高血壓危象診斷及治療

1、高血壓急癥（Hypertensive.emergencies HE）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在疾病的發(fā)展過程中或在某些誘因作用下突然或持續(xù)性升高，通常舒張壓＞120mmHg或收縮壓＞200mmHg。,,多臟器損傷,常伴有急性或進行性的心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要靶器官功能損害甚至衰竭，需要迅速降血壓以預(yù)防，終止或逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥的一組內(nèi)科急診情況。,臨床表現(xiàn)形式,具體臨床表現(xiàn)形式分為三種類型：第一，各種繼發(fā)性高血壓出現(xiàn)急驟血壓增高。第二，

2、高血壓患者出現(xiàn)嚴(yán)重靶器官損害或心血管疾病，如腦出血、急性左心衰伴肺水腫、急性冠脈綜合癥、動脈夾層血腫。第三，急進性—惡性高血壓，高血壓危象，高血壓腦病。,分類,臨床上又根據(jù)靶器官的損害和是否需要立即降壓治療而將各種高血壓急癥情況分為高血壓急癥（Hypertensive,emergencies）和次急癥.,一、高血壓急癥的治療原則：,對高血壓急癥病人，需在急診ICU中嚴(yán)密監(jiān)測，通過靜脈內(nèi)給藥迅速控制血壓（但并非降到正常水平）。即刻的目標(biāo)是

3、在數(shù)分鐘至60分鐘內(nèi)將舒張壓降低10-15%，或降至100-110mmHg左右；一般使收縮壓較治療前下降50-80mmHg，舒張壓下降30-50mmHg，對高血壓次急癥病人應(yīng)在24-48小時內(nèi)逐漸降低血壓（通?？诜祲海?。,降壓治療的目的,通過降低平均動脈壓來預(yù)防靶器官的損害。最重要的治療原則首先應(yīng)當(dāng)考慮到降壓對病人無害，降壓幅度要根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓和臨床情況而定，如果片面要求將血壓快速降至甚至低血壓水平，可以導(dǎo)致組織器官的低灌注，可導(dǎo)

4、致腦出血，心肌缺血和腎前性氮質(zhì)血癥。靜脈用藥作用時間短，還需要口服降壓藥維持。,合理體位：,一定要根據(jù)不同疾病采取不同體位，合并左心衰伴臥位或坐位；腦出血采取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。,二、常見高血壓急癥的診療：,（一）高血壓腦?。?定義：是由于血壓突然急劇升高，發(fā)生急性腦血流循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的系列臨床表現(xiàn)，為內(nèi)科常見急癥之一。,高血壓腦病發(fā)病機理：,在正常情況下，腦循環(huán)具有自身調(diào)節(jié)功能，不受植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)，而是腦動

5、脈壁直接對血壓做出舒張和收縮反應(yīng)。當(dāng)血壓突然上升超過腦小動脈的調(diào)節(jié)上限時，腦小動脈的調(diào)節(jié)機制便喪失血管擴張，導(dǎo)致腦血流“突破性”灌注過多，血漿漏入血管周圍組織而導(dǎo)致腦水腫，于是出現(xiàn)高血壓腦病的臨床綜合癥。,高血壓腦病治療,需緊急處理。治療原則是降血壓脫水降顱壓解痙止抽搐。,高血壓腦病治療,1．迅速降血壓： 舌下含服硝苯地平10mg，5分鐘后血壓開始下降，15-30分鐘達(dá)最大作用，維持4小時左右。但對此尚有爭議，尤其老年人要慎用。卡托普

6、利：25-50mg舌下含服，30分鐘內(nèi)血壓下降維持3小時。本藥特點是增加了劑量不一定提高療效，基礎(chǔ)血壓越高降壓幅度越大。由于它同時擴張靜脈，尤其適用于伴心衰的病人。,（2）靜脈用藥：,首選藥物硝普鈉，拉貝洛爾、烏拉地爾（亞寧定）、尼卡地平或依那普利。 硝普鈉是近年來公認(rèn)的首選降壓藥，有直接擴張動脈、靜脈作用。特點起效快（即刻），持續(xù)時間短（2-3分鐘）便于調(diào)節(jié)，適用于血壓非常高時。用法：硝普鈉25-50mg+5%葡萄糖2

