icu血液凈化進(jìn)展

1、NKF-K/DOQI慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南 綜合ICU,K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative): 慢性腎臟病監(jiān)測與防治指南,NKF:美國腎臟病基金會,NKF-K/DOQI,,,,,全世界面臨著透析人群迅速增長的趨勢透析人群：1990年 426,000人2002年 1,065,00

2、0人2010年（預(yù)計(jì)） 2,000,000人,慢性腎臟病(CKD)是全球性的公共衛(wèi)生事件,透析醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(年花費(fèi))80年代 2000億美金90年代 4500億美金2010年（預(yù)計(jì)）萬余億美金,慢性腎臟病(CKD)是全球性的公共衛(wèi)生事件,1970年患病率 1998年患病率,慢性腎衰竭（CRF）患病率,,0.3－

3、0.5/103,1.1-1.3/103,在人類死亡原因中的位置：第5－8位,需要透析治療的ESRD病人如冰山一角 下面隱藏著巨大的基座為慢性腎臟病(CKD),國際腎臟病學(xué)會與國際腎臟基金聯(lián)盟聯(lián)合公布鑒于當(dāng)前全球慢性腎臟病發(fā)病率不斷上升,2006年起每年3月份的第二個(gè)星期四確定為世界腎臟病日。,慢性腎臟病的發(fā)生率（美國 年齡≥20歲 ）—————————————————————————————

4、 （ml/min/1.73m2） %1 腎損害GFR正?；蛟黾?≥90 3.32 腎損害GFR輕度下降 60～90 3.03 GFR中度下降 30～59 4.3 4 GFR嚴(yán)重下降

5、 15～29 0.25 腎衰竭 <15(或透析) 0.1 CKD發(fā)生率 10.9%,慢性腎臟病(CKD)是全球性的公共衛(wèi)生事件(20

6、00年NHANSESIII ),一、 CKD的定義及分期,,①腎損害病史≥3個(gè)月。腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴／不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一： 病理異常；或 有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常 或影像學(xué)檢查異常 ②GFR<60ml/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害,CKD定義,GFR60～90/min/1.73m2，而臨床無腎損

7、害表現(xiàn)者 －－可能是正常老齡或嬰兒或素食者或單側(cè)腎、各種原因?qū)е碌哪I臟灌注下降 －－據(jù)此一項(xiàng)診斷為CKD根據(jù)不足。,CKD定義,分期 說明 GFR(ml/min/1.73m2) 1 腎損害；GFR正常或↑ ≥90 2 腎損害伴GFR輕度↓ 60～89 3 中度GFR↓

8、 30～59 4 重度GFR↓ 15～29 5 腎衰竭 <15(或透析) ※    腎衰竭的定義:GFR<15ml/min/1.73m2.(K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)),CKD分期,,,①腎功能不全代償期： SCr 1

9、33~177 μmol/L, CCr 50~80 ml/min②腎功能不全失代償期：SCr 178～442 μmol/L, CCr 50～20ml/min③腎功能衰竭期： SCr 443～707 μmol/L,

10、 CCr 20～10ml/min④尿毒癥期： SCr >707 μmol/L, CCr <10ml/min,我國目前對腎功能不全分期,,,CKD的定義和分期依賴于 －－GFR、蛋白尿

11、 血成分異常 腎臟病理學(xué)異常 影像學(xué)檢查異常,CKD實(shí)驗(yàn)室檢查方法評價(jià),GFR的估計(jì)是評價(jià)腎功能的最好指標(biāo)GFR可以通過一些預(yù)測公式來估計(jì)，較好的公式應(yīng)該包括血肌酐及一些可變因素如年齡、性別、種族和體表面積,GFR,成人常用Cockcroft--Gault公式: CCr（ml/min）=｛(140—年齡)×體重（kg）×（0.85女性）｝/(72&

12、#215;SCr ) SCr單位為mg/dl 高估GFR約23%,GFR的估計(jì)—常用公式：,MDRD公式(成人):GFR(ml/min/1.73m2)=170×(SCr)0.999×(年齡) — 0.176×(SUN)—O.170×(白蛋白)+0.318×

