高志英血液凈化治療新進(jìn)展

1、連續(xù)性血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院高志英,血液透析血液凈化間斷（日間）血液凈化:包括傳統(tǒng)的血液透析（HD）、血液濾過(guò)（HF）、血液透析濾過(guò)（HDF）、血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、免疫吸附（IA）、脂蛋白分離（LP）；床旁連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）:包括連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVD）、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)（CAVHD）、緩慢連續(xù)性超濾（SCU）、連續(xù)動(dòng)靜脈高流量血液

2、透析（CAVHFD）、高容量血液濾過(guò)（HVHF）、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）。,血液凈化術(shù)語(yǔ)的演變,,,,,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 由于IHD治療中溶質(zhì)和水分迅速變化，導(dǎo)致血漿滲透壓驟然下降，加重或誘發(fā)急性肺水腫和左心衰竭。原有嚴(yán)重心功能不全、休克或嚴(yán)重低氧血癥患者不能耐愛(ài)IHD，甚至加重病性，但可以進(jìn)行CRRT。在CRRT治療中，由于應(yīng)用未加溫的置換液或透析液常使患者體溫下降，有利于提

3、高末梢血管阻力，穩(wěn)定血壓。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,溶質(zhì)消除率的差別IHD治療的患者血漿尿素氮峰值波動(dòng)較大，而CRRT血漿尿素氮水平平穩(wěn).回顧性對(duì)比研究表明，CRRT能更好的控制氮質(zhì)水平，結(jié)果提示每周7次IHD才能達(dá)到超濾率1L/hr的CRRT相同的溶質(zhì)清除率。若超濾率2L/hr的CRRT，則尿素清除率大約相當(dāng)于每周每天IHD6~8小時(shí)通常達(dá)到的KT/V。CRRT主要通過(guò)對(duì)流傳質(zhì)清除溶質(zhì)，對(duì)中分子量物質(zhì)清除明顯高于

4、彌散效率。使用高通量膜進(jìn)行CRRT，β2-MG下降率可達(dá)40~60%，而低通量膜IHD幾乎不能清除β2-MG。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT加快急性衰竭的恢復(fù)IHD常導(dǎo)致低血壓，加重腎損傷，延遲腎功能恢復(fù)，而CRRT治療很少引起低血壓。 Mnns等研究指出，對(duì)危重急性腎功能衰竭患者，IHD治療肌酐清除率下降25%，用CRRT治療僅下降7%；尿量前者下降50%，后者下降10%，鈉排泄分?jǐn)?shù)前者下降46%，后者下降12

5、%。作者指出，腎功能下降的原因主要是IHD中平均動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致腎臟低灌注，加重腎臟缺血性損傷，延遲急性腎衰腎功能的恢復(fù)。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT有較好的生物相容性CRRT多采用高分子合成膜，具有較好的物生相容性。用生物不相容性膜透析首先渡海補(bǔ)體，產(chǎn)生過(guò)敏毒素、膜攻擊物、氧自由基、PAF和花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及各種炎癥介質(zhì)，不但加重已經(jīng)缺血損傷的腎臟，還對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多方面的影響，甚至促進(jìn)全身炎癥（inflamm

6、ation）反應(yīng)，引發(fā)導(dǎo)致MODS。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT可清除炎癥介質(zhì),連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT改善組織氧代謝據(jù)報(bào)道,MODS發(fā)生過(guò)程中氧代謝紊亂是一個(gè)重要病理生理因素,假設(shè)過(guò)度供應(yīng)(DO2)可以改善危重患者損傷組織的氧代謝,則近來(lái)研究指出,敗血癥患者暫時(shí)增加氧供應(yīng),其VO2并不總是能改善,而用兒茶酚胺增加心輸出量,很容易改善VO2。敗血癥患者CRRT后能有效的改善VO2，改善機(jī)制

7、可能是減輕間質(zhì)水腫，微質(zhì)環(huán)改善使組織細(xì)胞吸收氧增加，也可能是由于排除抑制組織細(xì)胞攝取氧的體液介質(zhì)。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持IHD治療氮質(zhì)水平的控制和水貯留狀態(tài)并非滿意，故影響蛋白質(zhì)的攝取。包性腎衰患者蛋白質(zhì)入量要求至少≥1.0g/d.kg，IHD是難以達(dá)到，行CRRT時(shí)可以持續(xù)充分營(yíng)養(yǎng)供給，也不必限制液體入量，可達(dá)氮正平衡。有研究表明,盡管蛋白質(zhì)攝取量>2g/d.kg，應(yīng)用CRRT治療

