心內(nèi)科高血壓知識(shí)講座及護(hù)理常規(guī)知識(shí)教學(xué)查房

1、心內(nèi)科高血壓知識(shí)講座及護(hù)理常規(guī)知識(shí)教學(xué)查房,原發(fā)性高血壓Primary hypertension,高血壓,,,,,,,高血壓,概念：高血壓是指A收縮壓和舒張壓增高，絕大多數(shù)患者高血壓原因不明稱為原發(fā)性高血壓。少數(shù)患者血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)稱為繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓（高血壓病）90%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%,高血壓,概念：高血壓是指A收縮壓和舒張壓增高，絕大多數(shù)患者高血壓原因不明稱為原發(fā)性高血壓。

2、少數(shù)患者血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)稱為繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓（高血壓病）90%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%,一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),中國高血壓防治指南(2004),中國高血壓防治指南(2004),中國高血壓防治指南(2004),SBP與DBP不在同一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以高者為準(zhǔn)既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷高血壓單純收縮期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級(jí),二、流行病學(xué),原發(fā)

3、性高血壓是最常見的心血管病長期高血壓是多種心、腦血管病的危險(xiǎn)因素影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致其功能衰竭,17,圖 四次全國高血壓調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率的比較,,,粗率,年齡標(biāo)化率,18,全國城市傳染病與三種非傳染性疾病死亡率變化,2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要,死亡率（/10萬）,19,《2009年全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》－國家衛(wèi)生部,中國城市居民主要疾病導(dǎo)致死亡的百分比,心腦血管疾病,惡性腫瘤,呼吸系統(tǒng)

4、疾病,損傷和中毒,消化系統(tǒng)疾病,內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝免疫疾病,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,（％）,2008年,20,高血壓控制狀況,美國,NHANES I,1976-80,美國,NHANES II,1988-91,中國,高血壓調(diào)查,1991,知曉率,51%,73%,27%,治療率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。*

5、: 內(nèi)部資料。,,,,中國,高血壓調(diào)查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,二、流行病學(xué),三高患病率高死亡率高致殘率高,二、流行病學(xué),三低知曉率低服藥率低控制率低,三、發(fā)病因素,原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致,24,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,,,年齡

6、 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 缺乏體力活動(dòng) 長期精神緊張,其他因素,避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS),四、發(fā)病機(jī)制,四、發(fā)病機(jī)制,一.血壓的調(diào)節(jié)　神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)二.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)三.腎性水鈉潴留四.腎素－血

7、管緊張素－醛固酮系統(tǒng)五.細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常六.胰島素抵抗七.內(nèi)皮功能異常,五、病理改變,⒈動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動(dòng)脈粥樣硬化,五、病理改變,⒉心臟左心室肥厚、擴(kuò)大心力衰竭高血壓心臟病,心臟病理改變,心臟表現(xiàn)：（１）高血壓性心臟?。洪L期高血壓引起的心臟形態(tài)和功能改變稱為高血壓性心臟病。早期左心室后負(fù)荷增加，心肌代償而肥厚，心腔擴(kuò)大，心功能代償，癥狀不明

8、顯或僅有心悸。當(dāng)心功能失代償時(shí)，出現(xiàn)左心衰竭的癥狀和體征，如勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、急性肺水腫等。反復(fù)或持續(xù)的左心衰竭可發(fā)展為全心衰竭。高血壓性心臟病的診斷條件是１、患者有多年的高血壓病史２、同時(shí)伴有左心室增大和左心衰竭，并具有排除其他原因所致的心室改變。（２）缺血性心臟?。翰糠只颊呖刹l(fā)缺血性心臟病，臨床上可表現(xiàn)為心絞痛，心肌梗死等，為高血壓促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致。,五、病理改變,3.大腦微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血—

9、—腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成——腦梗死，腔隙性腦梗死,腦的病理改變,高血壓腦病為血壓急劇升高而導(dǎo)致急性、全面性腦功能障礙所引起。血壓驟然升高，超過了腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的極限，使腦血管由收縮轉(zhuǎn)為被動(dòng)性擴(kuò)張，腦血流量增加，造成過度灌注，血管內(nèi)液體外滲，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓升高。患者多突然發(fā)病，血壓持續(xù)和（或）顯著升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，甚至視力模糊或一過性失明、失語、抽搐、意識(shí)障礙等表現(xiàn),腦出血,腦梗塞,腎臟的病理改變,腎臟表

