心內(nèi)科講課高血壓病的預(yù)防和治療

1、,,阜外心血管病醫(yī)院高血壓診治中心周憲梁,高血壓病的治療進(jìn)展,21世紀(jì)心臟病學(xué)的兩大挑戰(zhàn)：心肌梗塞和腦卒中嚴(yán)重危害人們健康的頭號(hào)殺手！,高血壓是心腦血管病的首要危險(xiǎn)因素,心腦血管病十大危險(xiǎn)因素（Framingham研究),★高血壓★高血脂★肥胖★糖尿病★吸煙,★膳食不平衡★缺乏體力活動(dòng)★精神壓力大★年齡★性別,,,,不穩(wěn)定斑塊,,,,,,危險(xiǎn)因素,,腦梗死,心肌梗死,外周動(dòng)脈疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成

2、,,,,,,,,心肌梗死,腦中風(fēng),腎功能衰竭,嚴(yán)重肢體缺血,動(dòng)脈粥樣硬化: 進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成,,“LDL-C 斑塊 CV事 件”鏈LDL-C: 動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子之一斑塊: 一切心血管事件的根源,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,adventitia,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,lipid core,thrombus,不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部,血小板黏附,內(nèi)皮,膠原蛋白,血小板的粘附、激活和聚集,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活,,,,血小板,內(nèi)

4、皮細(xì)胞內(nèi)皮下,,,,,血小板粘附到內(nèi)皮下,,血小板血栓,,,,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina,Microembolization & non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial

5、thrombosis & ST elevation MI,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,冠脈狹窄,血流減少,心絞痛,冠脈閉塞,血流中斷,心肌梗死,病變血管組織缺血,,急性冠脈綜合征,CK- MB或肌鈣蛋白升高－STEMI,肌鈣蛋白升高－NSTEM

6、I或者不升高－UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,,男，50歲，下壁AMI2H，行急診PCIRCA中段閉塞,雙源CT,指導(dǎo)診斷和治療,,,,,,早于造影發(fā)現(xiàn)小斑塊,,男性，43歲，支架術(shù)后2年，心絞痛3月,男性，55歲，鈣化積分0；無(wú)危險(xiǎn)因素 斑塊CT值45HU，軟斑塊，易損斑塊 他汀類藥物治療10個(gè)月，斑塊縮小 保守治療？PCI？預(yù)后如何？,搭橋血管通暢性的研究,術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì) 術(shù)后通暢性評(píng)估 能夠顯示吻

7、合口和狹窄,,全世界每年大約有數(shù)百萬(wàn)人死于猝死，其中大部分為四五十歲、人稱“白（領(lǐng)）骨（干）精（英）”的中年男性 ，而急性心肌梗死是罪魁禍?zhǔn)住?30-55男人是“難人”,男人有淚不輕彈男人有話不愛說男人有病不去看男人有家不愛回多種家庭及社會(huì)角色： 丈夫、父親、兒子 白領(lǐng)、骨干、精英、領(lǐng)導(dǎo),什么是健康？,健康是身體、心理、精神和社會(huì)適應(yīng)的完好狀態(tài)。（醫(yī)學(xué)模式：生物、心理、社會(huì)

8、醫(yī)學(xué)模式）健康是工作、生活的基礎(chǔ)，是人生的第一財(cái)富。身體是革命的本錢。,不健康的生活方式,高血壓、糖尿病等生活方式病（“文明病”）由膳食不合理、吸煙酗酒、運(yùn)動(dòng)過少和心理失衡等不文明生活方式造成的。由于健康知識(shí)缺乏導(dǎo)致的！健康教育，預(yù)防為主，治療前移?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》 -----上醫(yī)治未病，下醫(yī)治已病。三個(gè)人群：大官、大款、大腕（名星、歌星、影星）,形勢(shì)很嚴(yán)峻！,目前全國(guó)有高血壓患者1.6億人、高血脂1.6億人、肥胖6000萬(wàn)人、

