鹽敏感性高血壓

1、,鹽敏感性高血壓唐 亮株洲市中心醫(yī)院,內(nèi) 容,1、定義、檢測及分型 2、流行病學(xué) 3、臨床特征 4、治療策略,定義、檢測及分型,鹽是高血壓重要的環(huán)境因素之一,來自動物試驗、流行病學(xué)、臨床試驗和遺傳學(xué)的研究結(jié)果一致證明：“鹽”與高血壓密切相關(guān).,,,,膳食高鹽攝入是導(dǎo)致血壓升高的原因之一,人口遷移研究,,動物試驗,干預(yù)試驗臨床治療試驗,,遺傳學(xué),,流行病學(xué),He FG, et al. Current Opinion

2、in Cardiology, 2007, 22:298–305.,,高鹽攝入與血壓明顯正相關(guān),24小時尿鹽排泄量與血壓升高之間的關(guān)系 (INTERSALT Study),Modified from INTERSALT Cooperative Research Group. BMJ. 297: 319 - 328, 1988,Subjects: 10,079 patients from 32 countries (52 groups

3、)Methods: BP, 24-hour urine collection, heart rate, exercise status, alcohol drinking, smoking, drug compliance, age, body height and weight were investigated using standardized methods.,,☆ 鹽敏感性（Salt sensitivity） 指相

4、對高鹽攝入導(dǎo)致的血壓升高, 是存在于部分 個體的一種血壓對鹽的遺傳易感性：,Salt sensitivity,,Salt,,鹽敏感被認(rèn)為是由于腎小球過濾能力減低和/或腎小管鈉再吸收比率增加所導(dǎo)致,,鹽敏感性,,血壓隨鈉攝入量增加而急劇增高,8Journal of Hypertension 2008, 26:381–391,正常,鹽抵抗,鹽敏感,正常鹽攝入,低鹽攝入,血壓(mmHg),鈉攝入量,鹽敏感：鹽敏感性高血壓患者血壓隨鈉的

5、攝入量的增加(或減少)有顯著的增加(或減少)[8，9],9.Hypertension. 1996;27:481-490,＊,＊正常：血壓正常的個體,,如何確定鹽敏感性？ 目前尚無統(tǒng)一、規(guī)范的測定方法和判定標(biāo)準(zhǔn)。 急性鹽負(fù)荷試驗 短時間內(nèi)靜脈輸注NS，再減鹽縮容，觀察MBP的變化。 慢性鹽負(fù)荷試驗 采用高鹽飲食期與低鹽飲食期相結(jié)合的慢性方法確定鹽敏感性。,,鹽敏感性的檢測,Luft（1977）

6、： 于4h內(nèi)靜脈輸注生理鹽水2000ml作為鹽負(fù)荷期，次日低鹽飲食(10mmol/d)3d，為減鹽期，同時口服呋塞米40mg，每8小時1次為縮容期。觀察輸注生理鹽水前、后平均血壓的增幅值和減鹽后平均血壓的減幅值綜合判定是否為鹽敏感者。具體標(biāo)準(zhǔn)： 鹽負(fù)荷末的平均血壓較基礎(chǔ)血壓值增幅≥5mmHg或者減鹽期末的平均血壓較基礎(chǔ)值減幅≥10mmHg者即判為鹽敏感者，小于上值為鹽不敏感者，處于二者之間者為中間型。,,急性鹽負(fù)荷試驗

7、,Sullivan：平衡飲食—高鹽—低鹽順序，以高鹽飲食較平衡飲食MBP增幅≥5mmHg或與MBP減幅之和≥10mmHg為鹽敏感性。Sharma ：低鹽—高鹽順序，平均動脈壓≥3mmHg者為鹽敏感性Weinberger：平衡飲食—低鹽—高鹽順序，以低鹽到高鹽MBP升 高≥10%者為鹽敏感者。,,慢性鹽負(fù)荷試驗,可根據(jù)鈉負(fù)荷后對血管緊張素的反應(yīng)分型： 調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓：血腎素-血管緊張素活性減低，鈉的攝入對腎素、血管緊

8、張素和醛固酮的釋放有抑制作用。 非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓：血腎素活性正?；蛟黾?，鈉的攝入對腎素、血管緊張素和醛固酮的釋放無影響。,,鹽敏感性高血壓的分型,流行病學(xué)特點(diǎn),我國人群普遍高鹽攝入,北方: 每人每天約 12-18g南方:每人每天約 7-8g[1],,,WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g [6],6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 5–7 Octob

9、er 2006,Paris, France,1.《中國高血壓指南2005》,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,,我國鹽敏感者比例,,,,7,8,15-42%,50-60%,65%,45%,,,,,,0,20,40,60,80,我國人群,有高血壓家族史成人,青少年,高血壓人群,鹽敏感者比例%,我國鹽敏感性高血壓占高血壓總?cè)巳旱?0%-60%,.劉杰等，高血壓雜志 1999 7(3):251-253,鹽敏感兒童隨訪18年血壓變化,,,,7,8,115/7

