危重患者的護(hù)理2018.8.10

1、危重患者的護(hù)理常規(guī),2018.8.10,,,危重患者的護(hù)理常規(guī),,一、概述,什么叫危重癥患者？,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命,二、觀察要點(diǎn),危重病人觀察要點(diǎn),,,,,1,2,3,4,體 溫,脈搏,呼吸,血壓,危重病人觀察要點(diǎn),,,,,5,6,7,8,神志,,尿量,皮 膚粘膜,瞳孔,,,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚……,正常人,凡能影響大腦

2、功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等,意識(shí)障 礙,一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷,意識(shí)障礙的程度,5 意識(shí),,,,,6 瞳孔,,⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對(duì)稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔5mm—瞳孔散大散大縮小

3、單側(cè)縮小不等大(3)對(duì)光反應(yīng),7 尿量,正常人24小時(shí)尿量在1500ml左右，若24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量小于17ml，稱為少尿，若24小時(shí)尿量少于100ml，或者12小時(shí)全無尿，則稱為無尿。,8 皮膚黏膜,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇、甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）,三、一般護(hù)理

4、常規(guī),危重病人治療安全的護(hù)理,,,,,,,,,,2,3,,,,,1,昏迷搶救病人 防止溫度傷害并保持肢體功能位置。,臥位舒適，防止壓瘡，約束用具的使用妥當(dāng)，防止墜床。,靜脈輸液、輸血的管理。,危重病人的基礎(chǔ)護(hù)理,,危重病人監(jiān)護(hù)安全護(hù)理,,,,,,3、定時(shí)檢查使用中的監(jiān)護(hù)儀的管道，防止脫落、受壓。,,4、搶救儀器準(zhǔn)確性及配合協(xié)調(diào)性,,,,1、監(jiān)護(hù)儀的定期保養(yǎng)，校檢，呈完好備用狀態(tài)。,,2、及時(shí)正確處理監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警信息，不延誤病情判斷。

5、,,監(jiān)護(hù)安全,,,,,,,,否認(rèn)期,憤怒期,危重病人心理五個(gè)期,危重病人的心理護(hù)理,妥協(xié)期,抑郁期,接受期,,,,,四、常見危重患者的護(hù)理常規(guī),心跳驟?；杳院粑ソ呒毙宰笮乃?一、心跳呼吸驟停護(hù)理,心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴(yán)重的一種情況，若不及時(shí)處理，會(huì)造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。（一）臨床表現(xiàn)突然意識(shí)喪失，伴以頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出，心音消失，呼吸停止

6、，瞳孔散大，面色蒼白或青紫心跳驟停的分類：1.心室纖維顫動(dòng)（室顫）：這一類型在心跳驟停中約占80%。2.心室停頓：此時(shí)心室肌完全喪失了收縮功能。3.電—機(jī)械分離：心臟不能有效排血，測(cè)不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復(fù)蘇困難。,一、心跳呼吸驟停護(hù)理,（二）護(hù)理要點(diǎn)1.快速準(zhǔn)確判斷患者有無意識(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸。2.平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加．心跳未恢復(fù)者，立即行胸外心臟按壓。如確認(rèn)心跳呼吸同時(shí)停止，心

7、肺復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行。3.迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。4.保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升）。 5.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。6.備齊搶救藥品和用物，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。 7.隨時(shí)密切觀察患者病情變化(包括：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過程。并保留急救藥品備查。,一、心跳呼吸驟停護(hù)理,8.復(fù)蘇后的處理：（1）設(shè)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率的變

8、化，心率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時(shí)采取防治措施。（2）腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者，頭部置冰袋，預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35℃之間，遵醫(yī)囑給藥（3）密切觀察生命體征，應(yīng)維持BP在80-90/50-60mmHg，血壓測(cè)不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。（4）復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵(lì)病人咳嗽

9、排痰等，必要時(shí)行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開術(shù)。（5）預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。,二、昏迷護(hù)理常規(guī),昏迷即意識(shí)喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識(shí)完全喪失，不能被喚醒，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識(shí)障礙。,二、昏迷護(hù)理常規(guī),（一）護(hù)理要點(diǎn)1.預(yù)防意外損傷：煩躁不安者應(yīng)加床欄或約束帶防墜床；剪短指甲，以防皮膚抓傷；牙關(guān)緊閉、抽搐者用牙墊墊于上下磨牙之間防止舌咬傷；室內(nèi)光線

10、宜暗；動(dòng)作宜輕，避免外界刺激。2.觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，注意意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。3.保持呼吸道通暢：取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。,二、昏迷護(hù)理常規(guī),4.預(yù)防肺部感染：每2-3小時(shí)翻身、拍背1次，刺激患者咳嗽，隨時(shí)吸痰，注意保暖。如痰液阻塞、缺氧嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù)。5.預(yù)防口腔感染：每日口腔護(hù)理3-4次。6.預(yù)防角膜損傷：眼瞼不

11、能閉合者，應(yīng)涂抗生素眼膏加蓋紗布，保持濕潤(rùn)和清潔。7.預(yù)防褥瘡發(fā)生：保持床單位清潔、平整；2-3小時(shí)翻身拍背1次；定時(shí)協(xié)助患者做被動(dòng)性肢體運(yùn)動(dòng)，保持功能位置。8.嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量及各種護(hù)理記錄，及時(shí)準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。9.觀察大小便情況，保持尿管通暢，；做好會(huì)陰護(hù)理，防止感染。,三、呼吸衰竭護(hù)理,呼吸衰竭是因各種原因引起肺臟功能嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積，氧分壓低于7.8KPa和/或二氧化碳分壓

