血液凈化

1、血液凈化,ICU 李方,血液凈化,血液凈化的概念 血液凈化中心的設(shè)施配備及要求血液透析的基本原理血液透析的適應(yīng)癥和禁忌癥,血液凈化概念,血液凈化療法是指應(yīng)用各種不同的血液凈化技術(shù)清除體內(nèi)過多的水分及血中的代謝廢物、毒物、自身抗體、免疫復(fù)合物等致病性物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充人體所需的電解質(zhì)和堿基，以維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而達(dá)到凈化血液的一種治療方法。血液凈化療法主要包括血液透析（HD)、血液濾過（HF)、血液透析濾過（HDF）

2、、連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）、血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、免疫吸附（IA）、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）及腹膜透析（PD）。,設(shè)施配備及其要求一般設(shè)施配備,雙路供電系統(tǒng)及穩(wěn)定電源 機(jī)器電源和照明電源應(yīng)分開安裝 中心管道氧氣供給，負(fù)壓吸引 專供透析中心用的進(jìn)水通路 搶救車及藥物、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器有條件的凈化中心可配備呼吸機(jī),設(shè)施配備及其要求特殊設(shè)施配備,血液透析機(jī)水處理系統(tǒng) 透析液

3、透析器,血液透析機(jī),循環(huán)控制系統(tǒng)透析液供給系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng),血液透析機(jī)之循環(huán)控制系統(tǒng),血泵 動(dòng)、靜脈壺 肝素泵 動(dòng)、靜脈壓力監(jiān)測(cè)器 空氣探測(cè)器和靜脈夾,,,血液透析機(jī)之透析液供給系統(tǒng),從反滲水進(jìn)入透析機(jī)到透析液進(jìn)入透析器之前旁路閥為止這段距離 分為反滲水預(yù)處理、透析液配比和透析液監(jiān)控三部分 透析液的配制由A液泵、B液泵、反滲水進(jìn)水泵，將A液、B液和反滲水按一定比例泵入混合室形成最終的透析液 透析液電導(dǎo)度主要反映鈉離子濃

4、度 漏血報(bào)警裝置位于透析液流出道上,血液透析機(jī)之超濾控制系統(tǒng),超濾的準(zhǔn)確性是衡量透析機(jī)性能優(yōu)劣的一項(xiàng)重要指標(biāo) 超濾液的產(chǎn)生是通過跨膜壓來實(shí)現(xiàn)的分為:壓力超濾和容量超濾（壓力超濾是通過控制透析液的負(fù)壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量 。容量超濾是通過超濾泵直接抽取所需的超濾量，而跨膜壓的大小則隨透析液負(fù)壓的改變而變化 ）,水處理系統(tǒng),反滲機(jī)前處理裝置 砂濾 、 軟化 、 活性炭吸附、紗芯濾過 反滲機(jī) 反滲機(jī)后

5、裝置,水處理系統(tǒng),水質(zhì)自水處理的基本流程為： 自來水→加壓泵→砂濾→炭濾→軟化→紗濾→反滲機(jī)反滲→貯水器→加壓泵→紫外線消毒→透析機(jī). 水處理系統(tǒng)可提供滿足透析要求的透析用水. 其目的是盡可能地減少透析患者因水質(zhì)造成的各種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥.,,,反滲機(jī)前處理裝置,砂濾: 濾過懸浮在水中雜質(zhì)，如泥土、細(xì)菌和金屬?gòu)?fù)合物 軟化: 硬水在鈉型陽(yáng)離子交換樹脂中通過時(shí)，鈣、鎂離子與樹脂結(jié)合，去除了水中的鈣、鎂離子，使硬水變成

6、軟水活性炭吸附: 主要吸附游離氯和氯胺，這兩種物質(zhì)反滲膜亦無法清除紗芯濾過: 去除水中的細(xì)菌或活性炭罐脫下的顆粒。,反滲機(jī),反滲機(jī)是水處理系統(tǒng)的最重要的部分 原理 利用高壓泵將經(jīng)過初步處理的透析用水，強(qiáng)行通過半透膜（即反滲膜）反滲膜的功能 能清除98%以上的無機(jī)溶質(zhì)和99%分子量大于300d的有機(jī)溶質(zhì)和細(xì)菌。反滲膜不僅能阻止溶質(zhì)通過半透膜，而且能阻止細(xì)菌、病毒和致熱原，使其隨同反滲廢水一同被除去，但對(duì)游離

