高血壓治療新進(jìn)展

1、高血壓治療新進(jìn)展,2014.2.13,血壓的定義與分類(ESH/ESC 2007),類 別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 理想血壓 ＜120 和 ＜80正常血壓 120～129

2、 和/或 80～84 正常高值 130～139 和/或 85～891級(jí)高血壓 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓 160～17

3、9 和/或 100～1093級(jí)高血壓 ≥180 和/或 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 和 ＜90,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,Kerney PK, e

4、t al. Lancet 2005;365:217-223,高血壓患病人數(shù),,中國大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,,,中國 美國,患病率 18.8% 36.6%知曉率

5、 30% 78%治療率 25% 68%控制率 6% 30%,中國高血壓控制情況,中國目前的高血壓

6、患者數(shù)量多達(dá)2億重中之重應(yīng)從治療轉(zhuǎn)移到預(yù)防,2014年可能啟動(dòng)中國高血壓指南的修訂,NHANES III：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類型分布,Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37

7、: 869-874.,降壓治療的目的,最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)治療,治療方法,改善生活方式藥物治療,改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn),戒煙減重(及維持體重)減少酒精過量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入,生活方式改變與血壓下降水平,六大類降壓藥的作用途徑,,,,,,噻嗪類利尿劑(D),血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(A

8、RB),鈣拮抗劑(CCB),血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),α受體阻滯劑(AB),β受體阻滯劑(BB),,,,,,,,,高血壓,排尿利鈉,擴(kuò)張血管,RAS系統(tǒng),交感神經(jīng)系統(tǒng),RAS系統(tǒng),交感神經(jīng)系統(tǒng),五大類降壓藥物,噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE) 抑制劑血管緊張素受體阻滯劑(ARB) β-阻滯劑 這五類藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療,降壓目標(biāo),對高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降

9、低長期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下。對于糖尿病以及高危或極高?；颊撸ㄈ缬邢嚓P(guān)臨床疾（卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿）），目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。ACC 2010/i2年會(huì)ACCORD－BP、INVEST和ASCOT－BPLA研究均提示：強(qiáng)化降壓并不等于優(yōu)化降壓，尤其在糖尿病人群，血壓控制目標(biāo)并非越低越好。血壓變異度作為一項(xiàng)新的指標(biāo)，在未來降壓療效評價(jià)

10、中將占據(jù)極為重要的地位。血壓變異度是卒中、心衰、心肌梗死等心腦血管事件的強(qiáng)預(yù)測因子；理想的降壓治療藥物應(yīng)在降低患者平均動(dòng)脈壓的同時(shí)降低血壓變異度。,新近發(fā)表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70～79歲控制在135mmHg、≥80歲控制在140mmHg比＜130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低。,選擇改善血管功能的降壓藥,選擇長效降壓藥,降低血壓變異度,24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓,動(dòng)脈彈性增加,,,+,選擇長效的、改善血管功能的降壓藥物

11、是降低血壓變異度的關(guān)鍵,利尿劑 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺 襻利尿劑：呋塞米 評價(jià)：利尿劑在高血壓治療中作為首選治療藥物；降壓效果佳，價(jià)格便宜。另外，利尿劑能增加聯(lián)合用藥的療效。建議對無并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)首先選擇噻嗪類利尿劑單獨(dú)或與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 利尿劑對心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、預(yù)防卒中再發(fā)等均是適合的治療藥物。

12、 2003《歐洲高血壓指南》推薦利尿劑作為治療老年高血壓及收縮期高血壓的藥物。,副作用：長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑已發(fā)現(xiàn)有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等副作用。 小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。小劑量利尿劑不會(huì)引起多尿，血鉀降低；而聯(lián)合用藥最好加用ACEI和（或）ARB，因它們均有輕微升血鉀作用，可彌補(bǔ)因應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致血鉀降低。

13、 吲噠帕胺歸屬噻嗪類利尿劑，但它同時(shí)有鈣拮抗作用，另外還有降低血管對升壓物質(zhì)的反應(yīng)性和輕微的排鈉利尿作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護(hù)作用。對糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一理想長效降壓藥。,常用的利尿劑,常用的利尿劑,β受體阻滯劑 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死具有二級(jí)預(yù)防作用（主要出現(xiàn)在普萘洛爾、美托洛爾等脂溶性β阻滯劑治療時(shí)）。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。

