血液凈化詳解

1、患者女，47歲，以”雙下肢浮腫半月，無(wú)尿2天，氣短10小時(shí)”之主訴入院。查體：端坐位，呼吸急促，雙肺可聞及廣泛濕羅音，雙下肢凹陷性水腫。患者入院查腎功為：BUN 43 mmol/L, Cr 1200ummol/L,K 5.1 mmol/L。入院診斷為：急性左心衰 腎功能衰竭（尿毒癥期）腎性貧血，該患者對(duì)利尿劑治療效果差，傳統(tǒng)擴(kuò)血管藥物降血壓不佳。患者危重，不宜搬動(dòng)至透析室治療。 怎么辦？?。。?！

2、,給予患者床旁持續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy）,患者腎功逐漸好轉(zhuǎn)，BUN:17 mmol/L,Cr 293ummol/L,K 3.8 mmol/L,氣短好轉(zhuǎn)，可平躺，超濾液體6Kg。,Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) 持續(xù)性腎臟替代治療的原理、操作及護(hù)理,,需要明確幾個(gè)概念,何謂血液凈化？,把患者的血液引出

3、身體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。,有哪些血液凈化的模式？,血液透析(hemodialysis，HD)血液濾過(guò)(hemofiltration, HF)血液透析濾過(guò)(hemodiafiltration, HDF)免疫吸附(immunosorption )血漿置換(plasma exchange)腹膜透析與結(jié)腸透析持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal repla

4、cement therapy, CRRT）血液灌流(hemoperfusion, HP),CRRT的定義（continue rinal replacment treatment）,持續(xù)的血液凈化→治療時(shí)間(≥24hr)緩慢的血液凈化盡可能地模仿腎臟清除功能,隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，CRRT已不限于治療急慢性腎功能不全患者，逐漸擴(kuò)展到MODS、SIRS、暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥出血壞死性胰腺炎等急重癥患者的搶救治療。,間斷

5、性血液透析 (Intermittent hemodialysis,IHD),間斷性血液透析（IHD）:血流量大，作用時(shí)間短（數(shù)小時(shí)）,主要清除血中小分子溶質(zhì)及電解質(zhì)、可透性藥物和毒物。需有透析液系統(tǒng)，應(yīng)用血液透析機(jī)。,IHD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響,水分迅速減少 　組織器官血供障礙 血漿滲量驟然下降 血壓不平穩(wěn)或誘發(fā)肺水腫 生理代償機(jī)制 加重或誘發(fā)心衰

6、 血/膜反應(yīng) SIRS,,,,,IHD 與 CRRT的區(qū)別,需要水處理系統(tǒng)，無(wú)法在床邊治療，而 ARF 多發(fā)生在 ICU ，手術(shù)室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動(dòng)病人血容量和溶質(zhì)濃度波動(dòng)很大不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主,是緩慢連續(xù)排除水分，溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài)能較好的維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量波動(dòng)小,更好維持液體平衡溶質(zhì)清除率高有利于營(yíng)養(yǎng)改善能清除細(xì)

7、胞因子及炎癥因子改善危重病癥及 ARF 患者的愈后,CRRT,IHD,CRRT的適用范圍,腎科：各種原因引起的急性腎衰 –腎病性水腫腎移植手術(shù)后非腎科：心內(nèi)科：心源性水腫，ARDS，急性肺水腫 －及時(shí)、有效、平穩(wěn)消化科：急性壞死性胰腺炎 － 清除血中胰蛋白酶燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥 －清除炎癥因子部分藥物、食物中毒 ICU急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后 － 大量靜脈用藥，維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)多臟器衰竭、感染中毒性休克 －

8、清除炎癥因子,除緩慢性連續(xù)性超濾（SCUF）外，有些治療模式需要置換液，有些治療模式則需要透析液。置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細(xì)胞外液成份相似。,置換液與透析液,A液：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋25%硫酸鎂3.2ml ，根據(jù)患者血鉀水平?jīng)Q定加入血鉀劑量。B液：5%碳酸氫鈉250mlA液和B液不能混合但可用同一通道同步輸入。離子濃度為：,改良 PORT配方,CRRT的原理、治療模

9、式和特點(diǎn)操作事項(xiàng)CRRT的護(hù)理,內(nèi)容,CRRT 血流模式,1、動(dòng)脈-靜脈模式（AV模式）:病人的動(dòng)靜脈壓力推進(jìn)血液流經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)，沒(méi)有利用血泵。2、靜脈-靜脈模式（VV模式）:這種循環(huán)需要血泵在濾器前，讓血液從濾器流回。,血管通路,頸內(nèi)靜脈,鎖骨下V,股靜脈,CRRT治療模式,SCUF 緩慢連續(xù)性超濾CVVH(F)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)CVVHD連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析CVVHDF