9、超重2億人、糖尿病4000萬(wàn)人、煙民3.5億人、被動(dòng)吸煙者5.4億，還有大量飲酒和缺乏體力活動(dòng)者，這無(wú)疑是心血管病的巨大后備軍。 心血管病已成為我國(guó)居民的第一殺手，心血管病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、年輕化及極高的治療費(fèi)用等特點(diǎn)。,,據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人，每年新發(fā)50萬(wàn)人；腦卒中700萬(wàn)人，每年新發(fā)200萬(wàn)，死亡150萬(wàn)人，殘疾50萬(wàn)人。 這些常見心血管病已嚴(yán)重威脅人民健康，許多病人致

10、殘致死，給國(guó)家和人民造成巨大負(fù)擔(dān)。 每年至少有250萬(wàn)人死于心血管疾病，每12秒就有1人死于心血管疾病，心血管疾病直接醫(yī)療費(fèi)達(dá)六千億元人民幣。,健康教育很重要！,如果每一個(gè)人都把自己身體健康看成一種責(zé)任，對(duì)國(guó)家、對(duì)社會(huì)、對(duì)家庭的責(zé)任，而不是你個(gè)人的事，我們會(huì)更健康，更和諧。 醫(yī)學(xué)的根本目的不僅是治療疾病，救治病人，更重要的是預(yù)防疾病。 預(yù)防疾病，使你健康，不得病，保持身心健康，結(jié)果自己少

11、受罪，兒女少受累，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)，造福全人類。,改善生活方式,合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒控制體重心理平衡,合理膳食：,限制鹽罐子，6克鹽/日；管好油瓶子，食用油25克/日；擴(kuò)大糧袋子，谷類6兩-1斤/日，粗細(xì)搭配；豐富菜籃子，500克蔬菜水果/日；邁開大步子，每日步行3公里/日。 多吃魚、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃盡量不吃魚翅、鮑魚喝白開水、綠茶、牛奶、豆?jié){、而不是可口可樂,介紹幾種食物含鹽量,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,1小平勺鹽 6克,1個(gè)咸雞蛋 2克,1片火腿腸 1克,二兩油餅 0.8克,一袋方便面 5.4克,一片配餐面包 0.8克,,二兩榨菜 11.3克,,,,,,兩片醬蘿卜 0.8克,每100克食物中膽固醇的含量,,,,,,,,,鰱魚二兩58毫克,,,牛奶,全脂40毫克脫脂 4毫克,,戒煙限酒：,吸煙者要戒煙； 要防止吸二手煙（被動(dòng)吸煙） 被動(dòng)吸煙的對(duì)象：家里：家人

13、 單位：同事 公共場(chǎng)所：別人 孕婦：胎兒吸煙可導(dǎo)致慢性氣管炎、肺氣腫、肺心病肺癌心腦血管病（心梗、腦血栓等）,吸煙與肺癌Smoking & Lung Cancer,,,,吸煙對(duì)氣道和肺的影響,,吸煙者的肺,不吸煙者的肺,吸煙導(dǎo)致牙周炎,,大人與小孩，吸煙對(duì)誰(shuí)的危害更

14、大？,吸煙與胎兒,,吸煙有害健康,,,控?zé)熤腥愱P(guān)鍵人群,醫(yī)生/醫(yī)務(wù)人員、教師 政府官員 企業(yè)家、總裁——醫(yī)生首當(dāng)其沖,戒煙限酒：,中國(guó)酒文化：飲酒與感情、交友、工作等密切關(guān)聯(lián)酒風(fēng)代表作風(fēng)，酒量代表膽量感情深，一口悶感情淺，舔一舔感情鐵，喝出血 。這些說法是不可取的。在基層改變起來(lái)很困難。要限量飲酒，適量少飲為好：白酒?1兩/日；紅酒?2兩/日；黃酒?半斤/日；啤酒?1斤“少量飲酒健康之友，過量飲酒罪魁禍?zhǔn)住保?/p>

15、“飲酒一兩不算少，要喝最好紅葡萄”，,控制體重,BMI（體重指數(shù)）=體重(公斤)/身高(米) 2超重 BMI ? 24肥胖 BMI ? 28 腰圍男性: < 2.6 尺女性: < 2.4 尺,該減肥了?,腰圍：自肋緣下 和髂前上嵴的中線,肥胖,策 略,指導(dǎo)行為改變從小量開始 建議每天減少200千卡熱量， 每年可減少20斤。咨詢指導(dǎo)要具體化

