血液凈化技術(shù)

1、血液凈化技術(shù)在ICU中的應(yīng)用,,,血液凈化技術(shù)（Blood purification technic)作為一種急救技術(shù)除用在急慢性腎功能衰竭治療上以外,在多種危重病:全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ)、急性呼吸窘迫綜合征(ＡＲＤＳ)、多器官功能障礙綜合征(ＭＯＤＳ)、多器官衰竭(ＭＯＦ)等也已被廣泛應(yīng)用。特別是ＣＢＰ技術(shù)是最有效的床旁血液凈化技術(shù),它已是危重病急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分 。,一、常見的幾種方式,（一）血液透析（Hemodial

2、ysis HD)原理 血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透，擴(kuò)散與超濾作用，達(dá)到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的 。適應(yīng)證,,1．急性腎功能衰竭 透析指征為急性肺水腫；高鉀血癥，血鉀達(dá)6.5mmol/L以上；無(wú)尿或少尿達(dá)4天以上；二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下。血尿素氮＞28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升＞10.7mmol/L(30mg/dl)

3、；無(wú)尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者：持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；血肌酐＞707.2μmol/L(8mg/dl)；煩躁或嗜睡及心電圖提示高鉀圖型者。,,2．慢性腎功能衰竭 透析指征為血尿素氮達(dá)36mmol/L(100mg/dl)具有明顯的尿毒癥表現(xiàn)者；血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上：內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/分；合并充血性心力衰竭或有尿毒癥性心包炎者；明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；須施行較

4、大手術(shù)的尿毒癥患者，可用血液透析改善全身情況。,,3．急性中毒　 能通過透析膜的藥物或毒物，如巴比妥類、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。,,禁忌證　無(wú)絕對(duì)禁忌證，但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析，以免發(fā)生意外。 1、休克或低血壓 2、難于控制的出血

5、 3、顯著的心臟擴(kuò)大伴心肌嚴(yán)重受損 4、嚴(yán)重心律失常 5、未控制的嚴(yán)重糖尿病、腦溢血及年齡大于70歲者,,（二）血液濾過（Hemofiltration,HF）原理 HF是一個(gè)對(duì)流過程。即血漿內(nèi)水分在跨膜壓力差作用下通過濾過膜時(shí)，溶液中小于膜孔的溶質(zhì)也隨著血漿水分被動(dòng)地轉(zhuǎn)移到濾出液中，這就是溶質(zhì)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。臨床意義1．HF對(duì)尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)的清除略遜于HD，但對(duì)中分子物質(zhì)的清除，糾正水、電解質(zhì)及酸中毒

6、，治療腎衰竭、肺水腫、心包炎、腦水腫卻優(yōu)于HD。,,2．可明顯改善貧血及甘油三脂血癥，易控制高血壓。3．HD與HF聯(lián)用謂之血液濾過透析，可提高血液凈化的效率及縮短透析時(shí)間。4．大量置換液的輸入，易污染而致發(fā)熱反應(yīng)及敗血癥，宜注意。,,（三）血液灌流（Hemoperfusion,HP)原理 HP是將患者動(dòng)脈血引入儲(chǔ)有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產(chǎn)物被吸附而凈化，然后再回輸體內(nèi) 臨床意義　

7、 HP能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時(shí)，一般應(yīng)與HD或HF聯(lián)用。,血 液 灌 流(HP) 適用于中大分子或環(huán)狀小分子毒物，特別是疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力。對(duì)于絕大部分毒物來(lái)說(shuō)，其進(jìn)入體內(nèi)均會(huì)同蛋白或酶類結(jié)合而發(fā)揮毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其結(jié)合物多為脂溶性并且分子量變得很大。所以對(duì)于絕大多數(shù)毒物來(lái)說(shuō)，血液灌流效果優(yōu)

8、于血液透析。,血液灌流： 是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法?，F(xiàn)在常見的吸附劑材料有活性碳和樹脂。,血液灌流是血液凈化方法中技術(shù)難度較小的一種凈化方法，特別適合在基層醫(yī)院及院內(nèi)多個(gè)科室開展應(yīng)用。 血液灌流可以在普通的單泵、透析機(jī)、血濾機(jī)、人工肝機(jī)、CRRT機(jī)上單獨(dú)或聯(lián)合使用。,一般血液灌流120-150min左右,血液灌流的優(yōu)點(diǎn),,（四）血漿置換療法