10、 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)HV-CVVH 高容量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)HP 血液灌流血漿置換 / 血漿分離,CRRT的原理,CRRT的核心部件－濾器,透析液流入端,,中空纖維束,透析液流出端,血液流入端,血液流出端,溶質(zhì)通過(guò)中空毛細(xì)纖維壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),,,,,,透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)。,CRRT的原理–彌散,溶質(zhì)依靠

11、濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，稱此現(xiàn)象為彌散。 有效清除低分子，包括BUN ,Cr ,電解質(zhì),溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)稱為對(duì)流?？缒さ膭?dòng)力是兩側(cè)的水壓差，不受溶質(zhì)的分子量及濃度梯度差的影響。 有效于清除中分子，包括化學(xué)毒物、膽紅素、維生素,CRRT的原理–對(duì)流,彌散,對(duì)流,吸附,,,,,500,5000,50000,原理與機(jī)制,CRRT利用擴(kuò)散或者對(duì)流從血液中清除溶質(zhì)。不同

12、的步驟是用來(lái)清除不同大小的分子。,CRRT各種治療模式清除溶質(zhì)原理,,,,,,,B,,,,,,,,,,,B,,,D,,,,,,,,B,,D,,,,,,mmHg,B,,B,,D,,,low-flux,high-flux,high-flux,彌散,對(duì)流,彌散/對(duì)流,CVVHD CVVH CVVHDF,,,,,CRRT儀器的泵,CVVH治療模式(連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)),CVVH治療模式,有效的

13、原理→對(duì)流 需要大量的置換液,前稀釋,前稀釋: 置換液體是在濾器之前輸入 沒(méi)有血濃縮 濾過(guò)效率較后稀釋減低,① 清除效率高，置換液用量少。② 容易凝血。 ③ 超濾速度不能超過(guò)血流速度的30%,,,,,超濾,血液流入“動(dòng)脈” 側(cè)面,血液流出“靜脈” 側(cè)面,,,置換液體,后稀釋,特點(diǎn)：靜脈靜脈循環(huán) 高通透性膜 超濾率6ml/min(9-12L /d)

14、 置換液 血泵 置換液泵 廢液泵,CVVH治療模式,CVVHD治療模式（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析）,CVVHD 治療模式,有關(guān)的原理; ? 彌散,CVVHD 治療模式,特點(diǎn)： 靜靜脈循環(huán) 超濾率為0 至少需要一個(gè)血泵和透析泵（10-30ml/min)、 廢

15、液泵 無(wú)置換液，需透析液,CVVHDF模式（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)）,CVVHDF 治療模式,有關(guān)的原理 :? 彌散 (HD)? 對(duì)流 (HF)同時(shí)地進(jìn)行血液透析和血液濾過(guò)步驟,CVVHDF,特點(diǎn)：靜靜脈循環(huán) 高通透性透析膜 超濾率>10ml/min(14-24L /d) 需要血泵（流量

16、=50-150ml /min） 需要置換液泵（10-30ml /min） 需要透析液泵（10-30ml /min） 需要廢液泵 需透析液和置換液,模式的清除效率,,,,,,,血液灌流（HP）,血液灌流定義,血液灌流是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除

17、這些物質(zhì)的一種血液凈化方法或手段。,吸附原理,吸附是通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物。,HA樹(shù)脂,血液灌流,血液灌流,因可以吸附藥物，比血液透析更有效清除藥物對(duì)脂溶性藥物能更有效清除不存在清除液體,操作及注意事項(xiàng),建立CRRT的臨床步驟,血管通路濾器選擇抗凝技術(shù)置換液配方與液體管理藥物應(yīng)用,上機(jī)的步驟,連接管路(根據(jù)不同的模式)預(yù)沖管路(3000ml NS+1250

18、0單位肝素，充分作用肝素化)設(shè)定參數(shù)連接動(dòng)脈端，開(kāi)始引血連接靜脈端治療開(kāi)始,血液凈化抗凝的工作流程圖,評(píng)估治療前凝血狀態(tài),明確抗凝劑的使用禁忌,選擇抗凝劑種類(lèi),監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài),處理并發(fā)癥,選擇抗凝劑劑量,,,,,,治療前,治療中,治療后,,,,,,,,,,,,常用抗凝方法,普通肝素低分子肝素?zé)o肝素,下機(jī)步驟,進(jìn)入結(jié)束模式，減低血流量停血泵，斷開(kāi)動(dòng)脈端，連接生理鹽水，沖洗管路回血完畢，斷開(kāi)靜脈端作好深靜脈置管護(hù)理,出血●