10、現(xiàn)：血壓增高導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化，逐漸損傷腎功能，早期出現(xiàn)多尿、夜尿等腎臟濃縮功能降低的現(xiàn)象，可有蛋白尿、鏡下血尿等改變。晚期出現(xiàn)腎功能不全。,腎損害,5.視網(wǎng)膜損害,六、臨床表現(xiàn),㈠一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),根據(jù)起病緩急和病情進(jìn)展，高血壓病分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型兩類，臨床上以前者多見。（一）緩進(jìn)型高血壓病緩進(jìn)型高血壓病起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，又稱良性高

11、血壓。偶爾在身體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動(dòng)，勞累后出現(xiàn)輕度而暫時(shí)的血壓升高，去除病因或休息后可恢復(fù)。隨著病情的發(fā)展，血壓可逐步升高并持續(xù)不降，或僅有小幅度波動(dòng)。多數(shù)早期患者無明顯癥狀，極少數(shù)甚至發(fā)生急性腦血管疾病時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有些患者有頭暈，頭痛，頭脹，耳鳴，健忘，心悸，失眠，煩悶，乏力等。這些癥狀與血壓增高的程度未必一致，可能是由于高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)所致。此外，可能有鼻出血，月經(jīng)過多和球結(jié)膜下出血。中,后期血壓持續(xù)在較高水

12、平，可出現(xiàn)心，腦，腎等臟器的器質(zhì)性損害和功能障礙。如并發(fā)主動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，則收縮壓增高明顯;并發(fā)心肌梗死后，血壓可降至正常，并且可能從此不再升高。癥狀與血壓水平不一定成比例,臨床表現(xiàn),1，腦部表現(xiàn)：頭痛、頭暈者常見，也可有頭部沉重或頸項(xiàng)扳緊感。高血壓所引起的頭痛以前額、枕部或顳部多見。可能與頸外動(dòng)脈系統(tǒng)血管擴(kuò)張、脈搏震動(dòng)有關(guān)。高血壓引起的頭暈可為暫時(shí)性或持續(xù)性，血壓下降后?？蓽p輕。但有時(shí)血壓下降過度和過快反而可引起頭暈。本病后期常并發(fā)

13、急性腦血管疾病，包括：出血性腦血管疾病，如高血壓性腦出血；缺血性腦血管疾病，如短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓等。,⒉體征主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、呈金屬音第四心音主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音左心室肥大體征,三、惡性或急進(jìn)型高血壓,急進(jìn)型高血壓占高血壓病的1%左右?？捎删忂M(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來，也可起病即為急進(jìn)型。多見于青年和中年?；镜呐R床表現(xiàn)與緩進(jìn)型高血壓病相似，但各種癥狀更為突出，具有病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、腎功能急劇惡化和視網(wǎng)膜病變（

14、眼底出血、滲出、乳頭水腫）等特點(diǎn)。血壓顯著增高，舒張壓持續(xù)在１３０-１４０mmHg或更高，常見于數(shù)月或1-2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦、腎損害，最后常因尿毒癥死亡。也可死于急性腦血管疾病或心力衰竭。,四、高血壓引起的并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,高血壓,心房顫動(dòng),主動(dòng)脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,并發(fā)癥,（一）高血壓危象　　有誘因　　血壓急劇上升，頭痛、面色

15、蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀?！　　翰璺影贩置谠龈?（二）高血壓腦病　　高血壓腦病為血壓急劇升高而導(dǎo)致急性、全面性腦功能障礙所引起。血壓驟然升高，超過了腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的極限，使腦血管由收縮轉(zhuǎn)為被動(dòng)性擴(kuò)張，腦血流量增加，造成過度灌注，血管內(nèi)液體外滲，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓升高?；颊叨嗤蝗话l(fā)病，血壓持續(xù)和（或）顯著升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，甚至視力模糊或一過性失明、失語、抽搐、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。,

16、（三）腦血管病　 腦動(dòng)脈硬化、腦血栓形成、腔 隙樣腦梗塞、腦出血、TIA（四）心力衰竭（五）慢性腎功能衰竭（六）主動(dòng)脈夾層,七、診斷與鑒別診斷,㈠診斷⒈確定血壓升高非同日測量血壓≥2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)⒉排除繼發(fā)性高血壓⒊分級(jí)與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后,臨床病史和家族史,重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況既往藥物治療

17、,體格檢查,測量雙上肢血壓(必要時(shí)測量雙下肢血壓)體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)檢查眼底,常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,㈡鑒別診斷,排除繼發(fā)性高血壓是指由某