7、氯和氯胺大于0.1mg/L時(shí)則無法清除,反滲機(jī)后裝置,反滲水紫外線消毒裝置 紫外線能有效地殺滅水中的細(xì)菌，紫外線的強(qiáng)度應(yīng)與水流速度相適應(yīng)，一般采用波長(zhǎng)為254nm的紫外線。貯水箱 產(chǎn)水量不足，在反滲機(jī)后加用貯水箱作為補(bǔ)償?？梢栽黾蛹?xì)菌生長(zhǎng)機(jī)會(huì)，需定期消毒沖洗。貯水箱后需增加增壓泵。目前透析用水管道采用雙管道密閉循環(huán)設(shè)計(jì)，管路的消毒采用熱消毒，目的是減少細(xì)菌滋生的場(chǎng)所。,透析液,透析液的作用 應(yīng)能清除代謝廢物，超濾過多的水分

8、，維持電解質(zhì)和酸堿平衡 透析液的成分 與正常人體細(xì)胞外液相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽(yáng)離子，氯和碳酸氫根兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖,透析液成分和濃度,鈉離子：透析液中鈉離子濃度是決定透析液滲量濃度的主要因素。它直接影響透析患者的血清鈉濃度及滲量濃度。鈉離子濃度一般為135～145 mmo|/L。少數(shù)患者用低鈉(鈉離子濃度低于130mmol/L)或高鈉(鈉離子濃度高于145mmol/L)透析液 鉀離子：鉀離子濃度為2～3

9、mmol/L 鈣離子：鈣離子濃度一般為1.5～1.75mmol/L 鎂離子：鎂濃度一般用0.5～0.75mmol/L氯離子：氯離子是透析液主要陰離子之一，一般為100～115mmol/L堿基 ：酸氫鹽濃度為30～40mmol/L 葡萄糖：糖濃度一般為0.1～0.2g/dl或不含葡萄糖,透析器,透析器的構(gòu)造 空心纖維型透析器由空心纖維和支撐結(jié)構(gòu)組成 透析器分類 據(jù)透析器膜材料分1.再生纖維素膜 2.合成纖維膜

10、 據(jù)膜的超濾系數(shù)分1.低通量透析器 超濾系數(shù)通常小于15ml/(0.133 kPa·h)。包括銅仿膜、銅氨膜、血仿膜和醋酸纖維素膜。2.高通量及高效透析器的超濾系數(shù)大于15ml/(0.133 kPa·h)，對(duì)中分子量物質(zhì)有相當(dāng)高的清除率，典型的高效透析器包括聚砜膜系列、PAN膜、PMMA膜及三醋酸纖維素膜透析器。透析膜的生物相容性 透析器作為一種異體物質(zhì)，可導(dǎo)致患者的一系列反應(yīng) ，一是血一膜反應(yīng)，

11、另一種是透析器釋放一些物質(zhì)如環(huán)氧乙烷 透析器的選擇 1.膜材料 2.生物相容性 3.清除率 4.水通透性 5.表面積 6.血室容積 7.消毒方法 8.凝血現(xiàn)象,血液透析的基本原理,彌散對(duì)流超濾吸附,血液透析的基本原理,彌散：如果溶質(zhì)相同但濃度不同的兩種溶液相鄰的放在一起，則高濃度區(qū)域的溶質(zhì)分子將向低濃度區(qū)域發(fā)生凈移動(dòng)，這種現(xiàn)象稱為彌散。血液透析時(shí)影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的因素：1、溶質(zhì)的濃度梯度 2、透析膜的物

12、理特性 3、溶質(zhì)分子特性 4、血流量和透析液流量 5、血漿蛋白,血液透析的基本原理,對(duì)流：是指溶質(zhì)隨著水的跨膜移動(dòng)同時(shí)被帶出膜外，借助透析器膜內(nèi)血液的跨膜壓（正壓）及透析器膜外設(shè)定的相反方向的壓力（負(fù)壓），將體內(nèi)的水分通過跨膜拉出，與此同時(shí)血液內(nèi)的毒素也被帶出來。,血液透析的基本原理,超濾:液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)。,血液透析的基本原理,吸附:是指溶質(zhì)分子通過正負(fù)電荷的相互作用與膜表面的親水基團(tuán)結(jié)合。,血液透析的適

