床旁血液凈化技術(shù)

1、床旁血液凈化技術(shù)在臨床的應(yīng)用,北京紅十字朝陽醫(yī)院急診科 梅雪,一、原理,床旁血液凈化技術(shù),1.血液透析2.血液濾過3.血漿置換4.血液灌流,A,(一)、血液透析,將患者血液與透析液同時(shí)引入透析器的內(nèi)外室,溶質(zhì)通過半透膜,從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動(dòng);水通過半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過壓力梯度的超濾作用.,,,,,,,,,,,,(二)、血液濾過,血液濾過是模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理而設(shè)計(jì)的一種血液凈化療法，是將血液通過

2、血液濾過器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)（對(duì)流作用），相當(dāng)于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補(bǔ)充與細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度相似的溶液（置換液），此相當(dāng)于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內(nèi)排出的過多水分。血液中的毒性物質(zhì)隨大量水分一同排出體外，從而達(dá)到了血液凈化的目的。,,,,,,,,,,血液濾過的適應(yīng)癥,1 腎功能不全合并心功能不全者。2 透析中低血壓反應(yīng)而不能進(jìn)行血液透析者。3 體腔內(nèi)積液者。4

3、難治性高血壓者。5 伴有末梢神經(jīng)病變者。6 高度水腫者等。,血液濾過的優(yōu)點(diǎn),持續(xù)地清除水分和溶質(zhì)，體液的容量和溶質(zhì)成分變化是緩慢的。心血管功能穩(wěn)定，還可避免治療期間滲透壓的顯著變化；此療法比透析更容易糾正水超負(fù)荷，特別適用于不耐受血液透析者。,血液濾過的缺點(diǎn),小分子物質(zhì)的清除率低價(jià)格高于血液透析若設(shè)備簡(jiǎn)單,操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力 等,CAVH (CVVH),連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）是一種持續(xù)緩慢的血液濾過，通常于股動(dòng)脈插管，用自身

4、血壓驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)，血流量50-100ml/min，超濾量平均8-10ml/min，24小時(shí)超濾12-15L超濾液（血漿水），然后全部或部分由置換液取代，從而達(dá)到排出溶質(zhì)和水分的目的。,運(yùn)用CAVH應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：,濾器位置高度應(yīng)相當(dāng)于或稍低于病人的心臟水平。濾液收集袋應(yīng)低于濾器50cm以下。CAVH治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察全部管路系統(tǒng)，防止導(dǎo)管脫落，打折，扭曲，受壓，濾器內(nèi)出現(xiàn)凝血，漏血時(shí)要及時(shí)處理，保持導(dǎo)管內(nèi)血流通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝

5、血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整肝素用量。,運(yùn)用CAVH應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：,每日復(fù)查監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尿素氮，血糖，血球壓積。必要時(shí)每天檢查數(shù)次。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量。治療期間嚴(yán)密觀察病情及各項(xiàng)生命體征，以防發(fā)生意外。在治療的全部過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，對(duì)易污染的部位，如三通，肝素鎖等，在使用前應(yīng)嚴(yán)格滅菌，使用后加蓋保護(hù)帽或以無菌紗布包裹。每天測(cè)體重一次。,(三)、血漿置換,血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，除去血漿

6、，再將細(xì)胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內(nèi)，以除去體內(nèi)致病因子（自身抗體，免疫復(fù)合物及與蛋白相結(jié)合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。,血漿置換的種類,1.離心法 2. 膜式法 3.冷濾過法,血漿置換的適應(yīng)癥,腎臟疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病其他疾病,腎臟疾病,1 肺出血腎炎綜合征2 急進(jìn)性腎炎3 膜增殖性腎小球腎炎4 狼瘡性腎炎5 IgG腎病6 韋格氏肉芽腫7 多發(fā)性微血管炎腎損害8 溶血

7、性尿毒癥綜合征9 腎移植前后排斥反應(yīng)和腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,1 重癥肌無力2 格林巴利綜合征3 慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病4 多發(fā)性硬化,血液系統(tǒng)疾病,1 自身免疫性溶血性貧血2 特發(fā)性血小板減少性紫癜3 新生兒RH溶血病4 輸血后紫癜5 多發(fā)性骨髓瘤6 血友病,其他疾病,1 藥物中毒2 甲亢危象3 天皰瘡4 高脂血癥5 I型糖尿病,(四)、血液灌流,血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具