16、 以食物為基礎(chǔ)進(jìn)行指導(dǎo),心理健康,,指?jìng)€(gè)體能夠恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)自己、應(yīng)對(duì)日常生活中的壓力、有效率地工作和學(xué)習(xí)、對(duì)家庭和社會(huì)有所貢獻(xiàn)的一種良好狀態(tài)。 主要包括如下特征：1.智力正常；2.情緒穩(wěn)定；3.自我意識(shí)良好；4.思維與行為協(xié)調(diào)統(tǒng)一；5.人際關(guān)系融洽；6.社會(huì)適應(yīng)能力良好。,保持心理健康,1. 要樹立適當(dāng)?shù)娜松繕?biāo)，把生活目標(biāo)定在自己能力所及的范圍內(nèi)，控制自己的欲望；2.要知足常樂，助人為樂、自?shī)首詷?，保?/p>

17、愉快的心情；3.要采取樂觀、開朗、豁達(dá)的生活態(tài)度；4.懷著一顆感恩的心，回報(bào)社會(huì)，幫助別人，快樂自己！,抑郁是危險(xiǎn)的疾病,,1998年由世界衛(wèi)生組織提供的調(diào)查資料表明，抑郁已成為導(dǎo)致中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)最大的第2號(hào)疾病，位列心血管疾病之后以及惡性腫瘤之前，說明抑郁除了減少生命年限之外，更能損害患者的工作、學(xué)習(xí)和生活能力。,抑郁是導(dǎo)致自殺的最主要原因,在所有的抑郁癥病人 中，10%-15%的抑郁 癥病人自殺致死三分之二的

18、抑郁患者 表現(xiàn)有自殺觀念,抑郁已成為綜合性醫(yī)院的常見病,門診患者中具有抑郁的比例達(dá)到9-20%,住院患者中多達(dá)四分之一到三分之一的患者伴發(fā)抑郁,不同軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的比例,腦血管意外 20-40%帕金森氏病 40%冠心病 40%心肌梗塞 45%高血壓 20%惡性腫瘤住院 42%惡性腫瘤門診 33%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎42%,腎透析 18-53%糖尿病

19、 33%甲減 12-45%柯興綜合征 19-36%功能性胃腸紊亂50%外科手術(shù)后 22-32%老年住院病人 36%老年門診病人 24%,發(fā)病機(jī)制（一）,性格特征＋不良社會(huì)心理因素,邊緣系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)海馬回,五羥色胺去甲腎上腺素多巴胺,焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼,,,,,發(fā)病前往往有不良的社會(huì)心理因素刺激,,1.醫(yī)源性或非醫(yī)源性的不良暗示而產(chǎn)生對(duì)疾病的恐懼。2.親朋好友、熟人死于心臟疾病

20、。3.重大生活社會(huì)事件打擊(如汶川特大地震)。4.人際關(guān)系緊張。5.工作、學(xué)習(xí)、生活中的巨大壓力。6.來(lái)自經(jīng)濟(jì)方面的壓力(全球金融危機(jī)、股票暴跌)。7.社會(huì)適應(yīng)不良。8.情感方面的挫折(離婚、包二奶)。,抑郁癥的核心癥狀,抑郁癥病人往往具有下列核心癥狀：情緒低落興趣缺失疲乏/精力缺乏,[以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)]：,興趣喪失、無(wú)愉快感精力減退或疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感聯(lián)

21、想困難或自覺思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多食欲降低或體重明顯減輕性欲減退,抑郁癥診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn),[ 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) ],社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果,[ 病程標(biāo)準(zhǔn) ],符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周,抗抑郁藥物的治療心理咨詢和疏導(dǎo),《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版 38－39頁(yè),防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（w

22、ww.medth.com）,防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（ www.medth.com ）《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版 38頁(yè),《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版 38頁(yè),高血壓的臨床危害,心肌梗死,左心室肥厚心力衰竭,高血壓,動(dòng)脈硬化,,終末期腎病,中風(fēng),視網(wǎng)膜出血→失明,中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀,2005年發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查結(jié)果：,心肌梗塞,動(dòng)脈