9、（Plasma Exchange therapy,PE)　原理 PE系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補(bǔ)回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。,,適應(yīng)證?、倜庖邚?fù)合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎，如肺出血－腎炎綜合征等。風(fēng)濕性疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡．結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。③自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等。④重癥肌無(wú)力、格林

10、一巴利綜合癥。⑤肝昏迷。⑥毒蕈中毒。⑦重癥牛皮癬。⑧腎移植后急性排異反應(yīng)。⑨高脂血癥。,,（五）腹膜透析（Peritoneal dialysis）原理 腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據(jù)多南膜平衡原理，將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（擴(kuò)散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)（滲透作用）。通過腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)

11、及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。,,適應(yīng)證　同血液透析禁忌證　無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但不宜在下述情況下透析：①?gòu)V泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟外傷、近期腹部大手術(shù)、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠。,,（六）連續(xù)性腎臟替代治療（cotinuous renal replacement therapy，CRRT）或連續(xù)性血液凈化技術(shù)(cotinuous blood pu

12、rification technic CBPT ) CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。包括：ＣＡＶＨ（連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過）、ＣＶＶＨ（連續(xù)靜靜脈血液濾過）,、ＣＡＶＨＤ（連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析）、ＣＡＶＨＤＦ（連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析濾過）、ＣＶＶＨＤ（連續(xù)靜-靜脈血液透析）、ＣＶＶＨＤＦ（連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過）、ＡＶＳＣＵＦ（動(dòng)-靜脈緩慢連續(xù)超濾）、ＶＶＳＣＵＦ（靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾）及ＣＨＶＨＦ

13、（連續(xù)高通量血液濾過）。,,適應(yīng)證1　CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用 1.1　ARF伴有心血管功能衰竭 1.2　ARF合并腦水腫 1.3　ARF伴有高分解代謝 2　CRRT 在非腎臟疾病中的應(yīng)用,,目前CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，它并不是標(biāo)準(zhǔn)血液透析的一種單純簡(jiǎn)單的改良，對(duì)重?；颊叩闹委熞膊煌谝话隳I臟疾病，前者病情往往危重，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療。另外，重癥患者要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡，不僅要行血液凈化治療，而且還要徹底糾

14、正代謝紊亂（水電解質(zhì)，酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持），以及清除炎性介質(zhì),,近年來(lái)，已發(fā)現(xiàn)CRRT能清除大量中大分子炎性介質(zhì)，根據(jù)這一點(diǎn)，早期的治療關(guān)鍵是清除這些特殊介質(zhì)，如白細(xì)胞介素I（IL-I），腫瘤壞死因子（TNF），血小板活化因子（PAF）及心肌抑制因子（myocardial depressant substance，MDS），而這些介質(zhì)是導(dǎo)致SIRS的危險(xiǎn)因素。SIRS是發(fā)生MODS的基礎(chǔ)，SIRS貫穿始終，SIRS到MODS整個(gè)過程的動(dòng)

15、態(tài)變化，不應(yīng)局限于某個(gè)階段，力求早期治療，否則，如患者發(fā)展到多器官功能衰竭階段，則治療已晚，代價(jià)大，死亡率高。因此早期應(yīng)用CRRT去除炎癥介質(zhì)和維持體液平衡，對(duì)SIRS，ARDS，MODS和急性壞死性胰腺炎等疾病的病理產(chǎn)生影響，從而擴(kuò)大了CRRT臨床應(yīng)用范圍。,,2.1　全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS是由各種損傷引起的全身性反應(yīng)，無(wú)論其原發(fā)病因，也無(wú)論有無(wú)感染存在，均稱為SIRS。SIRS是機(jī)體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過度激活后產(chǎn)生大量

16、的炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征。近年來(lái)，研究SIRS的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)熱點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)SIRS，通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵 。,,2.2　成人呼吸窘迫綜合征ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起以呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭，為臨床較常見和病死率極高的危重病。 MODS是SIRS的最終結(jié)局。而ARDS是MOD