14、 分類： 1.選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等 2.非選擇性(β1＋β2)受體阻滯劑如普萘洛爾等 3.兼有α受體阻滯劑作用的β受體阻滯劑如阿羅洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛等。 有內(nèi)在交感活性的品種：對血脂，心率影響小。,常用的β受體阻滯劑,?受體阻滯劑,降壓比索洛爾10mg=阿替洛爾100mg=美托洛爾100mg=卡維地洛25mg減慢心率阿替洛爾>比索洛爾&g

15、t;美托洛爾>卡維地洛,分類：Ⅰ類：二氫吡啶類：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，長效如絡(luò)活喜、波依定、拜心同等（血管：心臟=20：1）Ⅱ類：硫氮卓酮類：地爾硫卓 介于Ⅰ類和Ⅲ類之間Ⅲ類：苯脘胺類：維拉帕米，尤其緩釋型更適用于降壓（血管：心臟=1：20）硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。,鈣拮抗劑,常用

16、的鈣拮抗劑,常用的鈣拮抗劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 1.有較好的降壓作用 2.能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。 3.能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。 4.ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。 5.首選ACEI/ARB，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)應(yīng)用，可促使急性腎

17、衰竭；ACEI/ARB可用于輕中度腎損害 ，但重度時(shí)需慎用。,常用的ACEI,據(jù)說膦酸基有離子捕獲作用，在心肌細(xì)胞濃度高，心臟保護(hù)作用強(qiáng),常用的ACEI,近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動(dòng)力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，但對心臟與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗(yàn)證。這類藥物較之ACEI的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽副作用。,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB),常用的ARB,α受體阻斷劑,常用的有選擇性α1受體阻滯劑如哌唑嗪、

18、特拉唑嗪、多沙唑嗪、利喜定等，非選擇性如酚妥拉明、苯芐胺等。非選擇性α受體阻滯劑常由于對β受體激活發(fā)生心動(dòng)過速。 評價(jià)：降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗(yàn)尚未證明長期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給

19、藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,,抗高血壓藥用藥一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，盡可能用最小的維持量以減少副作用，注意首劑低血壓

20、現(xiàn)象。 抗高血壓藥尤其是β受體阻斷藥及鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）長期給藥不宜驟停，以避免發(fā)生停藥綜合癥而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，因此在病情控制后應(yīng)逐漸減少直至停藥。 長期高血壓患者治療對血壓顯著增高已多年的高血壓患者，不宜使血壓下降過快、過多，而引起腦血管意外、冠狀動(dòng)脈血栓形成、腎功能不全等可能。 發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病時(shí)要采用緊急降壓措施(硝普鈉、硝酸甘油、地爾硫卓、拉貝洛爾等）。,合理用藥,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,

21、提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+D,,明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案,優(yōu)化的聯(lián)合治療方案使降壓治療“化繁為簡”2010.5.ASH聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物意見書,,,,優(yōu) 先,可接受,療效差,需注意高血壓伴肝腎功能障礙時(shí)，抗高血壓藥物的選用。,高血壓伴肝、腎功能障礙時(shí)合理用藥,糖尿病性腎病 非糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿,首選ACEI/ARB，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)應(yīng)禁用，可促使急性腎衰竭；ACEI/ARB可用于輕中度腎損害

22、，但重度時(shí)需慎用。,鈣離子拮抗劑及ARB主要由肝臟代謝，所以出現(xiàn)肝功能損害時(shí)需慎用或減量使用。,腎功能不全時(shí)，噻嗪類利尿藥會(huì)效果差，需慎用，類似情況最好選用對腎功能影響小的呋塞米。,,降壓藥物的選擇,無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可

23、增加藥物劑量或藥物種類,相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療,降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療降糖治療：對同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要抗血小板治療：50歲以上、無心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療,提高治療的依從性,采用家庭自我血壓測量和行為方案，如提醒系統(tǒng)關(guān)注藥物的副作用，必要時(shí)做好準(zhǔn)備，以便及時(shí)更換藥物劑量或種