18、些確定的疾病或病因引起的動(dòng)脈血壓升高占所有高血壓的5-10%通過治療原發(fā)病可根治或控制,⒈腎實(shí)質(zhì)性高血壓,急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早,⒉腎血管性高血壓,單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈粥樣硬化上腹部或肋脊角可聞及血管雜音,3.原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低,

19、4.嗜鉻細(xì)胞瘤,陣發(fā)性高血壓伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn)血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高,⒌皮質(zhì)醇增多癥,Cushing 綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17-羥和17-酮類固醇增多,⒍主動(dòng)脈縮窄,多數(shù)先天性血管畸形少數(shù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低,⒎妊娠高血壓,發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓部分

20、演變?yōu)樵l(fā)性高血壓,注意繼發(fā)性高血壓,40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進(jìn)性或惡性高血壓病情突然變化者,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,血漿腎素活性血、尿醛固酮血、尿兒茶酚胺大動(dòng)脈造影腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI,高血壓患者臨床評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,心血管危險(xiǎn)因素水平分層,血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素

21、1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史 收縮壓 140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓 大于180或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 >=110I 無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危很高危I

22、II >=3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危很高危 或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,,,,,,八、治療,一、目的與原則最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)降壓的同時(shí)干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素適當(dāng)處理并存臨床情況,,,,,,,,,,,導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈,冠脈血栓形成,猝死,心肌喪失,心力

23、衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動(dòng)脈病變,粥樣硬化左心室肥厚,危險(xiǎn)因子 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,,,,,,,心肌梗死,心律失常,重構(gòu),心室擴(kuò)大,二、降壓目標(biāo)一般情況＜140/90mmHg老年患者SBP＜150mmHg，但舒張壓不能低于65－70mmHg合并糖尿病和／或腎?。?30/80mmHg,高危組和極高危組,立即開始

24、降壓治療同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為,中危組,可觀察血壓數(shù)周同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素改善生活方式或行為,中危組,可觀察血壓數(shù)周同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素改善生活方式或行為,低危組,可觀察血壓數(shù)月改善生活方式或行為,改善生活方式或行為,合理膳食　適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙限酒　心理平衡,⒈合理膳食限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒,⒉保持正常體重(BMI＜25kg/m2)⒊堅(jiān)持適量體力活動(dòng)⒋

25、戒煙⒌保持良好心態(tài)，正確對(duì)待各種環(huán)境壓力,㈡降壓藥物治療,利尿劑β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB),給藥原則,長期、終身治療24h平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無明顯副作用不影響生活質(zhì)量,給藥原則,較小有效劑量聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長效、方便、經(jīng)濟(jì)遵循個(gè)體化給藥原則,⒈利尿劑,雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mg qd吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉

26、催離）1.25mg-2.5mg qd適用于：浮腫的高血壓病人單純性收縮期高血壓的病人腦中風(fēng)病人大量長期使用，應(yīng)注意低鉀和高鉀。糖尿病患者,利尿劑尤其適宜于,適用于：浮腫的高血壓病人單純性收縮期高血壓的病人腦中風(fēng)病人,禁忌癥,大量長期使用，應(yīng)注意低鉀和高鉀。糖尿病患者腎功能受損者,β受體阻滯劑（1）,這一類藥物它同樣可以用于高血壓的治療，是高血壓治療的一線藥物之一。所謂β受體阻滯劑，就是阻滯了β受體作用的一大類藥物，在我

27、們?nèi)祟惖男呐K，血管，肌肉以及其他很多器官中有一種β受體，當(dāng)它激活時(shí)會(huì)產(chǎn)生一系列反應(yīng)。那么什么叫受體呢，所謂受體就是在人體各個(gè)細(xì)胞表面有一個(gè)相當(dāng)于接收器一樣的東西，這個(gè)接收器就是受體，當(dāng)有某些特定激素刺激這個(gè)接收器，也就是受體時(shí)，機(jī)體就會(huì)產(chǎn)生一系列反應(yīng)。不同的受體刺激會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)體反應(yīng)。,β受體阻滯劑（2）,而受體阻滯劑，就是一類阻滯了受體功能的物質(zhì)，這種藥物附著在受體上，使受體喪失功能，從而發(fā)揮藥理作用。在人體心臟細(xì)胞上，有很多β受體