17、S在肺部的表現(xiàn)，因此它們的關(guān)系是SIRS→ARDS→MODS。ARDS的治療，強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用呼吸機(jī)，ICU病房監(jiān)護(hù)，積極尋找有效的藥物及新療法。,,現(xiàn)已證實(shí)CRRT清除炎癥介質(zhì)可以改善ARDS的預(yù)后。Cosentino等報(bào)道，對(duì)ARDS的患者用標(biāo)準(zhǔn)的支持療法與CRRT隨機(jī)治療，提示血液濾過可以改善存活率，而氣體交換參數(shù)比對(duì)照組更好，與血管外肺間質(zhì)水腫(簡(jiǎn)稱肺水)大量清除有關(guān)。血管外肺水的清除是CRRT治療ARDS有效的另一種機(jī)制。 C

18、RRT時(shí)的低溫，可使ARDS患者減少氣體交換，從而使CO2產(chǎn)生減少，以避免由換氣裝置導(dǎo)致的肺損傷。此外，CO2產(chǎn)生減少，與置換液中補(bǔ)充碳酸氫鹽的堿化作用有關(guān)，有助于減輕高碳酸血癥 。,,2.3　擠壓綜合征 擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或驅(qū)干，受外界重物(如被倒塌的工事，房屋)擠壓或固定體位自壓1h以上而造成的肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可變成為不可溶性的血紅蛋白，沉淀于腎小管內(nèi)，從

19、而加速ARF的發(fā)展。如處理不當(dāng)，在解除擠壓后，除了局部病變外，還可并發(fā)休克，形成危及生命的擠壓綜合征。,,肌紅蛋白分子量是17800，血液濾過比其它血液凈化方式能更有效的排除肌紅蛋白［15］，可以預(yù)防擠壓綜合征患者發(fā)生ARF。擠壓綜合征屬高分解代謝，CRRT應(yīng)該早期充分透析，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，堿化尿液。另外，積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織，糾正高鉀血癥也非常重要。,,2.4　乳酸酸中毒乳酸酸中毒（lactic

20、 acidosis）是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志。休克是組織氧供與需求之間的失衡，組織缺氧后，丙酮酸氧化減少，乳酸生成增多。葡萄糖代謝生成丙酮酸后，不能進(jìn)入線粒體的三羧酸循環(huán)，在胞漿中生成乳酸，1個(gè)分子葡萄糖只產(chǎn)生2個(gè)分子ATP，另外產(chǎn)生2個(gè)分子乳酸；而在有氧環(huán)境下生成38個(gè)分子ATP。乳酸生成量代表器官的總?cè)毖趿浚凸嘧⑴c休克的嚴(yán)重程度，且與預(yù)后有關(guān)。在循環(huán)休克的患者，血乳酸＞4mmol／L時(shí)，僅有11％存活，MODS促進(jìn)乳酸代謝異常。,,C

21、RRT對(duì)酸堿平衡的影響?、俨∏椋号K器衰竭的數(shù)目、嚴(yán)重程度、蛋白質(zhì)分解代謝的程度，有無(wú)混合性酸堿紊亂。②CRRT的方式及治療劑量：即以對(duì)流還是以對(duì)流與彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)，這就涉及到CRRT時(shí)內(nèi)源性HCO-3的清除率及經(jīng)置換液或透析液進(jìn)入體內(nèi)的堿基量。CRRT時(shí)外源性堿基的代謝　醋酸鹽通過肝臟和骨骼肌以1∶1轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽，多臟器衰竭時(shí)禁用醋酸鹽。乳酸鹽通過肝臟以1∶1轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽。枸櫞酸鹽通過肝臟以1∶3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽。,,2.5　急性

22、壞死性胰腺炎 急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺組織壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。急性胰腺炎的治療進(jìn)展包括應(yīng)用單克隆和多克隆抗體，中和各種炎癥介質(zhì)和毒素。在胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)入血液循環(huán)之前采用CRRT，同時(shí)進(jìn)行胸腔和腹腔灌洗。,,2.6　心肺旁路　 心