13、 (0.762女性)×(1.180黑人) 精確 網(wǎng)站: www.kdoqi.org,GFR的估計(jì)—常用公式：,兒童可用Schwartz和Counahan--Barratt公式: Schwartz公式: Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr Counahan--Barra

14、tt公式: Ccr (ml/min)=0.43×身高/Scr,GFR的估計(jì)—常用公式：,血肌酐水平不應(yīng)單獨(dú)作為評價(jià)腎功能的指標(biāo)當(dāng)GFR下降正常人的1／3時(shí)，血肌酐才明顯上升性別、年齡、肌肉容量均影響血肌酐水平妊娠婦女蛋白質(zhì)合成增加，機(jī)體呈正氮平衡，血肌酐水平較常人下降,腎功能評價(jià)指標(biāo),尿白蛋白排泄增加是腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓造成的慢性腎臟病的敏感指標(biāo)。 低分子量球蛋白排泄增加

15、是腎小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo),蛋白尿是腎損害的一個(gè)早期且敏感的指標(biāo),尿定性檢查：用于篩查 24小時(shí)尿蛋白定量：操作不便 尿白蛋白／肌酐（mg/g）比值：任意尿 準(zhǔn)確－不受尿濃縮或稀釋的影響 。一次 尿標(biāo)本的白蛋白／肌酐比值是估計(jì)白蛋白 排泄最準(zhǔn)確的方法，是一個(gè)比24小時(shí)尿蛋 白排泄率更好顯示腎小球?qū)?/p>

16、白蛋白通透性 的指標(biāo),蛋白尿－檢查方法,正常值：男性250 mg/g 女性>355 mg /g,尿白蛋白／肌酐比值,尿沉渣中的成分可提示腎小球、腎小管－間質(zhì)或腎血管的疾病 紅細(xì)胞管型 見于增殖性腎小球腎炎，可幫助血 尿的確診 白細(xì)胞管型 見于腎小管－間質(zhì)性腎炎

17、 變形紅細(xì)胞 提示腎小球疾病 嗜酸性粒細(xì)胞見于過敏性腎小管--間質(zhì)腎炎,尿沉渣檢查,影像學(xué)檢查異?？商崾灸I臟本身 疾病或泌尿外科的疾病,影像學(xué)檢查,一般圖像表現(xiàn) 可顯示腎鈣質(zhì)沉積或結(jié)石、 腎積水或 腫 物回聲減低 可提示囊腫腎病或醫(yī)源性腎病腎臟小、回聲增強(qiáng) 慢性腎臟病

18、腎臟增大 腫瘤、浸潤性疾病或引起腎病綜合癥的疾病大小不一、有瘢痕 腎血管疾病、結(jié)石或炎癥引起的泌尿科疾 病或小管間質(zhì)疾病多普勒超聲 可用于診斷靜脈血栓,超聲檢查,靜脈腎盂造影 可提示兩側(cè)腎臟大小和功能不一致、 結(jié)石梗阻、腫瘤、

19、瘢痕或髓質(zhì)海綿 腎的集合管擴(kuò)張CT 可顯示梗阻、腫瘤、囊腫或輸尿管結(jié)石MRI 可顯示腫物、腎靜脈血栓、囊腫核素掃描 可提示腎臟大小和功能不一致、腎動脈 硬化、急性腎盂腎炎或瘢痕,影像學(xué)檢查,病因診斷（腎臟病的類

20、型） 腎功能的評價(jià) 與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥 腎功能喪失的危險(xiǎn)因素 心血管病的危險(xiǎn)因素,二 、CKD的診斷要求,很大程度上依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查和影像 學(xué)檢查詳細(xì)的病史詢問對作出正確的診斷同樣 重要,CKD診斷,尿路刺激癥狀 通常提示尿路異常,如感染、梗阻 或結(jié)石近期感染 感染后腎小球腎炎或HIV相關(guān)

21、腎病皮疹或關(guān)節(jié)炎 自身免疫性疾病,如SLE或冷球蛋 白血癥 血性傳播疾病的 HIV、乙型肝炎、丙型肝炎及相 關(guān)的危險(xiǎn)因素腎病,CKD診斷 從病史中尋找CKD的診斷線索,心衰、肝硬化或液體丟失 腎灌注減少(腎前性因素) 糖尿病 是CKD的病因,DN起病后