28、，主要是β1這一種類型，當(dāng)它們受到刺激時(shí)，心臟就會(huì)出現(xiàn)以下的反應(yīng)：心跳加快，心臟的收縮力增強(qiáng)，血壓升高，同時(shí)心肌耗氧也增加。人在活動(dòng)，情緒激動(dòng)，緊張，以及各種應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，就會(huì)興奮β受體，出現(xiàn)上述的反應(yīng)，這對(duì)于一個(gè)正常人應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激狀態(tài)是十分重要的。,β受體阻滯劑尤其適用于,較年輕患者心率較快患者 冠心病伴有高血壓患者 交感活性（高腎素）高血壓病人,禁忌癥,絕對(duì)：Ⅱ-Ⅲ°心動(dòng)過緩

29、哮喘、COPD、相對(duì)：血糖及血脂的變化糖尿病的周圍血管病,CCB尤其適用于,老年收縮期高血壓合并心絞痛混合高血壓患者對(duì)血糖血脂無不利影響并對(duì)心腦腎有較好的保護(hù)作用,禁忌癥：心率過速,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)在血壓的調(diào)節(jié)中起重要作用。,ACEI尤其適用于,適用于各類型高血壓，并對(duì)心腦腎有較好的保護(hù)作用，心肌梗死及心力衰竭后可以做為常規(guī)治療尿蛋白者及糖尿病腎病者可以做常規(guī)治療,禁忌癥,有

30、10%--20%的病人有干咳反應(yīng)在妊娠及腎動(dòng)脈狹窄時(shí)應(yīng)慎用,5 ARB,適用于各類型高血壓，并對(duì)心腦腎有較好的保護(hù)作用，心肌梗死及心力衰竭后可以做為常規(guī)治療尿蛋白者及糖尿病腎病者可以做常規(guī)治療副作用較少,禁忌癥,絕對(duì)：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,,,,降壓治療方案,增強(qiáng)療效減小劑量減少副作用血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,實(shí)線代表普通高血壓人群首選

31、的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。,,,頑固性高血壓治療,服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍 ≥140/90mmHg。,常見原因,血壓測量錯(cuò)誤降壓方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓,㈢高血壓急癥的處理,迅速控制性降壓靜脈給藥為主24h內(nèi)降低20%-25%48h內(nèi)不低于160/100mmHg,㈢高血壓急癥的處理,①硝普鈉　首選　②硝酸甘油

32、③尼卡地平　　?、艿貭柫蜃竣堇惵鍫?㈢高血壓急癥的處理,迅速控制性降壓靜脈給藥為主24h內(nèi)降低20%-25%48h內(nèi)不低于160/100mmHg,謝謝！,讓我們?yōu)榻】档男呐K共同努力!,一、教學(xué)查房目的與意義,提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床實(shí)際工作的實(shí)際問題提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量,二、護(hù)理教學(xué)查房的基本要求,要有目的性選擇查房內(nèi)容做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、實(shí)習(xí)生、

33、帶教老師、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的靈活性 和實(shí)效性注重指導(dǎo)老師的自身素質(zhì),三、護(hù)理教學(xué)查房的形式,護(hù)理教學(xué)查房的類型1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求,護(hù)理教學(xué)查房的形式,教學(xué)查房的形式1、根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分（1）、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。

34、 以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。,護(hù)理教學(xué)查房的形式,（2）、以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房：方式：床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2—3名危重、新入院或大手術(shù)病人， 以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題。（護(hù)理部查房形式）,護(hù)理教學(xué)查房的形式,（3）、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸

35、腔閉式引流瓶的更換。 重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。,護(hù)理教學(xué)查房的形式,（4）、以護(hù)理管理為中心的管理性查房：方式：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式）,護(hù)理教學(xué)查房的形式,2、按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：（1）、傳統(tǒng)的護(hù)理查房：從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。

36、缺點(diǎn)：A、重知識(shí)的傳授而輕能力的培培養(yǎng) B、只見疾病不見人 C、與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混淆 該種查房模式現(xiàn)已少用,,,護(hù)理教學(xué)查房的形式,（2）、整體護(hù)理查房： ①、以問題為基礎(chǔ)查房： 方式：以問題為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié),護(hù)理教學(xué)查房的形式整體護(hù)理查房,② 、 以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉浚悍绞剑簭脑u(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)③ 、 ①+

37、 ②兩種方式的結(jié)合重點(diǎn)：病人得到了什么樣的護(hù)理? 護(hù)士為病人解決了什么問題? 病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?,護(hù)理教學(xué)查房的形式,3、按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：（1）、帶教老師（責(zé)任護(hù)士）查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：①、完成教學(xué)大綱要求　　　②、掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、護(hù)理操作技能　　?、?、解決病人實(shí)際問題,護(hù)理教學(xué)查房的形式按能級(jí)分類-護(hù)士長查房,（2）、護(hù)士長查房：病例選擇：疑