23、肺旁路（cardiopulminary bypass，CBP）患者行CRRT主要目的是清除過多的容量負(fù)荷，減少肺內(nèi)分流。另外，CBP也常伴有SIRS。 2.7　慢性心力衰竭　慢性心力衰竭（chronic heart fialure，CHF）患者對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)時(shí)，可用單純性超濾清除水分，與使用大量利尿劑相比較，單純超濾時(shí)有效血容量的改變更為穩(wěn)定，患者更容易接受。血液濾過還可通過補(bǔ)充置換液糾正其它的生化異常及電解質(zhì)紊亂。,

24、,2.8　肝性腦病　肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血中氨、假性神經(jīng)介質(zhì)、芳香族氨基酸等含量增高或支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失調(diào)有關(guān)。早年人們應(yīng)用血液灌流作為肝衰的(人工肝)治療系統(tǒng)，能改善癥狀，但不能降低死亡率。CRRT可以清除氨、假性神經(jīng)傳遞介質(zhì)(如羥苯乙醇胺)、游離脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、組氨酸)，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善腦內(nèi)能量代謝，

25、使肝性昏迷患者清醒。,,近年來(lái)，采用CRRT加血漿置換作為肝衰竭的支持療法，因?yàn)楦嗡r(shí)細(xì)胞因子（TNF-α，IL-6）產(chǎn)生明顯增多，用CRRT、血漿置換及血液灌流均能有效清除細(xì)胞因子及毒素。CRRT能精確地控制容量、電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除大量炎癥介質(zhì)，并可能有助于改善SIRS，改善癥狀，對(duì)提高存活率尚無(wú)明確結(jié)論。雖然，CRRT不能逆轉(zhuǎn)肝臟病理變化，僅是提高肝病患者清醒率，但是可有足夠的時(shí)間讓肝組織再生，或?yàn)楦我浦矂?chuàng)造條件。,,2.9

26、　藥物或毒物中毒　CRRT超濾液中有血漿中所有的藥物，其含量取決于血漿藥物濃度和蛋白結(jié)合的程度，一般來(lái)說(shuō)，只有游離的藥物才能被濾出。藥物或毒物中毒時(shí)，當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴(yán)重肝腎功能損害威脅生命時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選擇CRRT。HF效果優(yōu)于常規(guī)血液透析和腹膜透析。,在ICU中往往根據(jù)疾病的特點(diǎn)及所要清除物質(zhì)的特點(diǎn)來(lái)選擇血液凈化技術(shù)的方式。最常用的血液凈化技術(shù)有HD、HF、HP、CRRT。,二、ICU最常用的血液凈化技術(shù),

27、HD、HF、HP 治療原理—吸附譜,,彌散,對(duì)流,吸附,,,,500,5000,50000以上,大 血脂（LDL、HDL）分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A）子 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素

28、 細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì)中 化學(xué)中毒分 膽紅素子 維生素 尿素氮 肌 酐小 糖 水分 電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子 水份（H2O）,,,,,,,血透,,,血濾,,,,灌流,,,,血漿置換,,,,雙重過濾,,,吸附療法,,,,,各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍,,

29、主要介紹CRRTCRRT的特點(diǎn)： ①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ②溶質(zhì)清除率高 ③加快急性腎衰竭的恢復(fù) ④清除炎癥介質(zhì) ⑤改善組織氧代謝 ⑥提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持 ⑦保持水、電解質(zhì)平衡,CBP治療方式,CVVHD,CVV,CAV,CVVHF,CAVHD,CAVHF,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,,抗凝劑的應(yīng)用 在CRRT早期實(shí)踐中，出血并發(fā)癥相當(dāng)常見。因?yàn)檠h(huán)血流量、血路壓力、抗凝藥物藥代動(dòng)力學(xué)、治療時(shí)

30、間等較常規(guī)血液透析有較大的變化。雖然目前有多種抗凝劑選擇，但仍無(wú)一種理想的抗凝方法。（一）肝素抗凝法肝素是一種由硫酸D-葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸組成的粘多糖，含多種硫酸根，其中的陰離子與抗凝有關(guān)。肝素的陰離子活性基團(tuán)與抗凝血酶III（AT-III）的陽(yáng)離子基團(tuán)結(jié)合，加速抗凝血酶-凝血酶復(fù)合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應(yīng)。此外肝素還有催化抑制凝血因子X的作用。,,１、常量肝素抗凝法：適用于無(wú)出血傾向的患者 常量肝素抗凝有兩種用法，一為常