8、也可使血漿氮質(zhì)水平達(dá)到可接受的水平。研究表明，未進(jìn)行CRRT而接收胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的MODS患者，能量攝取與消耗的比例為73.3+14.7%，而接收CRRT治療時(shí)，其比例為111.2+16.3%（P<0.05），因此證明MODS患者用CRRT治療營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以明顯改善。,連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的區(qū)別,CRRT保持水電平衡 危重患者把總體水、血漿電解質(zhì)和酸鹼平衡狀態(tài)控制在正常的生理范圍是非常重要的。IHD治療時(shí)間短，除水受

9、到限制，而每天進(jìn)行CRRT對(duì)排鈉和除水有極好的效果，并伴有較好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。CRRT對(duì)ICU患者也能較好的控制電解質(zhì)水平和維持可接受的酸鹼狀態(tài)。,CRRT的不斷進(jìn)展，得益于相關(guān)技術(shù)發(fā)展和器件的更新1977年 Kramer等 CAVH（HF）1984年 Geronemus等 CAVHD（HD）1986年 Ronco等 CAVHDFC

10、VVHCVVHDF,常用連續(xù)性腎臟替代技術(shù),常用連續(xù)性腎臟替代技術(shù),抗凝劑和抗凝方法全身肝素化通常采用普通肝素，首次劑量20~30U/Kg，維持劑量10U/Kg.h。對(duì)有出血傾向的患者用低分子肝素。嚴(yán)重出血可用體外肝素或局部枸椽酸鹽抗凝，均效果滿意。必要時(shí)應(yīng)用無(wú)肝素透析，但難度大于常規(guī)透析,常用連續(xù)性腎臟替代技術(shù),CRRT新一代床旁機(jī) 如Prisma（Hospal）、Diapact（B.Braun）、Acu-men（Fre

11、scnius）、Multimat B-ICU（Bellco）治療ARF。床旁機(jī)器裝備有完整的完全報(bào)警系統(tǒng)，液體平衡控制系統(tǒng)，與血線相連，可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF。,常用連續(xù)性腎臟替代技術(shù),近年又發(fā)展如下技術(shù)持續(xù)高流量透析高容量血液濾過(guò)血漿濾過(guò)吸附（CPFA）,常用連續(xù)性腎臟替代技術(shù),持續(xù)高流量透析 本系統(tǒng)包括連續(xù)血漿透析循環(huán)和一個(gè)透析深容量控制系統(tǒng)，用高流量透析器以預(yù)定的流速傳送溫透析液，第二個(gè)泵調(diào)節(jié)透析液流

12、出量和控制超濾量。治療120~240min透析液達(dá)到10L時(shí)，即達(dá)到透析液和血漿尿素和肌酐平衡，也能排除中分子物質(zhì)（如菊粉的篩選系數(shù)是0.6）。如持續(xù)治療，每4小時(shí)換一次透析液袋，期望尿素清除率60L/d，菊粉清除率36 L/d，這樣總體水清除KT（24hr）/V-1。如果連續(xù)進(jìn)行CAVHFD，每周KT/V指數(shù)為7~10，一次治療比其它方式能達(dá)到較高的效率，對(duì)菊粉篩選系數(shù)也很容易達(dá)到1.0。,常用連續(xù)性腎臟替代技術(shù),高容量血液濾過(guò)目前

13、臨床施行的HF，通常平均超濾率1-2L/hr，如果持續(xù)進(jìn)行V-V血液濾過(guò)，超濾率6 L/hr（每天>50L），則稱為高容量血液濾過(guò)（HVHF）。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物試驗(yàn)注入內(nèi)毒素，HVHF后血流動(dòng)力學(xué)有改善。盡管至今在人類用這項(xiàng)技術(shù)還沒(méi)有防止敗血癥休克的發(fā)生，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，敗血癥休克患者HF中超濾率6 L/hr比2 L/hr需要正腎上腺素劑量減少。,常用連續(xù)性腎臟替代技術(shù),血漿濾過(guò)吸附（CPFA） Jean等提出血漿濾過(guò)

14、吸附（CPFA），使用血漿分離器持續(xù)血漿分離，分離的血漿再進(jìn)入一個(gè)未包裹的碳罐或特殊的樹(shù)脂罐，經(jīng)過(guò)吸附與凈化的血漿再經(jīng)靜脈線回到體內(nèi)，如此可以從循環(huán)血液中排除更多的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體，目前正在作進(jìn)一步的臨床評(píng)價(jià)。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,急性腎衰伴心血管功能衰竭急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝敗血癥和全身反應(yīng)綜合征成人呼吸困難綜合征心肺旁路手術(shù)擠壓綜合征乳酸酸中毒慢性心衰 肝功能衰竭急性壞