19、血栓●感染和敗血癥●低溫●水、電解質(zhì)平衡障礙●空氣栓塞,CRRT的并發(fā)癥,CRRT報(bào)警的意義,常見(jiàn)報(bào)警,動(dòng)脈壓報(bào)警靜脈壓報(bào)警跨膜壓報(bào)警空氣報(bào)警漏血報(bào)警,壓力監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管路是由4個(gè)壓力感應(yīng) 器監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓前濾器壓力靜脈壓濾過(guò)液壓力,,,,,動(dòng)脈壓報(bào)警的意義,動(dòng)脈壓指的是濾器前壓（動(dòng)脈端壓力），正常范圍為-80～-200mmHg,超過(guò)-250mmHg將發(fā)生溶血。,,動(dòng)脈壓負(fù)壓減少的意義：接頭松弛、有空氣或輸液、輸

20、血,動(dòng)脈壓負(fù)壓過(guò)大的原因：血流量不足動(dòng)脈針位置不當(dāng)（針不在血管內(nèi)或緊貼血管壁）患者血壓降低（累及通路血流）動(dòng)脈針或通路凝血?jiǎng)用}管道打結(jié)穿刺針口徑太小，血流量太大,靜脈壓報(bào)警的意義,靜脈壓指的是濾器后壓（靜脈端壓力）:正常壓力為+50～+250mmHg。,靜脈壓增高的意義：靜脈血路上的濾器凝血，這是肝素化不充分的最早表現(xiàn)，也是透析器早期凝血的表現(xiàn)血管通路靜脈端狹窄或痙攣靜脈針位置不當(dāng)或靜脈血路扭結(jié)靜脈針或血管通路靜脈

21、端凝血,靜脈壓增高的處理,用生理鹽水沖洗透析器和靜脈濾器，如果靜脈濾器凝血，而透析器無(wú)凝血（沖洗時(shí)透析器纖維干凈），立即更換凝血的靜脈管道 ，調(diào)整肝素劑量后重新開(kāi)始透析。靜脈針或血管通路靜脈端是否阻塞可用以下方法判定：關(guān)閉血泵，迅速夾閉靜脈血路，與靜脈針斷開(kāi)，用生理鹽水注入靜脈針，觀察阻力大小。,靜脈壓減少的原因,血流量少凝血（透析器）接頭松靜脈壓測(cè)定口連接不當(dāng),跨膜壓增高的意義,跨膜壓指的是半透膜兩側(cè)的壓力差，跨膜壓增高表示透

22、析器有凝血，如若持續(xù)升高，應(yīng)更換管路及透析器，否則會(huì)發(fā)生破膜。,空氣偵測(cè)器超聲偵測(cè)空氣或者氣泡,光學(xué)偵測(cè)器和靜脈夾紅外線偵測(cè)生理鹽水，或者血液中的氣泡靜脈夾關(guān)閉以防止灌入空氣,漏血偵測(cè)器 光學(xué)偵測(cè)如有任何漏血情況在透析器內(nèi),,,,CRRT注意的護(hù)理問(wèn)題,嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作進(jìn)行，避免發(fā)生感染現(xiàn)象確實(shí)牢固固定每次透析前使用空針抽吸并廢棄殘存在管內(nèi)的血液，以免血栓進(jìn)入患者體內(nèi)；,患者的心理問(wèn)題  穩(wěn)

23、定患者及家屬的情緒，消除其顧慮思想及恐懼的心理?！窕颊呔C合評(píng)估問(wèn)題重癥患者的基礎(chǔ)生命體征極不穩(wěn)定，病情變化迅速；在CRRT開(kāi)始治療前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行一次完整的護(hù)理評(píng)估。,液體量及管理的問(wèn)題  電解質(zhì)、血糖的監(jiān)測(cè)問(wèn)題,管道連接,透析過(guò)程中各種管道連接要緊密，不能有空氣進(jìn)入。,透析開(kāi)始時(shí)血流速度要從慢逐漸增快。,血流速度,密切觀察,透析前后及過(guò)程中要每隔30~60分鐘觀察1次病人生命體征，危重病人酌情增加觀察次數(shù)。,小結(jié)