31、量肝素持續(xù)輸入法，即首劑肝素靜脈注射，追加量由肝素泵持續(xù)輸入；二常量肝素間歇注入法，即首劑肝素靜脈注射，根據(jù)需要間歇注入肝素。舉例說(shuō)明如下。 （1）常量肝素持續(xù)輸入法 常用劑量為首次劑量予20 U／kg； 3～5分鐘后，開始血濾，同時(shí)啟動(dòng)肝素泵，維持量為5～15U／（kg*h）或500 U／h輸入動(dòng)脈血路；每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間1次，調(diào)整肝素輸入速率，以維持WBPTT或ACT在基礎(chǔ)值加80%范圍內(nèi)或LWCT在20－30分鐘

32、；透析結(jié)束前1小時(shí)停止肝素輸入。,,（2）常量肝素間歇注入法  首劑肝素4000 IU靜脈注射，每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間1次，WBPTT或ACT小于基礎(chǔ)值加80%或LWCT小于20分鐘時(shí)，追加肝素1000～2000 IU，30分鐘后復(fù)查凝血時(shí)間。透析期間一般追加1～2次肝素。首劑肝素持續(xù)輸入量下于間歇注入法，是因?yàn)槌掷m(xù)輸入法要求首劑肝素量延長(zhǎng)WBPTT或ACT至基礎(chǔ)值加80%，而間歇注入法則要求首劑量一開始延長(zhǎng)凝血時(shí)間在基礎(chǔ)值加8

33、0%以上。,,2、邊緣肝素化抗凝法：適用于中危出血傾向者 CBP開始前以肝素鹽水（2000 IU/L）預(yù)沖濾器及管路，閉路循環(huán)15~30分鐘，測(cè)基礎(chǔ)ACT后，給予首劑量肝素750IU，3~5分鐘后重測(cè)ACT，根據(jù)劑量-時(shí)間的線形關(guān)系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40%；治療過程中，肝素追加量平均600 IU/h ,保持ACT為基礎(chǔ)值的140%。3、體外肝素化抗凝法：適用于活動(dòng)性出血及高危出血傾向者,,邊緣肝素化抗凝法是使

34、濾器及動(dòng)靜脈管路抗凝，在血液回入患者體內(nèi)之前，用硫酸魚精蛋白中和肝素，以減少患者出血危險(xiǎn)的方法。方法：（1） 開始透析不給首劑肝素。（2） 動(dòng)脈端用肝素泵持續(xù)注入肝素，每小時(shí)肝素量（mg）＝0.003×QB×60（QB為每分鐘血流量），可維持透析器內(nèi)LWCT在30分鐘左右。可維持透析器內(nèi)LWCT在30分鐘左右。（3） 靜脈端用注射泵持續(xù)注入魚精蛋白，魚精蛋白量根據(jù)中和試驗(yàn)，一般情

35、況下，肝素與魚精蛋白的比例在急性腎衰時(shí)為1:1，慢性腎衰時(shí)為1:1.2～1.5。透析中需根據(jù)反復(fù)測(cè)定的凝血時(shí)間，調(diào)節(jié)劑量。,,缺點(diǎn)：（1） 反跳現(xiàn)象  根據(jù)研究，肝素－魚精蛋白復(fù)合物時(shí)一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在血漿蛋白酶作用下，魚精蛋白分解速度較肝素快。結(jié)果，游離的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血，此稱反跳現(xiàn)象。多發(fā)生在透析3～4小時(shí)，可長(zhǎng)達(dá)18小時(shí)。（2） 魚精蛋白的不良反應(yīng)  過量由抗凝作用引起出血

36、，有時(shí)出現(xiàn)過敏性皮疹，注射過快可引起血壓下降，脈搏緩慢和呼吸抑制。由于局部肝素化有以上缺點(diǎn)，故已被更簡(jiǎn)單、安全和有效的其他抗凝技術(shù)所替代。,,（二）低分子肝素法 目前，臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)肝素（Standard herparin，SH）分子量在2000～25000，如用分級(jí)分離法，或亞硝酸解聚法后，可得到分子量4000～6000的低分子量肝素。低分子量肝素抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒緩素，但對(duì)凝血酶、凝血因子Ⅸ、Ⅺ幾無(wú)影響，因而部分凝血