10、5,135/85,155/95,175/105,,,,,,50,70,90,110,130,鹽不敏感,鹽不敏感,鹽敏感,鹽敏感,基線收縮壓,隨訪收縮壓,鹽敏感者遠(yuǎn)期隨訪高血壓（≥140/90 mmHg）相對危險 RR=2.46 (95%CI 0.99~6.64),SBP mmHg,臨床特征,鹽敏感性高血壓的臨床特征,①鹽負(fù)荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低。 ②血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺。③血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)（冷加

11、壓試驗和精神應(yīng)激試驗）。④靶器官損害出現(xiàn)早。,,高鹽-鹽敏感者血壓變異大血壓晝夜差減少、夜間谷變淺,,鹽敏感與鹽不敏感者24小時動態(tài)血壓變化比較,-陜西“鹽敏感性高血壓”研究,兩項分別長達(dá)27年、18年隨訪調(diào)查結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，鹽敏感的原發(fā)性高血壓患者較鹽不敏感的高血壓患者心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高。,Morimoto A. et al. Lancet 1997;350:1734,Weinberger MH, et al. Hy

12、pertens 2001;37(2):429-432,鹽敏感性是心血管事件獨(dú)立危險因子,,,,,,,,,,,,,,,,,0.1,1,10,更好,更差,高鹽攝入,,14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202,,,高鹽攝入增加卒中發(fā)生風(fēng)險,,,,,,,,,,,,,0.1,1,10,更好,更差,高鹽攝入,,,,高鹽攝入增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險,,14.Mitsumasa

13、 Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,13項研究的，177 025名受試者，隨訪3. 5-19年，超過11萬例血管事件,,治療策略,,,針對性干預(yù),減少鈉的攝入增加鉀的攝入,,飲食干預(yù),INTERSALT 研究顯示：增加飲食鉀的攝入可降低血壓,每日鉀攝入量由55增加至70mmol,鈉/鉀比值由3.09降至1.00,平均收縮壓降低幅度(mmHg),J St

14、amlerHypertension 1989;14;570-577,INTERSALT研究來自32個國家52個中心評估低鹽攝入對人群平均血壓的影響,55mmol、3.09 是INTERSALT研究中的中位數(shù)水平,,,利尿劑（D）鈣拮抗劑(C),首選 用藥,,,鹽敏感性高血壓的藥物治療,45%中國高血壓患者為低腎素型,低腎素型：ATII48ng/ml,19.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-107,低腎素型,正常腎素

15、型,高腎素型,入選原發(fā)性高血壓病122例，基礎(chǔ)狀態(tài)下，抽取外周靜脈血，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素Ⅱ的濃度，可以間接反映血漿腎素的活性，根據(jù)基礎(chǔ)值和激發(fā)值和各項臨床資料分析比較探討各型分布及其特點(diǎn)。,,,高鹽抑制腎素活性,血壓正常者,高血壓患者,血漿腎素活性(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性 P ＜0.01,,低鹽攝入,高鹽攝入,17.Laine J.et al.J Ph

16、armacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52,,N=35,N=19,,,80.4%,69.4%,正常血壓或高血壓患者中，高鹽攝入均可顯著降低腎素活性對于調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓不首選RAASI，但非調(diào)節(jié)型可與利尿劑聯(lián)用,,,中華心血管病雜志.2010;38:230-38.,(1554／5086),北京、上海、廣州等22個城市，92家三甲醫(yī)院,,我國高血壓利尿劑使用嚴(yán)重不足,,噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管

17、內(nèi)，增加Na+ 、水分、 K+及Ca2+的排出,,保鉀利尿劑作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+,,袢利尿劑作用于loop of Henle(亨利氏環(huán))，增加Na+ 、水分及K+的排出,血液,,利尿劑的作用機(jī)制,,N-型Ca 2+通道：同時分布于出/入球小動脈阻斷N-型Ca 2+通道同時擴(kuò)張出/入球小動脈，降低腎小球囊內(nèi)壓,,,,,,,,,,,,,,,L-型Ca 2+通道：僅分布于入球小動脈阻斷L-型Ca 2+通

18、道主要擴(kuò)張入球小動脈，升高腎小球囊內(nèi)壓,,,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,,,鈣拮抗劑的作用機(jī)制,小劑量利尿劑降壓效果卓越安全,Hypertension, 2012, 59(6):1104-1109.,,總結(jié),鹽是高血壓重要的環(huán)境因素。鹽敏感人群可以通過實驗測定。我國高血壓人群50-60%是鹽敏感型。鹽負(fù)荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低