激素）,,,血糖穩(wěn)定（至少2次測得值達(dá)標(biāo)）前每小時(shí)測一次，然后改為Q2h，一旦達(dá)標(biāo)達(dá)12h，減為Q4h,

25、保證患者血糖正常的關(guān)鍵,高頻率的血糖監(jiān)測，有需即測準(zhǔn)確，清楚，安全的胰島素注射方案有一個(gè)接受過注射方案制定專門培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)有一個(gè)發(fā)生血糖大幅波動(dòng)時(shí)的預(yù)備處理方案,小 結(jié),危重患者血糖控制防止兩個(gè)極端： 即不加控制的高血糖及過分嚴(yán)格的控制血糖,尤其警惕低血糖,危重患者血糖控制要點(diǎn),ICU危重患者血糖持續(xù)＞10mmol/L時(shí)應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療應(yīng)用胰島素治療血糖應(yīng)維持在7.8-10mmol/L胰島素輸注是控