37、活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間很少延長(zhǎng)，減少了出血。具有較強(qiáng)的抗血栓作用，而抗凝血作用較弱，具有出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的抗凝劑。,,LMWHs主要應(yīng)用于高危及有出血危險(xiǎn)的患者。LMWHs首劑靜注（抗Ⅹa活性）15～20　U／kg，追加7.5～10　U／（kg。h）。依據(jù)抗Ⅹa因子水平調(diào)整劑量，而部分凝血酶原時(shí)間(PTT)對(duì)調(diào)整LMWHs劑量無(wú)幫助。LMWHs的缺點(diǎn)是用魚精蛋白不能充分中和，監(jiān)測(cè)手段較復(fù)雜。（三）

38、無(wú)抗凝劑血濾：適用于活動(dòng)性出血或有高度出血危險(xiǎn)，禁忌使用肝素的患者。,,1、肝素沖洗  CBP開始前用含肝素3000 IU/L的生理鹽水預(yù)沖濾器及管路，閉路循環(huán)30分鐘，開始血濾，放掉預(yù)沖液。2、高血流量  只要患者能耐受，血流量盡可能高。3、定時(shí)生理鹽水沖洗  每30～60min，用100～250ml生理鹽水開速?zèng)_洗濾器及管路一次。（三）其他抗凝法 枸櫞酸局部抗凝 、前列環(huán)素 、水蛭素 等,,

39、,抗凝劑的檢測(cè)理想的凝血試驗(yàn)必須時(shí)在治療計(jì)量范圍內(nèi)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)與肝素劑量呈線性關(guān)系，凝血發(fā)生快而安全；試驗(yàn)要敏感，不僅反映常規(guī)劑量肝素作用，而且反映小劑量肝素的作用；試驗(yàn)出結(jié)果要快，能在床邊做，很快能出報(bào)告。用于凝血試驗(yàn)檢查的血樣本應(yīng)取自動(dòng)脈血路，在輸入肝素部位的近端，以反映患者體內(nèi)而不是體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。常用的指標(biāo)：全血部分凝血活酶時(shí)間（WBPTT）、活化凝血時(shí)間（ACT）、凝血時(shí)間試管法（LWCT）,,,,置換液

40、0;    目前，大多數(shù)國(guó)家尚無(wú)商品性的固定置換液，部分是由于置換液成分需因人而異。置換液的電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成分。堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽，但MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者顯然不宜用乳酸鹽。大量輸入醋酸鹽也會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此，近年來(lái)大多數(shù)作者推薦用碳酸氫鹽作緩沖劑。,,置換液配方１、Port配方　第一組為等滲鹽水1000ml＋10％氯化鈣1

41、0ml；第二組為等滲鹽水1000ml＋50％硫酸鎂1.6ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5%葡萄糖1000ml＋ NaHCO3 150mmol，此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將1000ml等滲鹽水換成0.45%鹽水，鈉可降低19 mmol／L。,,２、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方　將等滲鹽水3000 ml＋5％葡萄糖1000ml＋10％氯化鈣10ml＋50％硫酸鎂1.6 ml裝入輸液袋中(A

42、液部分)與5%碳酸氫鈉250 ml（B液部分）用同一通道同步輸入，但B液不能直接加入A液，以免離子沉淀。最終的離子濃度分別為：Na＋　143　mmol／L，Cl－ 112 mmol／L，HCO3－34.8　mmol／L，Ca2＋2.11　mmol／L，Mg2＋1.56　mmol／L，葡萄糖65.0 mmol／L，根據(jù)需要加入10%KCl。碳酸氫鈉在整個(gè)治療過程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正。超濾液以用過的輸液袋(無(wú)菌)收集，置換液和超濾液量

43、均以嬰兒秤進(jìn)行計(jì)量，以保證出入平衡。,,３、林格乳酸鹽溶液　該溶液含鈉 135mmol／L，乳酸鹽25mmol／L，鈣1.5～3mmol／L，并可根據(jù)需要，另外補(bǔ)充鈣、鎂和鉀離子。４、Kaplan配方　第一組為等滲鹽水1000ml+10%氯化鈣20ml；第二組為0.45%鹽水1000ml＋NaHCO3 50mmol，交替輸入。,,置換液輸入方法　　置換液輸入途徑有前、后稀釋法兩種。目前多采用前稀釋法。后稀釋法雖有節(jié)省置換液用量、血液

