兒童高血壓的治療及進(jìn)展

1、兒童高血壓的治療及進(jìn)展,廣東省中醫(yī)院兒科 李丹 2008.8.5,高血壓的診斷,兒童由于年齡、身高、體質(zhì)量、種族不同，迄今為止，國(guó)內(nèi)尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)的、統(tǒng)一的診斷兒童高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。兒童收縮期血壓高于120 mm Hg，舒張期血壓高于80 mm Hg為診斷（實(shí)用兒科學(xué)第6版） 收縮期血壓、舒張期血壓等于或高于同年齡、性別、身高的第95%（NHBPEP）,兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％，兒童高血壓以繼發(fā)性

2、為主，而青少年高血壓原發(fā)性占多數(shù)。繼發(fā)性高血壓起病急，程度重，加上原發(fā)病的因素，部分病兒可發(fā)生高血壓危象，如不及時(shí)正確處理，可危及患兒生命。,繼發(fā)性高血壓的分類(lèi),腎實(shí)質(zhì)性疾?。?0％腎血管性疾?。?0％心血管性疾?。?5％內(nèi)分泌性疾病神經(jīng)系統(tǒng)性疾病藥物致高血壓中毒性高血壓：鉛中毒、汞中毒,兒童正確的血壓測(cè)量方法,血壓計(jì)袖帶的選擇：血壓計(jì)袖帶大小對(duì)血壓的測(cè)量結(jié)果影響很大。一般來(lái)說(shuō)，袖帶過(guò)窄，測(cè)量值偏高；而袖帶過(guò)寬，則使測(cè)量值偏

3、低。袖帶氣囊應(yīng)包裹上臂的8O～100%，袖帶氣囊的寬度至少為上臂肩峰到尺骨鷹嘴長(zhǎng)度的4O%，以2/3為好。手臂與心臟保持同一水平，測(cè)前1h避免劇烈活動(dòng)，進(jìn)食及水以外的飲料，不用影響血壓的藥物，安靜休息5min以上。,高血壓的治療原則,運(yùn)動(dòng)及飲食：根據(jù)2004年NHBPEP關(guān)于兒童青少年高血壓的診斷和治療建議，對(duì)高血壓前期患兒應(yīng)著重生活方式調(diào)整，一般無(wú)需藥物治療。藥物治療手術(shù)治療：腎血管性高血壓和大動(dòng)脈狹窄等需要手術(shù)治療干預(yù)。,高血

4、壓藥物治療的指征,1.癥狀性高血壓；2.繼發(fā)性高血壓；3.靶器官損害及合并1型或2型糖尿??；4.高血壓危象控制后不能祛除病因，也需要接受降壓藥物的長(zhǎng)期治療；5.血壓持續(xù)升高6個(gè)月，對(duì)生活方式調(diào)整等非藥物療法無(wú)應(yīng)答；,高血壓治療的目標(biāo),控制血壓。減少靶器官的損害。,高血壓的運(yùn)動(dòng)及飲食治療,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減少肥胖。減少含糖飲料和高能量零食的攝入；減少脂肪膽固醇的攝入；增加新鮮水果蔬菜、纖維素和不飽和脂肪酸的攝入；減少鹽的攝取，推薦每

5、天鹽的攝入量為4～8歲兒童1.2g／d，年齡大些兒童1.5g／d。,常用藥物的分類(lèi),目前WHO推薦的一線(xiàn)降壓藥為利尿劑、α及β受體阻斷劑、CCB、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 。,利尿劑,機(jī)理：基礎(chǔ)降壓藥之一，通過(guò)促進(jìn)排鈉、降低血容量而起降壓作用，適用于低腎素型高血容量的輕、中度高血壓，尤其肥胖以及并發(fā)心力衰竭者。對(duì)于GFR>50％的兒童有效，而對(duì)GFR<30％的患者無(wú)效。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