23、粥樣硬化 左心室肥大,冠心病,心肌缺血,冠狀動(dòng)脈栓塞,心力衰竭,心室擴(kuò)張,左室重構(gòu),心律失常和存活心肌減少,終末期心臟病,,,,,,,,,,,高血壓——心血管事件的導(dǎo)火線,心血管疾病的危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病等),降壓治療的目的,降低血壓，使血壓降至正常范圍防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥降低病死率和病殘率,中國(guó)高血壓防治指南：目標(biāo)血壓,普通高血壓 <140/90mmHg糖

24、尿病或腎病 <130/80mmHg老年人高血壓(收縮壓) <150mmHg,藥物治療原則,平穩(wěn)降壓，長(zhǎng)期、持續(xù)治療 從低劑量開始，逐漸增加劑量?jī)煞N藥物的低劑量聯(lián)合使用，好于大劑量單一用藥不可突然停藥或撤藥,降壓藥物治療原則,1.平穩(wěn)降壓：最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次2.保護(hù)靶器官：保護(hù)心、腦、腎3.聯(lián)合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案4.循序漸進(jìn)：從低劑量開始治療，逐步遞

25、增劑量5.堅(jiān)持個(gè)體化：6.終生治療：,理想的降壓藥物,降壓效果好24小時(shí)平穩(wěn)降壓一天一次，方便患者服用副作用小，患者易于堅(jiān)持保護(hù)患者的心、腦、腎等靶器官,治療策略,檢查病人及及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人分級(jí) －很高危、高危病人：立即開始藥物治療。 －中危病人：酌情由臨床醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療。 －低危病人：觀察一段時(shí)間，再由臨床醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療。 －改變生活方式：所有病人均應(yīng)改

26、變生活方式 －在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?中國(guó)高血壓防治指南,高血壓的治療 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。⑦m當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,一線降壓藥物,利尿劑 β- 阻滯劑 鈣拮抗劑(CCB)

27、 ACE抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) α- 阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑,主要降壓藥物,1.利尿劑：雙氫克尿噻，壽比山，武都力等2.?受體阻滯劑：倍他樂克，康忻，博蘇等3.鈣拮抗劑(CCB):絡(luò)活喜，伲福達(dá)，拜新同等4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：開博通，蒙諾，洛汀新，雅施達(dá)，瑞泰等5.血管緊張素‖受體拮抗劑(ARB)：科素亞，安博維，代文，美卡素等6. ??阻滯劑:高特靈，

28、特拉唑嗪等,降壓藥物的作用特點(diǎn),一、利尿劑: 噻嗪類：雙氫克尿噻、 25mg 1次/日 吲達(dá)帕胺（壽比山）2.5mg 1次/日 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 特點(diǎn)：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 適應(yīng)癥： 輕中度高血壓，老年收縮期高血壓 副作用： 升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥,HCTZ劑量 血鉀下降 低血鉀發(fā)生率

29、 （<3.5mmol/L） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L　　　　 10% 12.5mg/d

30、 0.3mmol/L 5% 6.25mg/d 0.4%,,,,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,小劑量噻嗪類利尿劑對(duì)血鉀影響很小,低血鉀發(fā)生率與劑量相關(guān),,觀察12,550例患者6年顯示不同藥物對(duì)新發(fā)糖尿病的影響,21

31、. T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,,,1.4,,小劑量利尿劑未增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),二、 ß－受體阻滯劑；,通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血 量，減 低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。 代表藥物：阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg 2次/日 美托洛爾（倍他樂克） 25mg 2次/日

32、 比索洛爾（康忻） 5mg 1次/日 卡維地洛（達(dá)利全） 25mg 2次/日 適應(yīng)癥： 主要用于心跳快的中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。 禁忌癥： 心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭。,三、Ca通道阻滯劑（CCB）：,主要通過擴(kuò)張血管

33、、降低外周血管阻力而發(fā)揮效應(yīng)。 常用藥物：心痛定（硝苯地平） 10mg 3次/日 伲福達(dá)（硝苯地平緩釋片） 20mg 2次/日 拜心同（硝苯地平控釋片） 30mg 1次/日 尼群地平 10mg 2次/日 波依定 10mg 1次/日