44、與濾過液溶質(zhì)的濃度基本相同等優(yōu)點(diǎn)，但當(dāng)紅細(xì)胞壓積大于45%時(shí)不能采用，且易發(fā)生凝血。前稀釋法濾過液中溶質(zhì)濃度雖低于血漿，但其超濾量大，足以彌補(bǔ)。此外，前稀釋法肝素用量小，出血發(fā)生率低，濾器使用時(shí)間顯著延長(zhǎng)。,三、CBP常見的問題,（一）肝素誘發(fā)血小板減少問題 ?。薄⒏嗡卣T發(fā)血小板減少常會(huì)發(fā)生于再次使用肝素的病人輕者1 ~ 2天后出現(xiàn)血小板少于80×109/L，重者7 ~ 14天少于50×109/L。骨髓巨核細(xì)胞增生

45、，周圍血小板崩解，免疫試驗(yàn)異常?！。病⒛壳罢J(rèn)為這主要與免疫有關(guān)。首先肝素使機(jī)體致敏，當(dāng)再次使用肝素可激發(fā)免疫機(jī)制而產(chǎn)生抗體；此外肝素可師為半抗原，與血小板膜結(jié)合形成全抗原。在特異性IgG作用下促使血小板分泌ADP和TXA2，并使血小板聚集和消耗。,,３、亦有學(xué)者認(rèn)為肝素激活非循環(huán)的血小板，釋放PF4。PF4與血管內(nèi)皮緊密結(jié)合，促使血小板聚集而導(dǎo)致血栓形成?！。?、肝素誘發(fā)的血小板減少與肝素的分子量有關(guān)，分子量低的肝素影響較輕。牛肺肝素

46、的分子量比豬腸粘膜肝素的分子量大，誘發(fā)血小板減少亦較明顯。肝素誘發(fā)血小板減少的診斷問題尚有待實(shí)驗(yàn)室重點(diǎn)研究。血小板聚集試驗(yàn)和釋放試驗(yàn)有一定的特異性。應(yīng)用肝素后的ＡPTT異常亦有一定的診斷價(jià)值。有學(xué)者提出應(yīng)用肝素后的纖維蛋白原小于2g/L。纖維蛋白降解產(chǎn)物大于1×10-3g/L，可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,（二）ＩＣＵ病人ＣＲＲＴ時(shí)常用藥物劑量調(diào)整　血液凈化改變了患者體內(nèi)藥物代謝情況，尤其在危重患者中，如未能及時(shí)考慮此因素，調(diào)整用藥方

47、案，后果可能不堪設(shè)想。１、從以下三方面評(píng)估血液凈化患者的藥動(dòng)學(xué)。１.１藥物性質(zhì)（１）腎臟在藥物清除中所占比重：藥物在機(jī)體中的總體清除率是機(jī)體各器官系統(tǒng)清除藥物能力的總和,包括肝臟、腎臟、以及其他代謝途徑。如果藥物主要通過腎臟清除，則CRRT也通?？汕宄糠郑?dāng)體外清除/總體清除≥25～30％，就需要藥物劑量調(diào)整。,,（２）蛋白結(jié)合率：游離的藥物具有生物活性并可以被濾過清除，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物則（如洋地黃毒甙、華法林等）很難被C

48、RRT清除。蛋白結(jié)合率可被多種因素影響，理論數(shù)值可能與實(shí)際情況有一定差異（３）分子量：小分子易以彌散方式通過透析膜孔，藥物清除與分子大小成反比，大分子常以對(duì)流通過，除非其分子量超過膜孔大小，否則清除與超濾率相關(guān)。多數(shù)藥物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。高通量膜及延長(zhǎng)透析時(shí)間可改善較大分子清除。,,（４）分布容積（Vd）：代表藥物在體內(nèi)組織分布的廣泛程度。Vd高代表藥物組織結(jié)合率高，清除率就低。重癥患者Vd可和理論值有很大