13、應(yīng)癥,急性腎功能衰竭的透析指征 （1）無尿2天或少尿4天，伴高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者。 （2）血鉀≥6.5mmol/L。 （3）二氧化碳結(jié)合率≤13mmol/L;血PH≤7.25。 （4）血尿素氮＞21.4mmol/L,血肌酐＞442umol/L。 （5）有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。,血液透析的適應(yīng)癥,慢性腎功能衰竭的透析指征：（1）經(jīng)非透析療法無法維持生存，需要透析替代失功的腎臟

14、者。血尿素氮＞28.6mmol/L(80mg/dL），血肌酐>707.2ummol/L(8mg/dL)或肌酐清除率＜10ml/min;嚴(yán)重的代謝性酸中毒；高度浮腫或伴有肺水腫；水鈉潴留性高血壓；腎性貧血、心包炎。（2）腎移植前準(zhǔn)備，腎移植后急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致腎衰或慢性排斥反應(yīng)致移植腎功能失調(diào)，需透析治療維持。,血液透析的適應(yīng)癥,藥物或毒物中毒 藥物或毒物中毒時(shí)，經(jīng)一般解毒療法無效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致ARF時(shí)，應(yīng)開始透析治療。在

15、透析治療之前，應(yīng)了解藥物或毒物的分子量、蛋白結(jié)合率、體內(nèi)分布容積、脂溶性還是水溶性以及透析清除譜，以決定選擇血液透析、腹膜透析、血液灌流或血漿置換等。嚴(yán)重水鈉潴留 如慢性心功能不全、肝硬化、腹水回輸、腎病綜合征等。電解質(zhì)紊亂 如高血鉀、高血鈣、高血鈉或低血鈉等。其他 如肝昏迷、高膽紅素血癥、高尿酸血癥、精神分裂癥、牛皮癬等。,血液透析的禁忌癥,相對(duì)禁忌癥：精神異常不能合作者、老年高危者

16、、不合作的嬰幼兒。由心肌病變導(dǎo)致的肺水腫或心衰。非容量依賴性高血壓，收縮壓＞200mmHg(26.7kpa)。胃腸道等嚴(yán)重活動(dòng)性出血?；纪砥谀[瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的全身衰竭。嚴(yán)重感染伴有休克。嚴(yán)格禁忌癥：顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高。升壓藥不能糾正的嚴(yán)重休克。嚴(yán)重的心肌病變并伴有難治性心衰。,血液濾過及血液透析濾過,血透室 呂元桑,血液濾過的原理,它模擬正常人腎小球的濾過原理，以對(duì)流的方式濾過清除血液中的水份和尿毒癥毒素。血

17、液濾過是一種比血液透析更接近正常腎小球?yàn)V過生理的腎臟替代療法,對(duì)流清除溶質(zhì),對(duì)流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式。對(duì)流的驅(qū)動(dòng)力是跨膜壓。超濾：液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)。對(duì)流：液體中的溶質(zhì)隨超濾通過半透膜。,血液濾過方式,CAVH CVVH HVHF HF 對(duì)流是在連續(xù)性血液凈化治療中使用最多的一種機(jī)理和模式，它有著不可替代的優(yōu)勢(shì)和作用。一份新近的調(diào)查顯示，涉及對(duì)流為機(jī)理的治療模式仍占?jí)旱剐缘亩鄶?shù)。,置換液

18、的要求,無致熱原細(xì)菌（cfu/ml）為 0，內(nèi)毒素（Eu/ml）＜0.03與正常細(xì)胞外液相似 ，電解質(zhì)，滲透壓等。,置換液的補(bǔ)充途徑,后稀釋法：置換液用量少，清除率高。前稀釋法：血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，減少血液的粘稠度 ，但清除率低，用量大?；旌舷♂尫ǎ和晟频姆椒?，綜合了兩者的優(yōu)點(diǎn),治療劑量,血液濾過時(shí)每次血濾總的濾液量需達(dá)到30L左右才能達(dá)到較好的治療效果流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過。濾過率達(dá)到60～90ml/

19、min（約為腎小球?yàn)V過率的1/2～3/4）。在美國(guó)隨機(jī)抽樣2300例終末期腎病（ESRD）患者，分析結(jié)果顯示高透析劑量患者死亡率較低，透析劑量每增加0.1，死亡危險(xiǎn)率降低7%。,劑量的衡量方法,尿素動(dòng)力學(xué)衡量方法 Kt/V時(shí)間平均尿素濃度（TACurea）溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）超濾總量L/d單位體重的超濾率ml/h/kg通過血液凈化治療的時(shí)間與頻次反映治療劑量，是在常規(guī)間斷血液透析基礎(chǔ)上做的劑量調(diào)整。,區(qū)別對(duì)待不同疾病的劑量