34、 絡(luò)活喜 5mg 1次/日 特點(diǎn)：降壓迅速，作用穩(wěn)定。 適應(yīng)癥： 可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。 副作用： Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。,控釋片原理示意圖：,,? 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),硝苯地平普通片：,峰值： 1.5小時(shí)半衰期：2.5小時(shí)排泄： 大部分的無(wú)活性產(chǎn)物由腎臟排出,

35、硝苯地平控釋片：,血藥濃度更平穩(wěn): 避免藥物高峰與低谷現(xiàn)象,四 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩 激肽降解減少，而發(fā)揮降壓作用。 主要藥物 卡托普利（開搏通，巰甲丙普酸)12.5mg 3次/日 依那普利（悅寧定） 10mg 2次/日 西拉普利（一平舒）2.5mg 1次/日 福辛普利（蒙諾） 10mg 1次/日 苯那普利（洛丁新） 10m

36、g 1次/日 不良反應(yīng)：干咳,,適應(yīng)癥： 高血壓合并左室肥厚、心衰、心肌梗死后、 糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。 特別適用于伴心力衰竭患者、糖尿病、腎損害患者。禁忌癥： 高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg。,降壓藥物新認(rèn)知,ACEIACEI獨(dú)特的作用機(jī)制雖然ACEI減少緩激肽降解使咳嗽發(fā)生率遠(yuǎn)較ARB高,但緩激肽是強(qiáng)有力的擴(kuò)血管因子，可減輕左室肥厚，改善全身及

37、腎臟血流動(dòng)力學(xué)，延緩心肌和腎臟間質(zhì)纖維化。,RAS系統(tǒng)全貌,ACEI抑制ACE后Ang-(1-7)降解減少；Ang I 水平升高，轉(zhuǎn)化為 Ang-(1-7)增加,ACEI升高Ang-(1-7)的兩條途徑,Ang-(1-7),是血管緊張素家族重要成員之一主要來(lái)源于Ang I及Ang II, 被ACE降解失活，反過來(lái)又可抑制ACE活性有降壓、血管保護(hù)、調(diào)節(jié)水鈉平衡作用ACEI通過兩條途徑使Ang-(1-7) 升高與緩激肽（BK）

38、在血管保護(hù)方面有協(xié)同作用,激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)(Kallikrein－Kinin System，KKS),BK 的主要功能,體內(nèi)最強(qiáng)的擴(kuò)血管物質(zhì)之一舒張冠狀動(dòng)脈，心臟血流量↑ ，射血功能↑調(diào)節(jié)血管及非血管平滑肌功能具有利尿利鈉效應(yīng)，參與水鹽平衡調(diào)節(jié)抑制ADH在集合管的水、鈉重吸收效應(yīng)發(fā)揮炎癥介質(zhì)作用（主要通過B1受體）,緩激肽的血管保護(hù)作用,,組織纖溶酶原激活物（ tPA ） 一氧化氮（NO） 前列環(huán)素 （PGI

39、2） 內(nèi)皮源性超極化因子 （EDHF）,,,,緩激肽(BK),激肽水平的降低與高血壓發(fā)病關(guān)系密切ACEI使緩激肽（BK）水平升高，增強(qiáng)降壓作用與Ang-(1-7)協(xié)同舒血管作用,唯有ACEI同時(shí)作用于RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,,ARB,,,,,,ACEI,晚期腎功能不全中ACEI的應(yīng)用,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院為期3年的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究苯那普利（20mg/d）對(duì)血清肌酐水平在3.0～5.0mg/dl的第4期非

40、DM晚期慢性腎臟病患者具有明顯腎臟保護(hù)作用晚期腎功能不全發(fā)展至終末期腎衰竭和進(jìn)入腎臟替代治療的危險(xiǎn)性減少43％未增加高鉀血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生率,N Eng J 354;131-140,2006,ARB無(wú)ATⅡ逃逸現(xiàn)象,“人” “豬” 血管 血管AIIA ACEI 不完全 阻斷,,,,,,,“人” 和“豬”的區(qū)別&g

