高血壓治療新進(jìn)展鹽敏感性高血壓

1、作者：八音魔琴,,高血壓病診治進(jìn)展之鹽敏感性高血壓山東省立醫(yī)院心內(nèi)科陳黎明,《周禮·天官》“以咸養(yǎng)脈”的記載，這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對鹽醫(yī)療功能的最早認(rèn)識， 認(rèn)為鹽是維持人體正常生理功能必不可少的物質(zhì)。 但同時也意識到，鹽攝入過多與高血壓及心血管疾患風(fēng)險直接相關(guān)?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》就告訴我們：“咸者，脈弦也“，意思是喜歡吃咸的人，常有脈弦（即血壓高）的表現(xiàn)。,北京市“生活方式疾病綜合防治示范社區(qū)”項(xiàng)目的調(diào)查結(jié)果顯示：不同年

2、齡段人群平均每日食鹽攝入量均遠(yuǎn)高于WHO推薦的5g標(biāo)準(zhǔn),我國不同年齡段人群食鹽攝入量均較高,楊軍, 等. 中國公共衛(wèi)生管理 2007; 23(6): 542-544.,一項(xiàng)全球范圍內(nèi)多個國家和地區(qū)膳食鹽攝入量的調(diào)查結(jié)果顯示：無論性別，中國人群日均食鹽攝入量均高于英國和美國人群,中國人日均食鹽攝入量高于歐美人群,Stamler J, et al. Journal of Human Hypertension 2003; 17(9): 66

3、5-758 (Appendix table).,一項(xiàng)納入45349名15歲及以上居民的食鹽消費(fèi)量與血壓水平及高血壓的關(guān)系研究顯示：隨著食鹽消費(fèi)量的增加，居民高血壓患病率而增加,中國人群高血壓患病率隨食鹽攝入量增加而明顯增加,馬冠生, 等. 中國慢性病預(yù)防與控制 2008; 16(5): 441-444.,INTERSALT研究證實(shí)高鹽攝入與收縮壓明顯正相關(guān),PURE研究納入了來自18個國家的100000余居民旨在觀察食鹽攝入量與血壓水

4、平的關(guān)系，調(diào)查顯示：食鹽攝入量每增加1g，收縮壓/舒張壓水平增高2.11/0.78mmHg,PURE研究進(jìn)一步證實(shí)高鹽攝入與收縮壓/舒張壓明顯正相關(guān),,以上大型臨床觀察結(jié)論的高度一致性，提醒我們高鹽是高血壓的重要發(fā)病機(jī)制，那是不是等于說只要高鹽就能引發(fā)高血壓？,血壓鹽敏感性的提出,Dahl（1960）：Dahl鹽敏感大鼠Kawasaki（1978），Luft（1979）血壓的鹽敏感性,鹽敏感與鹽敏感性高血壓,（一)人類電解質(zhì)保留機(jī)

5、制對自然選擇的相對有效性不勻稱，造成人們對鹽負(fù)荷的血壓反應(yīng)呈離散性分布，有著顯著的群體性差異（二）在一個人群內(nèi)個體間的血壓對限鹽亦呈現(xiàn)不同的反應(yīng)。這種有效潴鈉機(jī)制的不均勻分布可以解釋對血壓鹽敏感性的顯著群體差異性。,鹽敏感與鹽敏感性高血壓,所以鹽敏感性(salt sensitivity)是指相對高鹽攝入機(jī)體所呈現(xiàn)的一種血壓升高反應(yīng)，是存在于部分個體的一種血壓對鹽的個體易感性。與此相關(guān)的高血壓稱為鹽敏感性高血壓，或者說鹽敏感性高血壓是具

6、有鹽敏感性的高血壓。,鹽敏感性的檢測方法,慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)急性鹽負(fù)荷試驗(yàn),鹽敏感性的病理生理機(jī)制尚不明確，目前主要有三種觀點(diǎn),（一）鈉的代謝障礙： ①紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加，鹽負(fù)荷后紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量進(jìn)一步升高； ②鹽負(fù)荷后尿排鈉反應(yīng)延遲； ③鉀和鈣的代謝異常； ④細(xì)胞膜鈉/鉀反轉(zhuǎn)運(yùn)速率增速、鈉泵活性降低。,鹽敏感性的病理生理機(jī)制,（二）應(yīng)激血壓反應(yīng)增強(qiáng)交感神經(jīng)活性

7、增加 鹽和應(yīng)激被認(rèn)為是高血壓的兩大重要的環(huán)境因素二者交互作用影響高血壓的發(fā)生及發(fā)展。鹽敏感者于高鹽或鹽負(fù)荷時往往有交感神經(jīng)活性增強(qiáng)表現(xiàn)，如血漿去甲腎上腺素水平升高、血壓的晝夜節(jié)律發(fā)生改變，夜間血壓谷變淺、心率變異性中的夜間低頻成分增多等。,鹽敏感性的病理生理機(jī)制,（三）胰島素抵抗 通過對鹽敏感大鼠和正常大鼠的血胰島素和甘油三酯水平的研究，發(fā)現(xiàn)鹽敏感性大鼠存在明顯的高胰島素血癥和高甘油三酯血癥，存在

