危重患者的營養(yǎng)支持與護理

1、危重患者的營養(yǎng)支持與護理,王健重癥醫(yī)學科,目錄CONTENT,,概述,1,,腸內營養(yǎng)支持與護理,2,4,,腸外營養(yǎng)支持與護理,3,4,,小結,4,1,概述Part1,,1,,危重患者的營養(yǎng)支持目的,2,,營養(yǎng)支持的評估,3,,危重患者的營養(yǎng)支持原則,4,危重患者的代謝變化,危重癥患者的代謝變化,蛋白質分解代謝加速,脂肪代謝紊亂,營養(yǎng)不良,死亡率,并發(fā)癥,危重患者的營養(yǎng)支持目的,,,,1,2,3,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物

2、，維持組織器官結構與功能,通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標,合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥,營養(yǎng)支持的評估,,,營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法,,,,能量與蛋白質需要量的評估,包括：,營養(yǎng)治療方式選擇流程圖,營 養(yǎng) 評 價,開始營養(yǎng)治療選擇,胃腸道功能,有,無,梗阻、腹膜炎、頑固嘔吐

3、急性胰腺炎、腸麻痹,腸內營養(yǎng),腸外營養(yǎng),長期胃造口空腸造口,短期鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管,胃腸道功能,正常,受損,整蛋白質營養(yǎng),成分明確膳,足夠,不夠,完全經腸營養(yǎng),PN補充,過渡到口服,足夠,復雜膳食或口服,短期,中、長期,周圍靜脈,中心靜脈,胃腸功能恢復,是,否,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,危重癥患者的營養(yǎng)支持原則,選擇適宜的營養(yǎng)支持時機,控制應激性高血糖,選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑,合理的

4、能量供給,腸內營養(yǎng)支持與護理Part2,,1,,2,,3,,4,腸內營養(yǎng)的適應癥及禁忌癥,腸內營養(yǎng)的途徑,腸內營養(yǎng)的輸注方式,腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理,腸內營養(yǎng)（EN）是一種安全、經濟、有效的營養(yǎng)補給方法，是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)治療方式。 當胃腸道允許時盡量采用腸內營養(yǎng)!,EN的淵源,早期腸內營養(yǎng)的概念：“進入ICU24—48h內”，并且血液動力學穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。

5、 及時補充優(yōu)于事后糾正 推薦意見：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng) 早期EN可有較低的感染并發(fā)癥,腸內營養(yǎng)應在入院后第一個24—48小時及早給予并在以后的48—72小時達到預期量。復蘇后，呼吸、循環(huán)、內環(huán)境穩(wěn)定時開始，一般在入ICU或手術室24—48h或更長。由少到多，由淡到濃，逐漸增量（20ml/h開始，3-5d達全量）,入住ICU的頭7天，如不能給予EN可不給予營養(yǎng)支

6、持治療，在發(fā)生危重病前，無蛋白質熱卡營養(yǎng)不良證據的病人，TPN應延遲至住院第一個7天后，EN又不能應用時，開始給予。,禁忌癥,嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。,腸內營養(yǎng)的途徑,腸內營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺,腸內營養(yǎng)的途徑,口服,,,腸內營養(yǎng)途徑的選擇,腸內營養(yǎng),鼻胃/腸管,胃/腸造口,鼻胃管,鼻腸管,胃造口,空腸造口,,,,,,,,,,,,,

7、,,,< 30天,> 30天,胃功能良好,胃功能障礙,胃功能良好,胃功能障礙,腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理,機械性并發(fā)癥 包括因導管過粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞 以及導管異位。呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導管位置及胃排空不良時，尤其是接 受了食管、胃手術使解剖結構發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥 如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強、腹瀉、胃潴留等，

8、可能與 不適當的營養(yǎng)制品配方選擇，或不適當的輸注濃度與速度有關。代謝性并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。,一、管道堵塞：導管細、時間長、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細每次喂液前后以溫水或生理鹽水沖洗交替進行持續(xù)滴注時4—6 h 沖洗一次營養(yǎng)泵的應用NaHCO3 、尿激酶沖管溶解蛋白及纖維凝塊,機械性并發(fā)癥處理,二、鼻胃/十二指腸/空腸管喂養(yǎng)導致：鼻、咽、食管等炎癥、糜爛、壞

9、死、潰瘍氣管食管瘺腸梗阻、穿孔選擇質地柔軟、細管徑喂養(yǎng)管更換部位長期EN應選擇造口置管喂養(yǎng)。,三、胃空腸造口喂養(yǎng)所致：造口處出血、滲漏、瘺形成、梗阻、疝、 感染等處理：調換導管或拔出導管、抗感染、換藥喂養(yǎng)管錯位和移位原因：牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐、固定不牢預防：固定好、做標記、喂養(yǎng)前確定在位、測喂養(yǎng)管外長度、抽吸胃/ 腸液、X線或透視,感染性并發(fā)癥處理,主要是預防反流與誤吸，避免吸入性肺炎

10、行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。表現(xiàn)：呼吸急促、心率加快、X線肺部浸潤影預防：喂養(yǎng)管柔軟 尖端超過幽門 胃內殘留 < 100 ml 控制速度或停止EN 半臥位30~500