41、t;> AIIA 與 ACEI 的區(qū)別,預(yù)防腦卒中的可能機(jī)制： 完全阻斷 AII 對(duì)“人”血管的危害,ATⅡ逃逸,ATⅡ逃逸,五： 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用。 主要藥物： 氯沙坦（科素亞） 50mg 1次/日（海捷亞） 纈沙坦（代文） 80mg 1次/日（復(fù)代文） 伊貝沙坦（安博維） 150mg 1次/日（安博諾） 特點(diǎn)：不引起

42、咳嗽反應(yīng)適應(yīng)癥： 與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。,降壓藥物新認(rèn)知,ARBARB顯著增加高血壓患者LVH逆轉(zhuǎn)程度，減少腦卒中、新發(fā)糖尿病及新發(fā)蛋白尿；,左心室肥厚 (LVH),LVH 是心血管病危險(xiǎn)增加的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。,LVW(g) = 1.04×[(LVDd + IVS + LVPW)3 ? LVDd3] ? 13.6LVMI(g/m2) = LVM/BSA(體表面積）LVMI（男）? 1

43、25 g/m2, （女） ? 120 g/m2LVDd: 左室舒張末內(nèi)徑IVS: 舒張期室間隔厚度LVPW: 左室后壁厚度LVW: 左室重量LVMI: 左室重量指數(shù),LVH: 獨(dú)立的腦卒中預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素,,,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,高血壓患者腦

44、血管事件危險(xiǎn)與24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓和左室乘積指數(shù)的關(guān)系,高血壓患者發(fā)生腦卒中較心梗更常見-- 基于11項(xiàng)大型隨機(jī)化臨床干預(yù)試驗(yàn)的薈萃分析,,STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS+NORDILINSIGHT,19911991199619971998199819991999199920002000,76726770676

45、15376706067,162747361632469523941879010985661441410886575,822695212410429434045220355141,53165478162093272934340138,,出版時(shí)間,平均年齡 (歲),隨機(jī)患者 人數(shù),腦卒中數(shù),MI數(shù),試驗(yàn)名稱,總數(shù) 2233

46、 1627,Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001; 10: 190-2,* 該兩項(xiàng)在中國(guó)進(jìn)行+ 此項(xiàng)在日本進(jìn)行,LIFE: 相似的降壓效果,研究月份,,,,,,,收縮亞,,舒張壓,,平均動(dòng)脈壓,mmHg,阿替洛爾 145.4 mmHg,氯沙坦 144.1 mmHg,阿替洛爾 80.9 mmHg,氯沙坦 81.3 mmHg,Dahlöf B et al Lancet 2002

47、;359:995-1003.,,阿替洛爾 102.4 mmHg,氯沙坦 102.2 mmHg,LIFE : LVH自基線的逆轉(zhuǎn)情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,自基線的平均改變 (%),p<0.0001,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003

48、.,,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,p<0.0001,LIFE: 氯沙坦顯著降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn),876543210,4605,4528,4469,4408,4332,4273,4224,4166,4117,3974,1928,925,4588,4490,4424,4372,4317,4245,4180,4119,4055,3894,1901,897,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

49、,,,腦卒中 (致死和非致死性),校正后的危險(xiǎn)減少: 24.9%, p=0.0010未校正的危險(xiǎn)減少: 25.8%, p=0.0006,出現(xiàn)第一次事件的患者人數(shù)百分比 (%),高危人數(shù)氯沙坦阿替洛爾,,25 %(P = 0.001),Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,阿替洛爾,科素亞,科素亞新適應(yīng)癥,2003年3月25日，美國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)：科素亞用于預(yù)防高血

50、壓伴左心室肥厚患者腦卒中的發(fā)生以上適應(yīng)癥的批準(zhǔn)是基于LIFE研究的結(jié)果；這是目前第一個(gè)也是唯一一個(gè)有此適應(yīng)癥的抗高血壓藥物！,降壓藥物新認(rèn)知,ARBARB可以減少新發(fā)房顫 LIFE:氯沙坦組新發(fā)房顫減少33%Val-HeFT:纈沙坦組新發(fā)房顫減少35%房顫復(fù)律后ARB與抗心律失常藥合用，可以減少房顫復(fù)發(fā),降壓藥物新認(rèn)知,ARB可能機(jī)制抑制心房電重構(gòu)：降低快頻率后心房不應(yīng)期的縮短抑制心房組織的結(jié)構(gòu)重構(gòu)：抑制心房間