22、常有一個(gè) 典型的臨床過程,首先是微量白蛋白尿、 后來出現(xiàn)臨床可見的蛋白尿、高血壓、 GFR下降高血壓 是CKD的病因,高血壓腎小球硬化通 常以嚴(yán)重的長期高血壓為特征,除腎 病外常伴有其他靶器官受損,

23、CKD診斷 從病史中尋找CKD的診斷線索,既往史過去例行檢查 可揭示兒童、妊娠時(shí)、入學(xué)體檢、 的異常發(fā)現(xiàn) 入 伍體檢或入保險(xiǎn)時(shí)體檢的高 血壓、蛋白尿病史過去的尿路檢查 可揭示與腎臟病相關(guān)的影像學(xué) 異常,CKD診斷 從病史中尋

24、找CKD的診斷線索,腎臟病家族史每代都累及,男女易感性相同 常染色體顯性遺傳,如多囊腎每代都累及,主要為男性易感 性連鎖隱性遺傳,如Alports 綜合征 并不是每代都累及 常染色體隱性遺傳,如髓質(zhì)

25、 囊性病或常染色體隱性遺傳 的多囊腎,CKD診斷 從病史中尋找CKD的診斷線索,CKD疾病的簡單分類——————————————————————— 疾病 主要類型舉例糖尿病腎病 1型和2型糖

26、尿病非糖尿病腎病 腎小球疾病(自身免疫疾病、全身感染 藥物、新生物)血管疾病 大血管疾病、高血壓、微血管疾病腎小管間質(zhì)疾病 尿路感染、結(jié)石、梗阻、藥物中毒 囊腫性腎?。ǘ嗄夷I）移植腎病 慢性排異

27、 藥物中毒（環(huán)孢素A、tacrolimus） 移植腎小球疾病,CKD病因診斷:,糖尿病腎小球硬化 33% 腎小球疾病(原、繼發(fā)) 9%血管性疾病

28、 21% (高血壓病、腎動脈硬化、小血管疾病) 腎小管間質(zhì)疾病 4%囊性腎病 6%移植腎病

29、 _a,CKD(不同病因)在ESRD病人中的發(fā)病率,GFR水平被認(rèn)為是所有評價(jià) 腎功能的最好指標(biāo),腎功能評價(jià),GFR<90ml/min定義為GFR下降 GFR<60ml/min定義為CKD（不論有無 腎損害―蛋白尿、影像學(xué)異常等）GFR60～89ml/min可見于正常幼兒、老

30、 年、素食者和單側(cè)腎切除后GFR<15ml/min定義為腎衰竭，是透析 或腎移植的指征,腎功能評價(jià),高血壓既是CKD的病因,又是CKD常見合并癥高血壓與CKD的腎功能快速惡化、心血管疾病的發(fā)生相關(guān)可能和CKD病人死亡率的增高相關(guān),與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥,各種原／繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓 發(fā)生率80％～90%血液透析高血壓發(fā)生率80% 腹膜透析高血壓發(fā)生率50％ 腎

31、功能損害加重，高血壓的發(fā)生率、嚴(yán)重 及難治程度也加重。,CKD高血壓發(fā)生率,,與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥,,,貧血 貧血的發(fā)生和嚴(yán)重程度與GFR水平相關(guān)， GFR小于60 ml/min時(shí)貧血發(fā)生率升高。,腎產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素（EPO）能力下降鐵缺乏失血（包括消化道出血、反復(fù)化驗(yàn)抽血、血透丟血）紅細(xì)胞壽命縮短甲旁亢（PTH）鋁中毒葉酸缺乏,腎性貧血的原因,證據(jù)顯示: 血液透析病人

32、,當(dāng)糾正貧血達(dá)正常的Hct水平時(shí),生活質(zhì)量、最大運(yùn)動能力、心排血量、認(rèn)知功能、氨基酸水平、睡眠功能紊亂、胰島素抵抗伴高脂血癥及生存率都有明顯改善。,腎性貧血,營養(yǎng)不良慢性腎衰竭和維持性血液透析治療的病人中蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良常見。成人維持性血液透析病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為18％～70％。,與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥,1． 食物攝入不足 ※   尿毒癥引起食欲不振 ※   味覺改變