11、 鼓勵咳嗽，清除氣管內液體、顆粒 氣管鏡檢查、沖洗吸出 靜脈輸液、應用抗生素,胃腸道并發(fā)癥處理,一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時，可暫停腸內營養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。預防：稀釋—在開始接受腸內營養(yǎng)時，應將營養(yǎng)液的濃度稀釋1/4~1/2，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%滴速—開始階段

12、以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小時后，根據病人對開始階段或前一階段腸內營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。,代謝性并發(fā)癥的處理,糖代謝紊亂糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸增加。必要時補充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往往需要降低葡萄糖的供給量。EN支持停止的過程應

13、是逐步的，因為腸道對較高濃度的糖已適應，突然停止，易發(fā)生低血糖反應。電解質失衡存在消化液大量丟失及應用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鎂等的補充。腎功能障礙時應限制鉀的攝入，顱腦損傷的重癥病人，可合并有中樞性水鹽代謝紊亂（如出現(xiàn)尿崩癥，使排尿增加并出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變）,腸外營養(yǎng)支持與護理Part3,,1,,2,,3,腸外營養(yǎng)的適應癥及禁忌癥,腸外營養(yǎng)的途徑,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理,腸外營養(yǎng)（PN）指營養(yǎng)物從腸外,如靜脈、肌

14、肉、皮下、 腹腔等途徑供給。其中以靜脈為主要途徑，故腸外營養(yǎng)可 狹義地稱為靜脈營養(yǎng)（intravenous nurition）。若患者所需的全部營養(yǎng)物質（包括碳水化合物、氨基酸、 脂肪乳劑、微量元素、水、維生素、電解質）完全由腸外 供給，則稱全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN), 使患者在不進食的情況下，仍能維持良好的營養(yǎng)狀況，增 加體重，愈合創(chuàng)傷。

15、,腸外營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥,適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者：如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對象,不能耐受腸內的重癥患者,腸內營養(yǎng)禁忌的重癥患者,為保證最大限度地代謝利用各種營養(yǎng)素，應將各種營養(yǎng)物質混合輸注！,“全合一營養(yǎng)液”的優(yōu)點 all in one,或三合一(three in one)靜脈輸入的高營養(yǎng)液,高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用

16、脂肪成分輸入減慢，減少副作用熱、氮同時輸入，生理效應提高全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機會一次性完成全天輸液量，減少護士工作量TNA ( total nutrient admixture,全營養(yǎng)混合液) 滲透壓低，可經周圍靜脈輸入,禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲

17、食過度,,全合一液配制,,,,胰島素,磷酸鹽（如格里福斯）,,氨基酸,脂溶性維生素（如維他利匹特）,,,,電解質、水溶性維生素（如水樂維他）,微量元素（如安達美）,脂肪乳劑,,3L袋,混合,氨基酸或葡萄糖液,腸外營養(yǎng)的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),,中心靜脈：適用于長期、高滲低PH值營養(yǎng)液的營養(yǎng)支持。 上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管

18、 頸內/頸外靜脈穿刺置管 外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC) 下腔靜脈：股靜脈穿刺置管周圍靜脈：適用于短期、低濃度的營養(yǎng)支持。門 靜 脈：經臍靜脈插管、術中經胃網膜右靜脈,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理,,,,,,,,,,,,,,,,,,置管操作引起,空氣栓塞,電解質紊亂,機械并發(fā)癥,感染性并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥,導管堵塞,低血糖,高血糖,最常見、最嚴重,機械性并發(fā)癥處理,熟練掌握操作技

19、術流程與規(guī)范，操作輕柔，減少損傷輸注過程中及時調節(jié)變慢的速度，輸注結束根據患者情況用生理鹽水或肝素溶液進行正壓封管置管時讓患者頭低位，嚴格遵守操作規(guī)程，清醒患者囑其屏氣；輸液過程中加強巡視；嚴格執(zhí)行導管護理；拔管速度不宜過快，拔管后密切觀察,感染性并發(fā)癥處理,正確選擇適宜的導管（首選隧道形管道或PICC導管）選好導管放置的途徑（首選鎖骨下靜脈）置管過程中無菌技術（最有效的手段）導管穿刺部位皮膚保護（無菌透明、透氣性好的貼膜，無

20、菌紗布）導管連接部位保護（肝素帽，局部消毒）配液過程中嚴格無菌操作技術（層流環(huán)境）嚴格三查七對藥物配伍禁忌（按配液流程）營養(yǎng)液保存溫度40C，室溫24h輸注完畢不隨意加入其他藥液，防止脂肪微粒破壞,代謝性并發(fā)癥處理,嚴密觀察生命體征，準確記錄出入量留24尿、便測定氮量嚴密監(jiān)測電解質及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生做好對癥處理 ---電解質、肝、腎功能測定，1—2次/周 ---血氣分析，血PH

21、值1—2次/周 ---測定血糖1—2次/日 ---動態(tài)評估營養(yǎng)狀況,小結,營養(yǎng)支持選擇原則------------ PN與EN兩者之間應優(yōu)先選擇EN EN不足時，可用PN加強 營養(yǎng)需要高或期望短期改善營養(yǎng)時用PN 需較長時間營養(yǎng)支持時應設法用EN,臨床營養(yǎng)四步曲----- 腸外營養(yǎng)與管飼結合（全面營養(yǎng)） 管飼