51、質(zhì)纖維化,降壓藥物新認(rèn)知,ARBACEI是否同樣有益于房顫？目前臨床、實(shí)驗(yàn)證據(jù)缺乏心房肌Chymase活性較心室高，可能減弱了ACEI的局部作用,降壓藥物新認(rèn)知,ARB氯沙坦作用于腎小管上皮細(xì)胞的尿酸/陰離子交換系統(tǒng)，促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平，對(duì)尿酸合成、降解沒有影響。,獨(dú)特的降尿酸作用 尿酸的排泄,,,,,尿酸的腎臟處理 氯沙坦增加排泄,腎小球,,排泄,近端小管,100%重吸收,50%分泌,40%重吸收

52、,,,0%,50%,10%,,,X,,氯沙坦阻斷尿酸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ARB對(duì)ED的改善作用----高血壓患者的性功能障礙,勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）ED患病率： 15%治療組：24.8%未治療組：17.1%對(duì)照組：6.9%Jensen J, et al. Am. J. Hypertens. 1999, 12, 2712004年10月28日是我國(guó)第五個(gè)男性健

53、康日，今年的主題是“關(guān)注男性健康、提高生活質(zhì)量”。ED對(duì)男性的心理傷害非常大，而且羞于就醫(yī)（去正規(guī)醫(yī)院就診不足4%）。希望社會(huì)各界要廣泛宣傳和參與，關(guān)注男性健康、提高他們的生活質(zhì)量。,各種抗高血壓藥物對(duì)性功能的影響,藥物 勃起障礙 性欲下降 射精障礙 男性乳腺發(fā)育噻嗪類 有 有 有

54、 無(wú)螺內(nèi)酯 有 有 無(wú) 有?-受體阻斷劑 有 有 無(wú) 有?-受體阻斷劑 有 有 有 有鈣離子拮抗劑

55、 無(wú) 無(wú) 無(wú) 有ACEI 無(wú) 無(wú) 無(wú) 無(wú)ARB 改善 改善 無(wú) 無(wú),,,,,,,,,代文®

56、;對(duì)男性性生活質(zhì)量有明顯的改善作用，而β受體阻滯劑卡維地洛則明顯降低性生活質(zhì)量。,Fogari R, et al. American Journal of Hypertension 2001; 14: 27.,6,,,,,,,,交叉,2,4,8,10,12,,改善男性性生活質(zhì)量的降壓藥物,,,,,,,,,25201510 5 0,,,,,,,,,25201510 5 0,,,,,,,,,,代文顯著增加高血壓患

57、者的胰島素敏感性,空腹胰島素水平（?IU/mL）,HDMA-IR,血壓正常者（n＝20）,高血壓患者纈沙坦治療前（ n ＝20）,高血壓患者纈沙坦治療后（ n ＝20）,*研究組中所有患者接受纈沙坦80 mg每日治療,?與高血壓治療前相比，P<0.001,HDMA-IR=穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗水平,8.7,19.6,9.8?,1.9,4.4,2.2?,J Irt Med Res. 2002,VALUE: 代文®顯著降

58、低高血壓患者新發(fā)糖尿病,新發(fā)糖尿病 (% 治療組中病人比例),,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,,,,纈沙坦為基礎(chǔ)治療組(n=5254),氨氯地平為基礎(chǔ)治療組(n=5168),13.1%,16.4%,用纈沙坦后風(fēng)險(xiǎn)降低23％,,,16,,18,P < 0.0001,Lancet. 2004,MARVAL降壓療效相同，代文®顯著降低白蛋白排泄（AER）,Viberti G, Whe

59、eldon NM, et al. Circulation. 2002;106:672-8,,,,,,-11.2,-6.6,-11.6,-6.5,SBP,DBP,與基線相比 24 周平均 BP 變化,BP(mm Hg),,,,,,,,0,4,8,12,18,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(p< 0.001),,-8%,-44%,AER的變化,時(shí)間(周),(%),,,代文®,氨氯地