33、 ※   伴隨疾病 ※   心理壓力或疾病 ※   沒有能力獲得、準(zhǔn)備或吞咽食物 ※   食物味覺差,引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(1),2． 合并疾病引起分解代謝3． 透析治療本身可引起營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、肽類、蛋白質(zhì)、葡萄糖、水溶維生素和其他物質(zhì)的丟失，以及生物不相容性引起蛋白質(zhì)分解代謝4． CRF伴隨的一些情況可引起慢性炎癥

34、狀態(tài)，促進(jìn)高分解代謝和食欲不振,引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(2),5． 由于下列原因失血 ※   胃腸道失血 ※   經(jīng)常抽血 ※  血液透析過程中由透析器和血路失血6 .尿毒癥內(nèi)分泌紊亂 （高胰血糖素血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)）,引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(3),營養(yǎng)不良是預(yù)測合并癥和死亡率的強(qiáng)烈指標(biāo)之一,與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥—營養(yǎng)不良,CRF病人活

35、性VitD3缺乏、磷排泄障礙和高PTH血癥，可引起相關(guān)的腎性骨病 異常的鈣磷代謝和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血管鈣化和潛在的心血管事件的危險(xiǎn)性增加,與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥—骨病、鈣磷代謝紊亂,CKD的主要結(jié)果是腎功能喪失、導(dǎo)致各種并發(fā)癥、腎衰竭以及心血管疾病,腎功能喪失的危險(xiǎn)因素,易感因素 老年,家族史 對腎臟損害敏感度的因素始

36、動因素 糖尿病,高血壓,自身免疫病, 直接促使腎損害發(fā)生的因素 系統(tǒng)性感染,泌尿系感染,尿 路結(jié)石,下尿路梗阻,藥物中毒進(jìn)展因素

37、 高水平的蛋白尿,高血壓,糖尿 腎臟損害發(fā)生后,導(dǎo)致腎損害 病時(shí)血糖控制不良,吸煙 加重,加速腎功能下降的因素,CKD的危險(xiǎn)因素,血容量不足  靜脈應(yīng)用造影劑  一些抗生素如氨基糖甙類、兩性霉素B  非甾體消炎藥   ACEI和ARB   環(huán)孢素A和FK

38、506    尿路梗阻,引起CKD腎功能迅速下降的常見原因：,※ CKD是心血管疾病(CVD)高危因素 包括冠心病、心腦血管疾病、周圍血管疾 病和心衰 ※ 終末期腎臟病(ESRD)病人的CVD死亡率是 普通群的15倍※ CVD占終末期腎臟病死亡率的40%~50%,CKD相關(guān)的心血管病的危險(xiǎn)因素,傳統(tǒng)的CV

39、D危險(xiǎn)因素 CKD相關(guān)的CVD危險(xiǎn)因素 老年 CKD的種類 男性 GFR下降 高血壓 蛋白

40、尿 LDL升高 RAS系統(tǒng) HDL降低 細(xì)胞外液容量增加 高血糖 鈣磷代謝紊亂 吸煙

41、 脂質(zhì)代謝紊亂,CKD相關(guān)的心血管病的危險(xiǎn)因素(1),,,傳統(tǒng)的CVD危險(xiǎn)因素 CKD相關(guān)的CVD危險(xiǎn)因素 活動減少 貧血 絕經(jīng) 營養(yǎng)不良 精神壓力

42、 感染 CVD家族史 尿毒素 同型半胱氨酸升高,CKD相關(guān)的心血管病的危險(xiǎn)因素(2),,,原發(fā)病特異性治療 延緩腎功能進(jìn)展措施 預(yù)防和治療心血管合并癥 預(yù)防和治療并發(fā)癥 做腎臟替代準(zhǔn)備 腎臟替代治療,三、

43、CKD的一體化治療,已證實(shí)有效地延緩腎功能進(jìn)展干預(yù)措施    糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖    嚴(yán)格控制血壓    ACEI或ARB,延緩腎功能進(jìn)展措施,正在研究尚無定論的干預(yù)措施    低蛋白措施   低脂飲食    部分糾正貧血,延緩腎功能進(jìn)展措施,降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白排泄 延