12、高于6.67KPa而產(chǎn)生的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。病情危重時(shí)，處理不及時(shí)可發(fā)生多臟器功能損害，甚至危及生命。,wps.cn/moban,Company Logo,三、呼吸衰竭護(hù)理,（一）臨床表現(xiàn)除引起慢性呼吸衰竭的原發(fā)癥狀外，主要是缺O(jiān)2和CO2潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。1.呼吸困難 ：表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)

13、，呈點(diǎn)頭或提肩呼吸。中樞神經(jīng)藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡；嚴(yán)重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸。2.紫紺：是缺O(jiān)2的典型癥狀。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于85％時(shí)，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺；另應(yīng)注意紅細(xì)胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。,三、呼吸衰竭護(hù)理,3.精神神經(jīng)癥狀：急性呼衰的精神癥狀較慢性為明顯，急性缺O(jiān)

14、2可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O(jiān)2多有智力或定向功能障礙。CO2潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動(dòng)，但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代償，尚能進(jìn)行日常個(gè)人生活活動(dòng)，急性CO2潴留，pH＜7.3時(shí)，會(huì)出現(xiàn)精神癥狀。嚴(yán)重CO2潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性等。4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺

15、動(dòng)脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征。CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、濕暖多汗、血壓升高、心搏量增多而致脈搏洪大；因腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。晚期由于嚴(yán)重缺O(jiān)2、酸中毒引起心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。,三、呼吸衰竭護(hù)理,5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 ：嚴(yán)重呼衰對(duì)肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道

16、出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。6.其他 嚴(yán)重的呼吸衰竭可影響肝臟、腎臟功能,三、呼吸衰竭護(hù)理,（二）護(hù)理要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察病情變化（1）觀察病人紫紺，呼吸困難程度，CO2潴留病人，注意意識(shí)、瞳孔變化。（2）觀察呼吸頻率與深淺：呼吸快而淺，為缺氧表現(xiàn)；呼吸深而長(zhǎng)，為代謝性酸中毒；呼吸淺而慢，為代謝性堿中毒；呼吸節(jié)律不規(guī)則，為顱內(nèi)壓增高，腦水腫可能。（3）及時(shí)抽血查血?dú)饧半娊赓|(zhì)，注意酸堿平衡變化及

17、電解質(zhì)紊亂。（4）按時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、心率的變化并記錄。,三、呼吸衰竭護(hù)理,2.清除痰液，保持呼吸道通暢（1）每2小時(shí)翻身拍背一次，鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者給予吸痰。（2）痰液粘稠患者，作超聲霧化吸入每日2次或面罩持續(xù)霧化給氧。（3）影響通氣者，給口咽通氣管改善通氣，但時(shí)間不能過長(zhǎng)；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，給氣管插管或氣管切開以利痰液及時(shí)吸出，插管時(shí)間不超過72小時(shí)，并做好氣管插管、氣管切開護(hù)理及口腔護(hù)理。（4）根

18、據(jù)病情選擇并使用呼吸機(jī)。3.心理護(hù)理 根據(jù)心理狀況做好心理護(hù)理以取得合作。,四、急性左心衰竭護(hù)理,急性左心衰竭（急性左心功能不全）是指各種不同的病因，使左心在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液的誘因。,四、急性左心衰竭護(hù)理,（一）臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難

19、，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺底可聽見水泡音，血壓下降、病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。,四、急性左心衰竭護(hù)理,（一）搶救過程中護(hù)理要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察神志、呼吸、心率、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。2.體位：絕對(duì)臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂，減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。3.如果是孕婦，給與中央監(jiān)護(hù)，B超和胎監(jiān)動(dòng)態(tài)

20、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。4.氧療：保持氣道開放，高流量面罩吸氧，肺部有濕羅音時(shí)給與20-30%酒精濕化吸氧，6-8L/分，利于消除肺泡內(nèi)的泡沫；保證血氧濃度在95%以上。,乙醇濕化給氧配制方法,公式： 需配制的濃度×需配制的毫升數(shù)=母液的濃度×母液的毫升數(shù)例：配制30%乙醇溶液100ml，需95%乙醇多少毫升？ 解：30%*100=95%*X X≈31

21、 需95%乙醇約31毫升30%乙醇濕化給氧： 30ml95%乙醇+70ml滅菌注射用水,四、急性左心衰竭護(hù)理,5.心電監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律、血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，檢查血?dú)夥治?、電解質(zhì)等，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，動(dòng)態(tài)記錄病情變化。6.利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。7.強(qiáng)心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀釋后緩慢靜脈推注。8.血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張

22、周圍血管，減輕心臟前和（或）后負(fù)荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。9.心理護(hù)理：恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感，穩(wěn)定病人情緒，減輕思想負(fù)擔(dān)。,四、急性左心衰竭護(hù)理,（二）搶救術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.心電監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。2.準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量和24小時(shí)出入量，仔細(xì)觀察體重變化和水腫情況，必要時(shí)每日測(cè)量腿圍。3.用微量泵嚴(yán)