8、胰島素抵抗現(xiàn)象。,華琦, 等. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志. 2012; 32(1):41-44.,我國高血壓患者超五成為“鹽敏感性高血壓”,流行病學(xué)研究顯示：高血壓患者有51％鹽負(fù)荷后出現(xiàn)血壓升高，即表現(xiàn)為鹽敏感性正常人群則有26%表現(xiàn)為鹽敏感性,鹽敏感26%,鹽不敏感,一項(xiàng)針對社區(qū)人群鹽敏感性高血壓的調(diào)查結(jié)果顯示：在成年高血壓病人中鹽敏感性患者比例為56.6%，而高血壓家族史陽性(FH+)的患者高達(dá)60%，顯著高于血壓正常(NBP)組及

9、高血壓家族史陰性(FH-)患者,鹽敏感性是我國人群高血壓主要類型,劉治全, 等. 中華心血管病雜志 1994; 22(6): 418-421.,動物研究顯示：高鹽可增強(qiáng)組織RAAS活性，從而引發(fā)一些列病理生理過程，如心肌肥厚等,Takeda Y, et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):321-4.,,,美國高血壓學(xué)會在“2005年高血壓新定義“中，將鹽敏感性列為高血壓早期靶器官損害標(biāo)志。,鹽敏感性高血

10、壓管理,（一）生活方式干預(yù)：控鹽（二）藥物降壓-----達(dá)標(biāo),權(quán)威指南將控鹽作為生活方式干預(yù)的重要環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)了控鹽對血壓控制的意義,控鹽：權(quán)威指南明確控制鈉鹽攝入的必要性,中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616; Mancia G, et al. European Heart Journal, 2013, 34(28): 2159-2219; Weber M A, et al. J C

11、lin Hypertens (Greenwich) 2014; 16(1): 14-26; Ogihara T, et al. Hypertens Res.2009;32(1):3-107.,一項(xiàng)2003年至2011年在英國進(jìn)行的健康調(diào)查顯示：高血壓患者的平均鹽攝入從9.5g/天降至8.1g/天，在未接受降壓藥干預(yù)前，收縮壓和舒張壓分別顯著下降2.7mmHg和1.1mmHg,控鹽能夠有效降低血壓,P<0.001,P<0.

12、001,He F J, et al. BMJ Open 2014; 4: e004549.,鹽敏感性高血壓的藥物治療,鹽敏感性高血壓的治療需求是：排鈉減容、抑制RAAS和降壓達(dá)標(biāo)制RAAS和排鈉減容,單藥：利尿劑，RASI可選，但單藥控制往往不容易達(dá)標(biāo),常用降壓藥,利尿劑,CCB,β受體阻滯劑,ARB,ACEI,利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷,阻滯AT1受體，抑制血管緊張素Ⅱ作用抑制醛固酮分泌，排鈉利尿,抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶，降低血管

13、緊張素Ⅱ水平抑制醛固酮分泌，排鈉利尿,阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，擴(kuò)張血管,抑制過度激活的交感神經(jīng)活性抑制心肌收縮力減慢心率,楊世杰. 藥理學(xué)(第二版) 2010; 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 214-222.中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志 2011; 39(7): 579-616.,對高鹽攝入、鹽敏感性高血壓患者合理有效的降壓治療是利尿劑或鈣拮抗劑與RASI聯(lián)合，不僅增強(qiáng)降壓療效，也有助于保護(hù)靶器官，且可

14、抵消或減輕各自的不良反應(yīng)。,牟建軍, 等. 中華高血壓雜志, 2015(11):1028-1034,鹽敏感性高血壓聯(lián)合用藥,《限鹽管理控制高血壓中國專家指導(dǎo)意見》（2015）,最新專家建議書也對不同鹽攝入量水平患者推薦使用RASI+利尿劑聯(lián)合治療,《高血壓患者鹽攝入量評估和血壓 管理臨床流程專家建議書》1,備注：鹽攝入量6-12g/天（相當(dāng)于尿鈉排泄100-200mmol/d），鹽攝入量＞12g/天（相當(dāng)于尿鈉排泄＞200mm

15、ol/d）,根據(jù)不同鹽攝入量水平給予治療推薦：,,孫寧玲, 等, 中華高血壓雜志; 2016; 24(8): 727-728.,剛剛發(fā)布的《高血壓合理用藥指南（第2版）》：推薦RASI+利尿劑用于鹽敏感性高血壓治療,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》.2015;7(6):22-64,RASI +利尿劑,適用于鹽敏感性高血壓、老年和高齡老年高血壓、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全、肥胖合并高血壓等患者,《高血壓合理用藥指南（第2版）》