60、平,,代文®,氨氯地平,六、ɑ受體阻滯劑,選擇性ɑ1受體阻滯劑通過對(duì)突觸后ɑ1受體阻滯,對(duì)抗去腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用,使血管擴(kuò)張、血壓下降。 代表藥物：特拉唑嗪2mg 1次/日，晚上服 優(yōu)點(diǎn)：作用明確，對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)副作用 適應(yīng)癥：高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動(dòng)脈夾層。 副作用：體位性低血壓及耐藥性,降壓藥物治療原則,1.平穩(wěn)降壓：最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次2.保護(hù)

61、靶器官：保護(hù)心、腦、腎3.聯(lián)合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案4.循序漸進(jìn)：從低劑量開始治療，逐步遞增劑量5.堅(jiān)持個(gè)體化：6.終生治療：,最新公布的指出我國(guó)高血壓現(xiàn)狀:控制率低,腦卒中高發(fā),我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的

62、增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。,《中國(guó)高血壓防治指南》（2010修訂版）,,中國(guó)高血壓控制率僅為30.6%,迄今為止中國(guó)第一個(gè)跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨科室的針對(duì)高血壓治療現(xiàn)狀的大規(guī)模研究,血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者BP<130/80mmHg，其他患者BP<140/90mmHg,開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者全國(guó)2

63、2個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科納入5086例高血壓患者,胡大一, 劉力生等.中華心血管病雜志. 2010; 38(3);230-8,30.6%,聯(lián)合治療是降壓治療的基本方法,對(duì)于高血壓的治療來(lái)說，使血壓達(dá)標(biāo)是硬道理，只有血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，患者獲益才是最大的。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓?jiǎn)嗡幹委熥疃嘀荒塬@得50%左右的有效率，而兩種或兩種以上的降壓藥聯(lián)合使用，則能夠獲得最少60%~70%的有效率，最多甚至達(dá)到80%左右的有效率。,

64、Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：血壓達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合降壓治療,Trial (SBP achieved),1. Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; 2. Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–9063. Jamerson et al. Blood Press 2007

65、;16:80?6; 4. Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:2417?28,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),,ACCO

66、MPLISH (132 mmHg),Initial 2-drug combination therapy,專利、原研制及單獨(dú)定價(jià)藥品臨時(shí)最高零售價(jià)格標(biāo)準(zhǔn) http://service2.bipc.gov.cn/bjpc/mediprice/WesternMedicine_qry.jsp.,安博諾性價(jià)比高是日治療費(fèi)用最低的原研ARB單片聯(lián)合降壓制劑,孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,安博諾(厄貝沙坦/氫氯噻嗪

67、) 配伍優(yōu)良協(xié)同增效強(qiáng)效降壓,,安博諾對(duì)血鉀的影響<0.1mEq/L,20.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,22.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621 安博諾說明書.,厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對(duì)血鉀的影響,使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo) 的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能

68、通過阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失安博諾對(duì)高血壓患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變很少有臨床意義,安博諾說明書提示,多數(shù)指南建議的合并糖尿病高血壓的降壓目標(biāo),,,2010年中國(guó)高血壓防治指南,2007ESH/ESC指南,2007 NKF-KDOQI 指南,2008ASH指南,2011ADA指南,目標(biāo)血壓<130/80mmHg,糖尿病伴高血壓患者血壓控制目標(biāo),,中國(guó)高血壓防治指南,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 現(xiàn)有的臨床

69、試驗(yàn)結(jié)果支持以下組合：●利尿劑和β阻滯劑● 利尿劑和ACEI或ARB● CCB（二氫吡啶類）和β阻滯劑●CCB和ACEI或ARB● CCB和利尿劑 必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥物如 ? 2受體激動(dòng)劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB,中國(guó)高血壓防治指南,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 合并用藥有2種方式－采取各藥的按需劑量配比處方，優(yōu)點(diǎn)是可以調(diào)節(jié)品種和劑量－采用固定配比復(fù)方，優(yōu)