6、不良反應(yīng)：影響脂類(lèi)代謝和骨骼生長(zhǎng)。出現(xiàn)疲乏，惡心，肌肉抽筋，電解質(zhì)紊亂等。,腎上腺素能受體阻斷藥,機(jī)理：通過(guò)阻斷α受體、 β受體引起血管擴(kuò)張。適用于合并心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。代表藥物： α受體阻滯劑 酚妥拉明 β受體阻斷藥 艾司洛爾、倍 他洛爾和普萘洛爾不良反應(yīng)及禁忌癥：對(duì)于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病、運(yùn)動(dòng)員禁忌。心動(dòng)過(guò)緩、疲乏、抑

7、郁、高血鉀、TG增高和HLD水平降低。體位性低血壓。,血管擴(kuò)張藥,機(jī)理：直接擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發(fā)揮降壓作用。代表藥物：肼苯達(dá)嗪、二氮嗪、硝普鈉。不良反應(yīng)：引起繼發(fā)性的交感神經(jīng)興奮，繼而引起心率增快、心臟收縮力增強(qiáng)及水鈉潴留等不良反應(yīng)。與普萘洛爾和(或)利尿藥配合應(yīng)用可增強(qiáng)療效，減少副作用。,鈣通道拮抗劑（CCB）,機(jī)理：借助平滑肌細(xì)胞膜上的L型電壓依賴(lài)慢通道，抑制鈣內(nèi)流，降低胞漿鈣濃度，導(dǎo)致血管舒張，使外周血管

8、阻力、心率和心輸出量下降，從而降低血壓。不影響血脂和血糖水平。代表藥物：硝苯地平(短效稱(chēng)心痛定，長(zhǎng)效稱(chēng)拜新通)和氨氯地平(洛活喜)等。不良反應(yīng)包括：疲乏，頭痛，頭暈，外周水腫，潮紅等。,ACEI類(lèi)藥物,機(jī)理：抑制循環(huán)和組織中腎素血管緊張素系統(tǒng)，減少腎上腺素、內(nèi)皮素釋放，抑制緩激肽降解，并可保護(hù)靶器官。代表藥物：包括卡托普利(開(kāi)搏通)、貝那普利(洛汀新)和福辛普利(蒙諾)等。不良反應(yīng)及禁忌證：禁用于高鉀血癥、嚴(yán)重腎衰、主動(dòng)脈瓣狹窄

9、和梗阻肥厚性心肌病、腎動(dòng)脈狹窄。干咳，高血鉀，血管神經(jīng)性水腫，低血壓，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，在嚴(yán)重腎功能不全患者會(huì)加重腎衰等。,ARB類(lèi)藥物,機(jī)理：ARB直接作用于血管緊張素Ⅱ受體，可阻斷血管緊張素Ⅱ的血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不良影響，作用較ACEI更完全，降低血壓和預(yù)防微量白蛋白尿更有效。代表藥物：纈沙坦、氯沙坦不良反應(yīng)：類(lèi)似ACEI類(lèi)，反應(yīng)輕，無(wú)咳嗽的副作用。,高血壓的藥物治療方案,進(jìn)階治療：一般先用1種藥物，小劑量開(kāi)始逐漸加

10、量達(dá)到控制血壓，無(wú)效時(shí)聯(lián)合用藥。1.首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑(CCB)或β受體阻斷劑。2.聯(lián)合用藥3.慢性腎病的特殊治療：慢性腎臟疾病腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)大于30mL／min時(shí)首選ACE；小于30mL／min首選CCB或β受體阻斷劑。,聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì),控制血壓減少單一藥物劑量將副作用減至最小,聯(lián)合用藥的選擇,藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物：如ACEI、ARB和β受體阻滯劑

11、聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效藥物，合理選用長(zhǎng)效和短效藥物簡(jiǎn)化治療方法，盡可能降低費(fèi)用,聯(lián)合用藥的方案,常用組合為ACEl+CCB、ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑、或β受體阻斷劑+CCB。若血壓控制仍不滿(mǎn)意，第三步聯(lián)合應(yīng)用ACEI+CCB+α受體阻斷劑或β受體阻斷劑或噻嗪類(lèi)利尿劑；其他可選用的尚有可樂(lè)定、拉貝洛爾、肼苯噠嗪或米諾地爾(長(zhǎng)壓定)等。,分段分級(jí)治療,1.小劑量或一般劑量開(kāi)始，先用ACEI、利尿或β受體阻滯劑；2.3～4周后如果血壓未得到滿(mǎn)意