20、問題􀁺,對(duì)于復(fù)雜的，特別是非腎性疾病，因致病因素和治療目的不同，劑量確定的依據(jù)也應(yīng)不同。在這些疾病中，小分子可溶性毒素可能僅是一個(gè)方面，甚至不是主要方面，許多其它的指標(biāo)應(yīng)作為建立劑量評(píng)估的參數(shù)。這也是近年來提出區(qū)分“腎臟劑量”與“非腎臟疾病劑量”或膿毒血癥劑量的原因。在全身炎癥反應(yīng)綜合征/感染性休克/敗血癥，此類疾病和綜合征中，一些小分子以外的物質(zhì)，比如炎癥介質(zhì)水平，是疾病產(chǎn)生的根源和血液凈化治療的目的。所以評(píng)價(jià)方

21、法也應(yīng)不同。,更多物質(zhì)納入劑量衡量,包括中分子甚至部分大分子物質(zhì)。中分子質(zhì)量范圍500D<MW<60KD，包括小分子肽類，和一些分子量稍大的物質(zhì)，涵蓋了多種類型的毒素。在慢性腎衰尿毒癥中，已發(fā)現(xiàn)中分子與眾多并發(fā)癥相關(guān)，成為尿毒癥毒素之一。在急性腎衰中，中分子毒素更為重要。特別是在重癥急性腎衰，如膿毒敗血癥、多器官功能障礙伴急性腎衰中，各種炎癥介質(zhì)主要是中分子物質(zhì)。中分子物質(zhì)代表：β2-MG。分子質(zhì)量11 800D，它的下

22、降率反映透析器對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除效率，高通量透析膜β2-MG 下降率達(dá)30％～60％，而低通量透析膜幾乎不能清除β2-MG。,毒素種類 英文名稱 分子量β2-微球蛋白 β2-MG 11800甲狀旁腺素

23、 PTH 9500終末糖基化產(chǎn)物 AGE 2000~10000瘦素 Leptin 16000終末氧化蛋白產(chǎn)物 AOPP 80000~600000

24、粒細(xì)胞抑制蛋白 GIP 9000~28000 趨化抑制蛋白 CIP 8500中性粒細(xì)胞脫顆粒抑制蛋白 DIP 24000免疫球蛋白輕鏈 κλ 25000半胱氨酸蛋白酶抑

25、制劑C CystatinC 13359 腫瘤壞死因子α TNF-α 17000白介素1β IL-1β 17000白介素6

26、 IL-6 21000~28000白介素8 IL-8 8000~10000 白介素10 IL-10 18000白介素1受體

27、 IL-1Ra 14000補(bǔ)體C3片段a C3a 2500血小板活化因子 PAF 5500心肌抑制因子 MDF 500~1000,HVHF,定義：持續(xù)進(jìn)行CVVH，

28、每天輸入置換液>50L，則稱為HVHF。Bommel等認(rèn)為，置換液量50 L／d可以降低血漿細(xì)胞因子水平,HVHF,適應(yīng)癥 急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重的膿毒血癥 MODS患者,Prisma,Prisma flex,Multifiltrate,Accura,HDF的原理,對(duì)流的方式 ** 彌散的方式 ** 吸附的方式,HDF,,調(diào)查結(jié)果顯示，血液透析濾過（HDF）是使用最多的模式其次為前稀釋型血液濾過（HF，pre-d

29、ilution）再次依次為后稀釋型血液濾過（HF，post-dilution）、單純超濾（PU）、前后稀釋型血液濾過（HF，pre+post-dilution）、血液透析（HD）。以對(duì)流機(jī)制為基本治療模式的治療中心占87.5%。,HDF,尿素動(dòng)力學(xué)衡量方法,最為經(jīng)典的方法。它是以可溶性小分子毒素——尿素為代表物質(zhì)的尿素動(dòng)力學(xué)衡量方法（包括尿素清除指數(shù)Kt/V、尿素下降率URR等等）。美國(guó)腎臟病基金會(huì)透析充分性臨床指導(dǎo)綱要（NKF-K