49、差異，而且存在個(gè)體間差異。藥物Vd≤1L/kg易清除，≥2L/kg難以清除。高流量IHD可將較高Vd的藥物迅速?gòu)难獫{中清除，降低血藥濃度，但是一次透析清除只是體內(nèi)藥物一小部分，在兩次透析之間，血藥濃度會(huì)迅速回升。CRRT持續(xù)緩慢地清除高Vd藥物，此過程中藥物可從組織到血漿進(jìn)行重分布，其在血漿濃度的改變很小。,,（５）藥物電荷：濾過膜常吸附陰離子，帶負(fù)電荷，帶正電荷的藥物濾過減少，而帶負(fù)電荷的藥物濾過率增加。（６）藥物篩選系數(shù)：指濾出液

50、的藥物濃度/血漿藥物濃度，用于評(píng)價(jià)血漿中未結(jié)合的藥物百分?jǐn)?shù)，主要與蛋白結(jié)合率相關(guān)。篩選系數(shù)越接近1，表示藥物可通過膜幾乎完全濾出。１.２凈化方式及濾過器,,（１）血液凈化原理包括三種方式：彌散，對(duì)流和吸附。彌散是最基本的透析方式，彌散對(duì)清除小分子溶質(zhì)比較有效，而中大分子主要通過對(duì)流清除。CRRT中，超濾率決定了溶質(zhì)清除率。和膜兩邊溶質(zhì)的濃度無(wú)關(guān)，僅和膜孔徑的大小有關(guān)。吸附能增加血漿中溶質(zhì)清除，不同的濾器其吸附的能力不同。但吸附有一個(gè)

51、飽和過程，它對(duì)藥物清除的多少取決于更換濾器的頻率。通常濾器使用18~24小時(shí)就沒什么吸附作用了。,,（２）濾過器的選擇：包括膜的孔徑、超濾系數(shù)、表面積是影響藥物清除的幾個(gè)主要因素之一。超濾系數(shù)高及孔徑大的膜可通過對(duì)流方式清除更多分子量較大的藥物。１.３患者自身情況   多種因素可改變血漿蛋白結(jié)合率，如PH，肝素治療，高膽紅素血癥，游離脂肪酸濃度，低蛋白血癥，尿毒癥代謝產(chǎn)物等均可影響蛋白結(jié)合率。不同的疾病也會(huì)改變藥

52、物的Vd、篩選系數(shù)、超濾率等。２、藥物清除的計(jì)算及藥物劑量評(píng)估,,在后稀釋法行血濾時(shí)，藥物以對(duì)流清除為主。藥物清除率＝超濾率×（1－蛋白結(jié)合率）；前稀釋法行血濾時(shí)，藥物清除率=超濾率×（1－蛋白結(jié)合率）×血流量/（血流量＋置換液量）；須補(bǔ)充藥物的劑量＝差異濃度（需達(dá)到藥物濃度－實(shí)測(cè)濃度）×Vd×體重，此法需實(shí)際測(cè)定藥物濃度。實(shí)際臨床工作中，建議在CRRT治療時(shí)，對(duì)于如何調(diào)整藥物劑量，盡

53、量利用能夠查詢到的參考信息。如George RA等著“透析患者的藥物劑量” 中有許多藥物的正常藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，并對(duì)CVVH提出劑量調(diào)整建議。在此建議中利用GFR作為參考依據(jù)，把CRRT看作是GFR10～50ml/min時(shí)腎臟對(duì)藥物的清除，但對(duì)急性重癥患者可能存在一定誤差。下表為腎臟科常用藥物的藥代參數(shù)及行HD和CRRT時(shí)調(diào)整情況（參考自George RA等著Drug dosing in dialysis patients）。,,,,（三

54、）CBP和IHD在ＩＣＵ中應(yīng)用的趨勢(shì) 正是由于重癥ARF、MODS和ARDS、SIRS心衰等重癥患者不能耐受IHD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，而促使人們研究新的療法(CBP)來(lái)取代IHD，目前，人們均認(rèn)同CBP在用于重癥患者治療中，更安全，耐受性更好，特別是在IHD的治療中易出現(xiàn)低血壓和心血管功能不穩(wěn)定的患者，更適合選用CBP治療。CRRT與IHD治療對(duì)比如下表:,,,（四）ＣＲＲＴ過程中的尿量減少　在排除原發(fā)病的前提下，目前主要考慮的可