12、控制，加用利尿劑，加大第一線(xiàn)藥物劑量或換用其他藥；3.當(dāng)?shù)诙€(xiàn)藥物達(dá)最大劑量仍未控制血壓時(shí)，加用血管擴(kuò)張劑或替換二線(xiàn)藥物；4.除嚴(yán)重高血壓外，一般不用中樞作用藥及強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑。5.經(jīng)治療血壓控制滿(mǎn)意后可逐步減少降壓藥物直至停藥。不可突然?；蚣蓖！?有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用 ＋ ＋

13、 ＋ ＋ ACEI和ARB是今后有前途的搭檔,利尿劑,β－B,ACEI or ARB,CCB,,,,,,最有效,,亦最佳,,＋,合理聯(lián)合治療加強(qiáng)了對(duì)靶器官的保護(hù),利尿劑,CCB,ACEI/ARB,,,,ACEI/ARB消除利尿劑對(duì)RAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發(fā)病率,,ACEI

14、阻止RAS激活避免CCB引起的外周水腫,腎性高血壓的治療,首選ACEI（或ARB )與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留明顯時(shí)）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時(shí)，選 擇應(yīng)用其它降壓藥,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),ACEI類(lèi)藥物降血壓機(jī)制,ACEI、ARB 的適應(yīng)癥,降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白 延緩腎功能損害進(jìn)展,ACEI致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)（“三高”）,,Filtered

15、Proteins,,,球內(nèi)壓,,出球小A擴(kuò)張,出球小動(dòng)脈,,尿蛋白,,,,降低腎小球內(nèi)“三高” 間接效應(yīng) 直接效應(yīng) 改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性 減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積,治療機(jī)制：,ACEI降低蛋白尿的機(jī)理,1.減低腎小球內(nèi)“三高”2.改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性3.減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積,,副作用：阻斷出球小動(dòng)脈的收縮，減低GRF，促進(jìn)腎病進(jìn)展。,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,藥物作用

16、 ACEI ARB高血壓 ↓↓ ↓↓入球小動(dòng)脈阻力 ↓ ↓ 出球小動(dòng)脈阻力 ↓↓↓ ↓↓腎小球?yàn)V過(guò)率 ↓↓ ↓尿蛋白

17、 ↓↓ ↓↓,,,,ACEI ARB作用比較,使用ACEI的注意事項(xiàng)：,1．服用ACEI期問(wèn)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)Scr及血鉀變化。用藥頭兩個(gè)月，宜每1-2周檢測(cè)1次；若無(wú)異常變化，以后可酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)問(wèn)。發(fā)現(xiàn)Scr或血鉀異常增高，需及時(shí)處理。,2.Scr265 umol／L時(shí)。是否仍能應(yīng)用ACEI認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，有資料報(bào)道，此時(shí)應(yīng)用(尤其原已用ACEI者繼續(xù)應(yīng)用)ACEI仍能有效

18、地延緩腎損害進(jìn)展，不過(guò)，ACEI用量需相應(yīng)減少，必需高度警惕高鉀血癥發(fā)生。,3.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)腎功能正?；颊呖捎肁CEI，但需從最小量用起。并應(yīng)密切檢測(cè)血壓及Scr變化，脫水患者禁用ACEI，可能影響EPO的活性?！堆芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用》專(zhuān)家協(xié)會(huì)組 2004 北京,鈣通道拮抗劑,1.擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 ＞ 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈 →增加腎小球內(nèi)高壓2.降低血壓，保護(hù)腎臟3. 減

19、少腎臟肥大，調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn) 減少生長(zhǎng)因子的促有絲分裂作用 減少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低殘余腎臟的代謝活性 改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著,高血壓危象的治療,在高血壓危象的治療中，除積極治療引起高血壓的原發(fā)病外， 尚需應(yīng)用藥物降低血壓。① 降壓速度的掌握。就診8d時(shí)內(nèi)使血壓降低25％左右，在隨后的26～48小時(shí)將血壓降到正常。② 藥物選擇，應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)條件的情況下靜脈使用降