30、/DOQI）推薦：Kt/V>1.2，尿素下降率（URR）＞65%，最好在70%以上。,對(duì)流中劑量相關(guān)的計(jì)算,對(duì)流超濾率Quf= L×A×ΔP = Kuf×ΔPL為膜的單位面積超濾系數(shù)，mL/(h·m2·mmHg)，一般以20 mL/(h·m2·mmHg)以上為高通量膜。A為膜面積（m2），ΔP為跨膜壓。Kuf為膜超濾系數(shù)，單位mL/(h·mmHg)。

31、􀁺ΔP = TMP = [(PA+ PV)/2 + Pj]-PD。PA、PV、PD分別是濾器動(dòng)脈端、靜脈端、濾液側(cè)壓力，Pj為膠體壓。超濾率過大時(shí)，公式不能用，因?yàn)橛小皾舛葮O化”——中大分子物質(zhì)在近膜側(cè)濃集，影響超濾。,對(duì)流中劑量相關(guān)的計(jì)算,如果以[UF]、[A]、[V]、[B]分別代表超濾液、濾器前、濾器后以及濾器內(nèi)血液的溶質(zhì)濃度，[B] = ( [A] + [V] ) / 2篩系數(shù)S = [UF]/[B] =

32、2 [UF]/( [A] + [V] ) 對(duì)流清除溶質(zhì)總量J = Quf×[UF] = Quf×S×[B]如果近似認(rèn)為[B] = ([A]+[V]/2)≈[A]，則清除溶質(zhì)量J = Quf×S×[B]≈Quf×S×[A]對(duì)流清除率Cf = J / [A] = Quf×S小分子溶質(zhì)的S =1，所以對(duì)尿素等小分子，清除率Cf = Quf,對(duì)流時(shí)影響劑

33、量實(shí)施的因素,對(duì)于post-dilution，Quf增大到一定程度導(dǎo)致血液濃縮、TMP增大、S減小，凝血風(fēng)險(xiǎn)增加，因而UF不可能無限增大，此時(shí)清除率Cf不可能再大。對(duì)于pre-dilution，可以避免血液過度濃縮，因而可以達(dá)到較大的超濾Quf，但因在濾器前稀釋了血液，使[A]減小，清除效率也受影響。?前稀釋時(shí)清除率Cf= Quf×S×[Qb/( Qb+Qi)]。Qb為血泵速，Qi為置換液輸入速度。,HDF法抗凝方

34、,個(gè)體化肝素劑量首次1000-2000 IU，持續(xù)維持量 500-1000IU。前稀釋時(shí)肝素用量可相應(yīng)的減少。如果置換液量較大，超濾率增加，血液粘稠度增加，肝素用量可相應(yīng)增加，主要考慮維持劑量增加。,適應(yīng)癥,腎衰竭心衰竭頑固性高血壓低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留其他 對(duì)于糖尿病腎病慢性腎衰竭人群高血壓和視網(wǎng)膜病變的控制優(yōu)于HD、PD。末梢神經(jīng)病變、頑固性瘙癢、高磷血癥、高甘油三酯血癥,并發(fā)癥及護(hù)理,技術(shù)并發(fā)癥： 液體平衡誤差 、

35、置換液成分誤差、污染等。耗損綜合癥： 氨基酸的丟失和一些有用的小分子物質(zhì)。發(fā)熱反應(yīng)與敗血癥：置換液的配置或online 補(bǔ)液系統(tǒng)的污染等。首次使用綜合征：濾器和管路充分的預(yù)沖相關(guān)。低血壓 ：心血管功能不穩(wěn)定的患者宜緩慢的長(zhǎng)時(shí)間的HDF 。,注意事項(xiàng),Online HDF前機(jī)器一定要進(jìn)行熱化學(xué)消毒。嚴(yán)格無菌操作程序，按照操作指南，程序來完成。反滲水必須定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素和水質(zhì)的檢測(cè)。 注意置換液濾過器的有效期，嚴(yán)格按照

36、廠家規(guī)定的壽限使用，以保證在線置換液的品質(zhì)與安全 。,結(jié) 語(yǔ),血液透析濾過（HDF）綜合了血液透析（HD）和血液濾過（HF）的優(yōu)點(diǎn)，即通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對(duì)流高效清除中分子物質(zhì)。HDF能有效清除中分子物質(zhì)，減少透析并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，降低死亡率。HDF與普通HD相比，有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，能有效清除中小分子尿毒癥毒素，患者有較好的耐受性，透析中低血壓、頭痛和惡心嘔吐等不耐受情況明顯減少,