8、有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到凈化血液的一種治療方法。,A,血液灌流,血液灌流中最主要的過程就是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在這一操作中吸附劑起決定作用。,血液灌流中的吸附劑,1.活性炭2.人工合成樹脂,血液灌流的指征,血液灌流對(duì)于脂溶性高，易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物有較強(qiáng)的清除效果。包括安定類，非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風(fēng)濕藥，抗抑郁藥；有機(jī)磷類殺

9、蟲劑，除草劑等。,臨床應(yīng)用的主要指征,盡管經(jīng)積極搶救，病情仍在進(jìn)行性加重嚴(yán)重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭嚴(yán)重肝，腎等解毒臟器的功能障礙具有嚴(yán)重代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎，急性腎功能不全,血液灌流中應(yīng)該注意的問題,1 密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。灌流開始時(shí)，由于血液流入體外循環(huán)，會(huì)引起血壓下降。若存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，

10、血壓會(huì)明顯降低，甚至休克。因此，灌流開始時(shí)，流速一定要慢（<50ml/min）,同時(shí)補(bǔ)足血容量或用升壓藥將血壓維持在正常水平。,血液灌流中應(yīng)該注意的問題,2. 注意是否有血流量不足和灌流器凝血。3. 應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。4. 因吸附劑表面積巨大，若包被碳粒的樹脂表面粗糙，會(huì)引起血小板的大量減少，故應(yīng)注意血小板數(shù)量的變化，防止凝血機(jī)能障礙。,CBP的名稱,CCAVH 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過CCVV

11、H 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過ACVSCUF 動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾VCVSCUF 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CCAVHD 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CCVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CCAVHDF 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過CCVVHDF

12、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CCHFD 連續(xù)性高通量透析HHVHF 高容量血液濾過CCPFA 連續(xù)性血漿濾過吸附,解讀管路連接CVVH,CBP清除物質(zhì)的范圍,解讀管路連接CVVHD,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP清除物質(zhì)的范圍,CPFA的管路連接,CBP清除物質(zhì)的范圍,置換液/透析液的標(biāo)準(zhǔn),1.血漿濃度正常的Na 、CL 、糖

13、應(yīng)接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃度。3.血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度。4.CRRT過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。,配方1——Port,A組：等滲鹽水3000ml ＋5%葡萄糖1000ml ＋10%氯化鈣10ml ＋50%硫酸鎂1.6ml B組：5%碳酸氫鈉250

14、ml,鈉：143 mmol/L鈣: 2.07mmol/L鎂: 1.56mmol/L氯: 116mmol/LHCO3: 34.9mmol/L糖: 11.8mg/L,此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。,2L為一組，交替使用 0.9 %NS 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣20 ml 0.45%NS 1000 ml

15、+碳酸氫鈉50 mmol,配方2——Kaplan,配方3——南京軍區(qū)總醫(yī)院,A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +KB： 5%NaHCO3250ml,鈉：140mmol/L鈣: 1.5mmol/L鎂: 0.94mmol/L氯:

16、 110mmol/LHCO3: 35mmol/L,1.血糖容易控制,無低血糖現(xiàn)象。2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響不大。,配方4——我院SICU,A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +KB： 5%NaHCO3250ml,鈉：140mmol/L鈣:

17、 1.5mmol/L鎂: 0.94mmol/L氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L,1.無糖配方，需要額外補(bǔ)充糖，氨基酸2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響不大。,K+濃度調(diào)節(jié),10%KCl 15%KCl 鉀濃度（ mmol/L ） 0 0 0

18、 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79

19、 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05,NaHCO3對(duì)Na的影響(4000 ml中),加入5%NaHCO3 Na (ml) (mmol/L)

20、 100 127.1 150 132.7 200 138.2

21、 250 143.6 300 148.9 350 154.0,Na+濃度調(diào)節(jié),10%NaCL(ml) 注射用水

22、 [Na] 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6

23、0 100 140.3 0 200 137.1 0 300 134.1 0

24、 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.3,循環(huán)抗凝,肝素抗凝：預(yù)沖量15-30IU/Kg（持續(xù)模式不推薦） 維持量3-12