15、死性胰腺炎藥物或毒物中毒,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,急性腎衰伴心血管功能衰竭IHD時(shí)小分子物質(zhì)快速清除將除低血漿滲透壓，則血漿水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和組織間，加重肺水腫。IHD本身可以導(dǎo)致機(jī)體代償機(jī)制失敗，其原因可能由于醋酸鹽使血管擴(kuò)張，或因使用生物不相容性膜產(chǎn)生血管介質(zhì)，或者還不能完全闡明的與彌散相關(guān)的因素。在微循環(huán)內(nèi)，由于毛細(xì)血管前收縮不完全，使靜水壓增高，也影響再充盈，體內(nèi)產(chǎn)生異常的病理性介質(zhì)，進(jìn)一步損傷這種代償機(jī)制。危重患者常伴有

16、全身炎癥（inflammation）反應(yīng)，導(dǎo)致血管滲透性增加和血管擴(kuò)張，損傷血管收縮和再充盈功能，CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎癥介質(zhì)，改善心功能。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,急性腎衰伴腦水腫 由于HD中血漿滲透壓下降或繼發(fā)于反常的腦酸中毒使顱壓增加，產(chǎn)生的失衡綜合征。Ronco等報(bào)道，HD后腦水明顯內(nèi)流，而在持續(xù)血液濾過(guò)時(shí)，腦水保持穩(wěn)定，如事先存在繼發(fā)缺血、代謝紊亂（如肝衰）、外傷或手術(shù)導(dǎo)致腦水腫時(shí)，IHD可以導(dǎo)致致

17、命性顱壓增高，CRRT使血漿滲透壓緩慢下降，因此可防止透析失衡綜合征。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,急性腎衰伴高分解代謝IHD時(shí)，由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，難以達(dá)到液體平衡，需要限制液體，否則發(fā)生水腫。然而這個(gè)缺點(diǎn)僅在應(yīng)用CAVH時(shí)存在，濾過(guò)與透析相結(jié)合，附加泵，可以使尿素清除率增加20-50ml/min，近來(lái)有證據(jù)表明，充分控制氮質(zhì)血癥，可以影響ARF的預(yù)后。用KT/V表示透析充分性，對(duì)同磁的KT/V值，CRRT比IHD有較好的營(yíng)養(yǎng)狀

18、態(tài)，有效的排除溶質(zhì)，有待于體內(nèi)不同間隙的溶質(zhì)保持平衡，當(dāng)體內(nèi)溶質(zhì)接近于總體分布容積時(shí)，能增加溶質(zhì)排除量。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,敗血癥和全身反應(yīng)綜合征 近來(lái)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)顯示，通過(guò)透析排除炎癥介質(zhì)確實(shí)能改善改血癥和炎癥反映過(guò)程，這是一個(gè)吸引人的理論。很多炎癥介質(zhì)的分子量與高通量膜對(duì)流方式排除溶質(zhì)的分子量一致，體外循環(huán)可排除某些炎癥介質(zhì)和有限的TNF。盡管濾過(guò)膜吸附也可以排除介質(zhì)，但是膜很快就達(dá)到飽和，因此需要經(jīng)常更換濾器?？梢栽黾幽?/p>

19、對(duì)介質(zhì)的吸附。血液濾過(guò)對(duì)低動(dòng)力型動(dòng)物試驗(yàn)表明，50%改善存活率，心肌功能改善歸因于排除了心肌抑制物質(zhì)。當(dāng)用高濾過(guò)率時(shí)，益處更明顯，提示是依靠對(duì)流排除溶質(zhì)，很多非對(duì)照的臨床試驗(yàn)報(bào)道，血液濾過(guò)有顯著的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸穩(wěn)定性，有時(shí)可以改善病情。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,成人呼吸困難綜合征已經(jīng)闡明排除炎癥介質(zhì)可以改善ARDS預(yù)后，對(duì)ARDS患者用標(biāo)準(zhǔn)透析和CRRT隨機(jī)治療，提示血液濾過(guò)可以改善存活率。CRRT治療止起的低溫可以應(yīng)用于AR

