高血壓危象講課

1、高血壓危象,,高血壓危象的概念,原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因作用下血壓突然升高，收縮壓（SBP）＞200mmHg，舒張壓（DBP）＞130mmHg，伴心、腦、腎及視網(wǎng)膜等靶器官損害甚至危及生命的一種臨床綜合征。,若DBP＞140mmHg及/或SBP＞220mmHg，無(wú)論有無(wú)臟器損害，應(yīng)視為高血壓危象。除血壓升高的絕對(duì)水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，當(dāng)伴發(fā)急性肺水腫、急性心肌梗死、急性腎功能衰竭、腦血管意

2、外或主動(dòng)脈夾層時(shí)，即使血壓僅為2級(jí)升高，也應(yīng)視為高血壓危象。,高血壓危象并發(fā)的心、腦血管病是致殘、致死或猝死的常見(jiàn)原因，病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)有效治療，預(yù)后極差。根據(jù)靶器官損害和是否需要立即降壓治療而將高血壓危象分為高血壓急癥和次急癥。,,,高血壓急癥 指高血壓伴有急性進(jìn)行 性靶器官病變,DBP≥130 mmHg，需要立即降壓治療（30-60min內(nèi)將血壓降至安全范圍）以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈內(nèi)用藥。,,,,高血

3、壓危象的類(lèi)型,,高血壓次急癥也稱(chēng)高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓劇烈增高而尚無(wú)急性靶器官損害。允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可允許口服用藥。,高血壓急癥,短期內(nèi)血壓明顯升高伴靶器官急性損害，主要包括： （1）高血壓腦?。?（2）急進(jìn)型/惡性高血壓伴有心、腦、腎、眼底的損害； （3）高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血； （4）高血壓合并急性腎功能衰竭；,（5）高血壓合并急性左心衰/肺水腫

4、； （6）高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛及急性心肌梗死； （7）急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤； （8）子癇； （9）嗜鉻細(xì)胞瘤等。,高血壓次急癥,血壓明顯升高，不伴器官功能損害，主要包括：（1）重度高血壓，無(wú)心、腦、腎、眼底損害；（2）圍手術(shù)期高血壓等。（3）鼻衄，單純頭痛、頭暈、面色蒼白、多汗、心悸、手足震顫等。,一、高 血 壓 腦 病,高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象,因血腦

5、屏障和腦血流調(diào)節(jié)保護(hù)措施失效所致。,,任何類(lèi)型的高血壓都可發(fā)生高血壓腦病，但多見(jiàn)于既往血壓正常而突然出現(xiàn)高血壓的患者。如急性腎小球腎炎、妊娠高血壓綜合征，也可發(fā)生于急進(jìn)型或嚴(yán)重緩進(jìn)型高血壓伴明顯腦動(dòng)脈硬化的患者。 需要排除出血性或缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血。,（二）臨床表現(xiàn),誘因：過(guò)度勞累、緊張、情緒激動(dòng)。臨床表現(xiàn)：主要有腦水腫和顱內(nèi)高壓的癥狀，可伴有局限性腦實(shí)質(zhì)性損害的征象。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、神志改變、興奮、煩燥不安、視力障礙，

6、一過(guò)性偏癱，繼而精神萎靡、嗜睡。若腦水腫加劇，則在數(shù)小時(shí)或1-2天出現(xiàn)意識(shí)模糊，甚至昏迷。若治療及時(shí)，可戲劇性挽救生命。,（三）治療原則,應(yīng)在1h內(nèi)將舒張壓降低20-25%，不超過(guò)50%，舒張壓不低于110mmHg，積極降壓同時(shí)避免出現(xiàn)腦血流低灌注。顱內(nèi)壓明顯升高者可給予甘露醇、利尿劑。可給予尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾降壓，合并冠心病、心功能不全者可用硝酸甘油。避免使用硝普鈉（可加重顱高壓）及單純使用β受體阻滯劑、可樂(lè)定、甲基