7、50-500ml，以每100mg/ml滴入，劑量由小到大（0.25-10mg/Kgmin）逐漸增加滴速，最大滴速時間每分鐘不超過10滴，血壓控制后用小劑量維持。血壓一般控制在150-160/90-100mmhg為宜。注意藥物使用時應(yīng)避光，避免光照下易分解而增加毒性。如果大劑量或連續(xù)較長時間使用，或有肝、腎功能損害的需監(jiān)測血液血清中硫氰酸鹽濃度＞10mg/dl停止使用。,烏拉地爾（壓寧定、亞寧定）,烏拉地爾（壓寧定、亞寧定）12.5mg+

8、5%G250ml從莫菲氏管注入25-50mg+5%G250-500ml靜脈滴注，5分鐘開始起效，30分鐘達(dá)到最大效果，維持2-4小時。 依那普利：最近推出的靜脈降壓藥，25mg緩慢莫菲氏管推注，,硝酸甘油：,硝酸甘油：起始5µg/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20µg/min，最大速度可達(dá)200µg/min 常用方法靜脈泵即5mg硝酸甘油加入49ml氯化鈉注射液中避光3ml/h即5&#

9、181;g/min,不良反應(yīng),和其它硝酸鹽類藥物相同，在用藥過程中可能會出現(xiàn)頭痛和惡心，其它可能出現(xiàn)的副作用有低血壓、心動過速、干嘔、出汗、憂慮、坐立不安、肌肉震顫、胸骨后不適、心悸、眩暈和腹痛，也可出現(xiàn)異常的心動過緩。,硝酸甘油禁忌,【禁忌】 以下情況不能使用本品： 對硝酸鹽過敏； 嚴(yán)重貧血、重癥腦出血，未糾正的低血容量和嚴(yán)重,硝酸甘油注意事項,【注意事項】 在使用本品輸注的過程中必須密切注意患者的脈搏和血壓。 甲狀腺功能低下、嚴(yán)重肝

10、病或腎病，低體溫和營養(yǎng)不良的患者應(yīng)慎用本品。 藥物配制后在推薦的容器中置室溫下放置近24小時穩(wěn)定。藥物一經(jīng)開啟應(yīng)立即使用，不要用任何丟棄的藥物。,藥物使用方法,利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mg ?作用于α受體的藥物： ?鹽酸可樂定：0.15～0.3µg靜脈注射。急性卒中患者慎用，以免影響對神志的觀察,藥物使用方法,酚妥拉明：對嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜

11、脈注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min靜脈滴注 ?鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人,藥物使用方法,α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。0.25mg/kg靜脈注射2分鐘以上，間隔10分鐘再次給予40～80mg，或以2mg/min起靜脈滴注調(diào)整，總計量不超過300mg,藥物使用方法,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈

12、用藥，每次2.5mg；或首次劑量1.25mg，據(jù)血壓每6小時調(diào)整1次 ?鈣通道拮抗劑（CCB）： 雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者,藥物使用方法,非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病

13、并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物 ?血管擴張劑,各種高血壓與降壓目標(biāo)：,?高血壓性腦?。?60～180/100～110mmHg。給藥開始1小時將舒張壓降低20%～25%，但不能>50%，降壓防止腦出血,各種高血壓與降壓目標(biāo)：,腦出血：舒張壓>130mmHg或收縮壓>200mmHg時會加劇出血，應(yīng)在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管

14、病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴張藥 ?蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降,各種高血壓與降壓目標(biāo)：,高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰 ?急性冠脈綜合征：血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓<100mmHg,各種高血壓與降壓目標(biāo)：,惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mmHg,各種高血壓與降壓目標(biāo)：,急性主動脈