24、類就依從性與患者進(jìn)行交流，了解患者存在的問題提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價(jià)格,總結(jié)：高血壓治療新策略—“SELECT”優(yōu)化治療,平穩(wěn)降壓(Smooth Reduction) 早期降壓(Early Reduction) 長期降壓(Long-term Reduction) 有效降壓(Effective Reduction) 聯(lián)合治療(Combination Therapy) 治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素 (

25、Total Risk Reduction),相關(guān)指南,,2013 ESH/ESC 高血壓管理指南,注重詢證醫(yī)學(xué)證據(jù),（1）Evidence-based medicine,注重診室外血壓,（2）HBPM and ABMP,重視無癥狀靶器官損害的干預(yù),（3）Asymptomatic organ damage,心腎事件鏈的中間階段,靶器官損害：高血壓病程中的戰(zhàn)略關(guān)鍵,更新降壓目標(biāo)值,（4）Treatment targets,高危/極

26、高?；颊呓祲耗繕?biāo)值<140/90mmHg大多數(shù)高血壓患者目標(biāo)血壓為140/90mmHg<80y的老年患者,SBP≥160mmHg ，應(yīng)降至150-140mmHg(I A),如能耐受也可考慮降至<140mmHg(IIb C)≥80y的老年患者，SBP≥160mmHg ，應(yīng)降至150-140mmHg(I B)糖尿病患者DBP推薦降至<85mmHg(I A),個(gè)體化、優(yōu)化聯(lián)合治療在降壓達(dá)標(biāo)中的應(yīng)用,（5）C

27、ombination treatment,何時(shí)開始藥物治療,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,降壓藥物的選擇2013版(包括2003和2007版)指南的結(jié)論,降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨(dú)立于所選擇的藥物盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對某一結(jié)果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)

28、性。目前的指南進(jìn)一步確認(rèn)五大類降壓藥物，無論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療 利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺) Beta阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,反對以優(yōu)先順序?qū)祲核幬镞M(jìn)行分類優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物基于以下的情況,在特定條件下的臨床研究中使用對改善靶器官損害和危險(xiǎn)因素有明顯益處

29、副作用(以及停止用藥的風(fēng)險(xiǎn)),Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,ESH指南對藥物選擇的推薦相當(dāng)寬松，醫(yī)生可自由選擇。藥物治療更新不大，新藥研究待突破。,在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,2013版指南降壓達(dá)標(biāo)的新方案,選擇治療方案,BP明顯升高高/極高度CV風(fēng)險(xiǎn),BP中度升高低/中度CV風(fēng)險(xiǎn),單藥

30、治療,換成其他藥物,將既往用藥加至足量,足量單藥治療,三種藥物聯(lián)用,增加第三類藥物,既往聯(lián)合用藥增加至足量,兩藥聯(lián)用足量治療,兩藥聯(lián)用,換成其他聯(lián)合方案,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,,B,D,A,C,確診高血壓,血壓<160/100mmHg;或低危患者,血壓≥160/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?C+B,C+D,A+D,C+A

31、,可再加其它降壓藥，如可樂定等,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+α,C+A+D,C+A+B,A+D+α,F,聯(lián)合治療,單藥治療,中國高血壓指南2010,中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616,對象,第一步,第二步,第三步,F,F,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 A

32、CEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此,ARB,CCB,其他降壓藥物,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,ACEI,β阻滯劑,ESH 2013指南：不同藥物間的聯(lián)合,綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合

33、(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實(shí)的聯(lián)合； 紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合,,,,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,,2013年10月加拿大推出2013年高血壓教育項(xiàng)目。 韓國高血壓學(xué)會(huì)最近發(fā)布了高血壓指南日本高血壓學(xué)會(huì)也將在2014年發(fā)布新的高血壓指南。,美國三大指南同步推出?。?！,11月15日美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）、美國疾病控制

34、與預(yù)防中心（CDC）在《高血壓》（Hypertension）雜志在線發(fā)表了2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議:高血壓控制的有效途徑,2013 年有效控制高血壓的科學(xué)建議：降壓藥物的選擇,,美國高血壓學(xué)會(huì)、國際高血壓學(xué)會(huì)（ASH/ISH）于《臨床高血壓雜志》12月17日在線發(fā)表了《社區(qū)高血壓管理實(shí)踐指南》（簡稱“ASH/ISH”指南）。,,12 月18 日J(rèn)NC 8專家組成員于《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》 （JAMA）在線發(fā)表《201