7、多巴（減少腦血流、抑制中樞）。,,二、腦 出 血,,腦出血者當(dāng)血壓>200/110mmHg時(shí)，應(yīng)使血壓控制在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；血壓在165/95mmHg以下可暫不降壓治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血者需積極控制血壓至正常或發(fā)病前水平?？墒走x尼莫地平。,,先給予甘露醇、利尿劑脫水、排鈉、降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫。降壓藥可選用烏拉地爾等。,一般不宜積極降壓治療，當(dāng)SBP>220mmHg時(shí)，或DBP>1

8、20-140mmHg時(shí)，建議降低血壓10-15%，同時(shí)密切觀察患者因血壓降低引發(fā)的神經(jīng)學(xué)癥狀。,三、缺血性腦血管病,,四、急 性 心 力 衰 竭,,診斷：高血壓+心衰癥狀及體征；伴急性左心衰時(shí)，可有肺水腫的表現(xiàn)。 治療原則：控制血壓，1小時(shí)內(nèi)降血壓降至正常，SBP應(yīng)≥90mmHg;盡快降低心臟前、后負(fù)荷。,,首選硝普鈉或硝酸甘油靜滴，輔以袢利尿劑如速尿20-40mg靜注。待心功能改善后，可改為口服降壓藥，如ACEI、噻嗪類(lèi)利尿劑

9、，也可選用β阻滯劑、長(zhǎng)效CCB等。,,五、動(dòng) 脈 夾 層,,治療原則：緊急降壓的指征。爭(zhēng)分奪秒盡快降壓，防止夾層破裂及其他一些并發(fā)癥的發(fā)生。,,1、控制疼痛：?jiǎn)岱褥o注5-10mg，每6-8小時(shí)1次。2、控制血壓、心率：30min將SBP降至100mmHg（90-110/60-70mmHg)，心率控制在65-70次/分?？蛇x用硝普鈉、硝酸甘油、地爾硫卓靜滴。,,3、降低左室收縮力與心率：β受體阻滯劑與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，前者更重要，可消

10、除血管擴(kuò)張劑引起心收縮力增加、心率增加的副作用。,1.硝普鈉：動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，通過(guò)降低外周血管阻力而降壓，降壓作用發(fā)生和消失均迅速。起始劑量為20ug/min，可漸增至200-300ug/min。注意避光，不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用（不宜超過(guò)72h），以免氰化物中毒。副作用有惡心、嘔吐、出汗、肌肉抽搐等。臨時(shí)配制，滴注超過(guò)6小時(shí)，應(yīng)重新配制。 高血壓腦病、腦出血、嚴(yán)重肝腎功能不全患者、甲狀腺功能減退患者禁用。,常用靜脈降壓藥物的注意事項(xiàng),2.硝

11、酸甘油：靜脈擴(kuò)張劑，作用迅速，大劑量可明顯擴(kuò)張小動(dòng)脈，可增加心、腦等部位的血供，尤其合并有冠心病、心功能不全者適用。10ug/min起，漸增至30-50 ug/min，連續(xù)用24-48h后耐藥。 副作用：頭痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、煩躁；眩暈、頭暈、昏厥、面頰和頸部潮紅；皮疹、視力模糊等。有顱內(nèi)高壓、青光眼患者禁用。,3、壓寧定（烏拉地爾）：為選擇性α1受體阻滯劑。對(duì)靜脈的舒張作用大于對(duì)動(dòng)脈的作用，在降壓時(shí)并不影響顱內(nèi)血壓?？筛纳菩?/p>

12、搏出量和心輸出量，降低腎血管阻力，對(duì)心率無(wú)明顯影響。尤其適用于高血壓腦病、急性左心衰、主動(dòng)脈夾層、腦卒中的患者。 一般25mg加入20ml生理鹽水中靜推，5分鐘無(wú)效可重復(fù)一次；繼6ug/kg.min泵入,維持劑量滴速平均為120mg／小時(shí)。,,不良反應(yīng)較少，偶見(jiàn)頭痛、頭暈、惡心、疲乏、心悸、心律失常、痞癢、失眠等。體位性低血壓較哌唑嗪少，無(wú)首劑反應(yīng)。孕婦、哺乳期婦女禁用。主 動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流的患者禁用靜脈注射。,小結(jié),主動(dòng)脈