20、DS患者，可減少CO2的產(chǎn)生，減少輔助換氣。以避免由換氣裝置導(dǎo)致的肺損傷。此外，減少CO2產(chǎn)生，結(jié)合置換液中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受高碳酸血癥。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,心肺旁路手術(shù) 心肺旁路手術(shù)（CBP）后血液濾過(guò)的目的是排除過(guò)多的液體。此外，CBP也常伴有全身炎癥（infiammation）反應(yīng)，為研究通過(guò)對(duì)流傳質(zhì)排除炎癥介質(zhì)，Journois等對(duì)比研究?jī)和疌BP手術(shù)糾正充血性心衰后，用不除水高容量血液濾過(guò)治療后行單純超濾

21、，證明凝血參數(shù)和術(shù)后肺O2交換改善，減弱炎癥反應(yīng)，升高的體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。還觀察到血漿補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降，減少其它炎癥介質(zhì)（如細(xì)胞因子）的產(chǎn)生。但對(duì)這種療法的臨床效果尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,擠壓綜合征 肌紅蛋白分子量是17800，因此HF比其它血液凈化方式更能有效的排除肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的腎衰，擠壓綜合征屬高分解代謝，血液凈化治療時(shí)應(yīng)該早期、充分透析，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正體液平衡紊亂，堿化尿液是非常重

22、要的，恰當(dāng)和及時(shí)的清除擠壓的壞死組織，糾正高鉀血癥是成功的關(guān)鍵。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,乳酸酸中毒 幾例報(bào)告表明，持續(xù)HF可以排除乳酸糾正乳酸性中毒Levaut等近來(lái)證明，乳酸水平正常血流動(dòng)力學(xué)及呼吸穩(wěn)定的患者，持續(xù)進(jìn)行碳酸氫鹽HDF，總?cè)樗猁}清除率僅為0.5-3.2%。他們認(rèn)為，HF中乳酸鹽減少可能反映酸一堿和代謝狀態(tài)改善，導(dǎo)致也酸代謝加快。然而由于肝功能障礙而減少內(nèi)源性乳酸清除時(shí)，體外循環(huán)清除變得非常重要，特別推薦應(yīng)用高容

23、量血液濾過(guò)。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,慢性心衰 單純超濾可以從對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張藥反應(yīng)很差的終末期充血性心衰患者排除水分，與用利尿劑相對(duì)，超濾排除水更容易耐受。HF除了排除液體外，也能糾正其它的生化異常。近來(lái)確立了CRRT治療慢性心衰的原則，認(rèn)為它可以為心臟移植爭(zhēng)取時(shí)間。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,肝功能衰竭 CRRT多在肝腎綜合和肝功能衰竭兩種情況下應(yīng)用。血液凈化對(duì)慢性肝腎綜合征治療效果差，但對(duì)急性肝腎綜合征或等待肝移植

24、的慢性肝腎綜合征患者可以應(yīng)用CRRT。急性爆發(fā)性肝功能衰竭和肝昏迷應(yīng)用CRRT治療可以清除假性神經(jīng)介質(zhì)、中分子物質(zhì)、細(xì)胞因子和芳香族氨基酸，使神志清醒，急性肝壞死者使肝細(xì)胞得以再生，肝功能恢復(fù)，慢性肝衰竭者為肝移植爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,急性壞死性胰腺炎 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理是胰蛋白的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白進(jìn)入血管床，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出一些血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺、組織受、激肽，導(dǎo)致胰腺壞死、

25、炎癥反應(yīng)、血管彌漫損傷、血管張力改變、引起心血管、肝和腎臟功能不全，急性胰腺炎的治療進(jìn)展，包括應(yīng)用單克隆抗體、抗TFL抗體中和各種炎癥介質(zhì)和毒素。Purcaru F等提出，在胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)之前應(yīng)采用消除療法，包括胸腔引流和腹腔灌洗，以及血液凈化療法，如血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)。,連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,藥物或毒物中毒 當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴(yán)重肝腎損害威脅生命時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選用體外循環(huán)清除療法。通過(guò)透析

26、清除的藥物可毒物就該是透析膜可以通過(guò)的小分子、水溶性而不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)。高滲透膜大分子量物質(zhì)篩選系數(shù)大，HF效果強(qiáng)于常規(guī)透析和腹膜透析，在理論上HF時(shí)藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈現(xiàn)反相關(guān)。此外，高滲透膜對(duì)藥物或毒物有不同的吸附能力，從而增加消除率van Bommcl報(bào)道一例用HVHF治療鋰中毒，消除率高于其它方式CRRT，沒(méi)有治療后反跳現(xiàn)象。Splendiani治療2例傘型毒菌中毒（amanita），先用CRRT治