44、緩腎損害進(jìn)展,腎衰進(jìn)展ACEI和ARB延緩機(jī)制,,ACEI和ARB延緩腎衰進(jìn)展機(jī)制(1),ACEI和ARB延緩腎衰進(jìn)展機(jī)制(2),控制高血壓降低腎小球內(nèi)壓,降低腎小球跨膜壓力,緩激肽作用？,選擇性地降低GBM對大分子物質(zhì)的通透性,減緩腎硬化、纖維化,減少蛋白尿,,,,,,ACEI和ARB延緩腎衰進(jìn)展機(jī)制(3),腎小球系膜細(xì)胞,AII,趨化因子,ECM,促纖維化細(xì)胞/生長因子,腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞,近曲腎小管上皮細(xì)胞,,,,,,,,,,,

45、,,,早期足量長期聯(lián)合,ACEI和ARB在CKD應(yīng)用原則,糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血壓ACEI或ARB,已證實(shí)有效地延緩腎功能進(jìn)展干預(yù)措施,CKD血壓靶目標(biāo)值 BP：130/80mmHg尿蛋白＞1g/d BP：125/75mmHg,腎臟疾病時(shí)血壓控制的目標(biāo)值,早期治療達(dá)到靶目標(biāo)一般治療為基礎(chǔ)，特別注意限鹽- 鈉攝入＜2g/d降壓藥物由一種?多種；小量?大量- 降壓不可過快、過猛——損傷腎臟小動脈

46、自身調(diào)節(jié)能力- 一日之中不宜波動太大——系統(tǒng)血壓波動直接影響PGC,腎臟疾病時(shí)高血壓的治療原則,具有穩(wěn)定的降壓效果- 不用短效鈣通道阻滯劑- 慎用?受體阻滯劑兼顧腎臟保護(hù)作用(如ACEI、ARB)對糖、脂肪、尿酸代謝有益/無害者- 大劑量利尿劑及?受體阻滯劑影響胰島?細(xì)胞敏感性；可引起高脂血癥ACEI及ARB提高胰島?細(xì)胞敏感性；降低血脂氯沙坦降低尿酸水平- 長期大量應(yīng)用利尿劑可升高尿酸水平,腎臟疾病時(shí)降壓藥物的選擇原

47、則,,腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓方案,2 w,ACEI/ARB,達(dá)標(biāo)：維持用藥，每2w復(fù)查,未達(dá)標(biāo),(Scr?1.8mg) 加用噻嗪類利尿劑(Scr?1.8mg)加用襻利尿劑,未達(dá)標(biāo)加用長效CCB,達(dá)標(biāo),,2 w,,,,,,未達(dá)標(biāo)加大ACEI/ARB用量,,,,,達(dá)標(biāo),,,,未達(dá)標(biāo),,達(dá)標(biāo),,,,,基礎(chǔ)心率?70次/分加用?-B,基礎(chǔ)心率?70次/分加大CCB用量或加其它亞類CCB,,,,未達(dá)標(biāo)加?阻斷劑或其它,腎臟替代治療準(zhǔn)備 :

48、 GFR<30ml/min(CKD第4期)腎臟替代治療: GFR<15ml/min (CKD第5期) 腎臟替代治療指：血液透析、腹膜透析和腎移植,腎臟替代治療,該指南是目前最受國際腎臟病界廣泛關(guān)注的CKD臨床實(shí)踐指南該指南明確CKD定義及分期,使CKD的診斷有了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有助于患者和醫(yī)生的交 流, 加強(qiáng)公共衛(wèi)生教育,有助于臨床科研的開展及成果的交流,NKF--K

49、/DOQI的解讀,CKD分期中有一腎功能正常階段,該階段（第1期）的納入,有助于CKD高危因素(例如高血壓、高血糖、濫用藥物等)的控制,有助于CKD一體化治療K/DOQI指南的推廣應(yīng)用,有助于我國在CKD的診治上與國際接軌,有助于CKD的規(guī)范化治療,NKF--K/DOQI的解讀,K/DOQI中的數(shù)據(jù)來自西方人群,與我國的人種、生活方式有明顯不同,疾病譜有差異。在該指南執(zhí)行上尚需根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行個(gè)體化處理需要我國腎臟病界開展更多