38、難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)： ①、掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) ②、解決病人實(shí)際問題 ③、提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量,護(hù)理教學(xué)查房的形式按能級(jí)分類-護(hù)理部查房,（3）、護(hù)理部查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：①、檢查病人護(hù)理計(jì)劃、措施的落 實(shí)與效果②、對(duì)存在問題提出制定改進(jìn)措施③、解決病人的實(shí)際問題④、提高科室護(hù)理工作質(zhì)量

39、,四、教學(xué)查房的實(shí)施 （以帶教老師教學(xué)查房為例）,（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員,教學(xué)查房程序查房準(zhǔn)備與要求,4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查護(hù)生及指導(dǎo)老師 （帶教老師）病

40、人左側(cè)：責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù) 生、護(hù)士長（護(hù)理部人員） 護(hù)師、護(hù)士床尾：其他護(hù)生、護(hù)士,教學(xué)查房的程序（查房準(zhǔn)備與要求）,5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性,教學(xué)查房的程序,（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)

41、老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）、病人基本情況（2）、病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果（3）、目前存在的問題與依據(jù),教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）,2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng),教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）,護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、

42、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等,教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）,3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝,教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）,討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資

43、料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。,五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：,（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）,（二）. 確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3

44、、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）,（三）、床辦查房,1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正。3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科

45、學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題。4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。,（四）. 臨床分析,1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。,（五）. 啟發(fā)教學(xué),應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目

46、標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。,（六）. 歸納總結(jié),老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。,（七）. 為人師表,為人師表,一、帶教老師在護(hù)理教學(xué)查房中的作用：1、組織作用：病例、目標(biāo)、時(shí)間、地點(diǎn)、氣氛等2、教育作用：知識(shí)的傳授、技能指導(dǎo)

47、3、咨詢作用：應(yīng)有預(yù)見性，回答患者、護(hù)生提出的問題4、治療作用：監(jiān)控護(hù)理措施的有效性、合理性，引導(dǎo)患者配合治療護(hù)理措施，消除患者緊張情緒等,為人師表,二、如何發(fā)揮帶教老師的作用：1、角色效應(yīng)認(rèn)同：是保證。要明確自已所承擔(dān)的重要作用。2、理論知識(shí)儲(chǔ)備：是基礎(chǔ)。理論運(yùn)作于實(shí)踐能力。3、科學(xué)創(chuàng)新思維：是動(dòng)力。發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題的關(guān)鍵。4、溝通交流技巧：了解患者需要融洽護(hù)患關(guān)系，對(duì)查房中的問題做到有重點(diǎn)、切題。,六、教學(xué)查

48、房注意事項(xiàng),1.病例的選擇：查房對(duì)象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例，并告知患者及家屬。2.查房時(shí)間安排：不超過1個(gè)半小時(shí)，掌握各程序時(shí)間安排，重點(diǎn)是操作指導(dǎo)和臨床分析。,教學(xué)查房注意事項(xiàng),3.床邊教學(xué)：體現(xiàn)實(shí)踐性、雙向性，對(duì)學(xué)生指導(dǎo)及時(shí)、耐心、正確、規(guī)范，師生、護(hù)患互動(dòng)盡量輕松活躍；4.分析討論：（1）要結(jié)合病例實(shí)際，運(yùn)用啟發(fā)式教育。 注意掌握深度、廣度，切忌漫無邊際；,教學(xué)查房注意事項(xiàng),（2）、分析緊扣查房目的，展開

49、適度，并能體現(xiàn)一定的新進(jìn)展或應(yīng)用新成果，適當(dāng)運(yùn)用雙語教學(xué)。6.師生態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真，注意穿著、姿態(tài)、語言、動(dòng)作、表情等醫(yī)療保護(hù)性措施,七、護(hù)理教學(xué)查房存在的問題,1、目標(biāo)不明確，范圍太廣，面面具到2、準(zhǔn)備不充分：臨陣發(fā)揮式3、只見疾病不見人，未解決實(shí)際問題4、與小計(jì)課、病例分析區(qū)分不清5、獨(dú)唱式6、帶教老師的引導(dǎo)、歸納不到位,八、小結(jié),1、教學(xué)查房的目的、意義、基本要求2、教學(xué)查房的形式3、教學(xué)查房的實(shí)施：帶教老師查房）