25、IU/Kg/h 維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部抗凝，魚精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝前列環(huán)素間斷生理鹽水沖洗濾器的平均使用時(shí)間為35～46h,肝素抗凝具體應(yīng)用,監(jiān)測(cè)床旁APTT時(shí)間同一部位抽取血液樣本管路沖洗過程增加肝素用量，500ml:12500U不推薦應(yīng)用首劑肝素靜脈推注靜脈維持量調(diào)控范圍不僅僅限于3－12U/Kg/h針對(duì)不同患者

26、控制APTT時(shí)間 正常凝血患者：APTT在1.5～2倍 凝血障礙患者：APTT在1倍即可 嚴(yán)重出血傾向：APTT正常即可寧可堵管，不要出血,CBP壓力監(jiān)測(cè),PAPBEPVPDPFDTMP,PA 動(dòng)脈壓,為血泵前壓力血泵轉(zhuǎn)動(dòng)抽吸血液產(chǎn)生通常為負(fù)壓主要反應(yīng)血管通路能夠提供的血流量和血泵轉(zhuǎn)動(dòng)速度的關(guān)系血流量不足，負(fù)值增大一般動(dòng)靜脈瘺時(shí)，會(huì)出現(xiàn)負(fù)值通過血管通路產(chǎn)生正值，除外機(jī)器測(cè)

27、量問題后，需要檢查導(dǎo)管的放置問題,PBE 濾器前壓,為體外循環(huán)壓力最高處血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關(guān)壓力值升高可能 血流量增加 濾器凝血或者空心纖維堵塞 回路靜脈堵塞也是凈化過程中的安全指標(biāo)過高會(huì)導(dǎo)致接頭崩裂，失血，濾器破裂超過報(bào)警界限，需要人為處理，降低壓力,PV 靜脈壓,為血液流回體內(nèi)的壓力通常為正值主要反應(yīng)靜脈入口通暢與否出現(xiàn)負(fù)值 血流量過小

28、 濾器位置高于心臟水平很多 患者中心經(jīng)脈壓很低基本通過增加血流量可以改善,PD 廢液壓,分為兩個(gè)部分一是小部分血流壓力通過超濾液體傳導(dǎo)產(chǎn)生，正值二是超濾液泵產(chǎn)生，負(fù)值出現(xiàn)大的負(fù)值 濾器凝血嚴(yán)重 超濾率過大,PFD 濾器壓力降,PBE－PV為計(jì)算值壓力高低與濾器阻力和血流速度有關(guān)血流速度增加，PFD增加血流速度一定時(shí)，PFD反應(yīng)了濾器凝血情況,TMP 跨膜壓,計(jì)算值，[

29、（PBE＋PV）/2 ] - PD主要反應(yīng)濾器要完成目前設(shè)定的超濾率所需要的壓力血泵對(duì)血流的擠壓＋超濾液泵的抽吸作用TMP過大 濾器凝血 超濾率過大，超過了濾器的性能,技術(shù)性并發(fā)癥,血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失,二、操作,,常用設(shè)備,A,操作步驟,一.預(yù)充管路二.深靜脈穿刺三.連接管路四.血液凈化的開始與結(jié)束五.血液凈化過程六.抗凝,1

30、.預(yù)充管路,血濾器，血液管路，引流管及引流袋必須保持無菌。選用肝素鈉鹽水預(yù)充(濃度25000IU/L,用量≥2000ml)排出血室空氣,此時(shí)應(yīng)夾住濾液口，否則沖洗液會(huì)通過膜漏出，使血室充盈不足沖洗濾液室時(shí)，開放超濾液口，夾住靜脈端，沖洗液從動(dòng)脈端進(jìn)入血濾器，通過膜從濾液口排出。此時(shí)濾器應(yīng)稍傾斜，以便于濾液室空氣被全部排出。,2.深靜脈穿刺,股靜脈頸內(nèi)靜脈,血液凈化的開始與結(jié)束,密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。凈化開始時(shí)，