教學查房-心內科模板_第1頁
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1、綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學查房記錄病區(qū):心內科主查老師:張潤峰主任醫(yī)師主題:急性心肌梗死參加人員:心內科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到:時間:2016227患者姓名:朱恒源,男,71歲,病歷號:800546321主要診斷:急性心肌梗死規(guī)培醫(yī)師匯報病例:現病史:男性,71歲,因“胸骨后壓榨性痛,伴惡心、嘔吐2小時”入院?;颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛,壓榨性,有瀕死感,休息與口含硝酸甘油均不能緩解,伴大汗

2、、惡心,嘔吐過兩次,為胃內容物,二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史,無藥物過敏史,吸煙20余年,每天1包。體格檢查:T36.8℃P100次分,R20次分,BP10060mmHg,急性痛苦病容,平臥位,無皮疹和紫紺,淺表淋巴結未觸及,鞏膜不黃,頸軟,頸靜脈無怒張,心界不大,心率100次分,有期前收縮56次分,心尖部有S4,肺清無羅音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。輔助檢查:心電圖示:STV15升高,QRSV15呈Qr型,T波倒置和室性早搏

3、。張潤峰主任醫(yī)師:病例特點病例特點:1.老年男性,否認高血壓病史及心絞痛史,無糖尿病史,有長期吸煙史,起病急,病程短。2.因“胸骨后壓榨性痛,伴惡心、嘔吐2小時”收入院?;颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛,壓榨性,有瀕死感,休息與口含硝酸甘油均不能緩解,伴大汗、惡心,嘔吐過兩次,為胃內容物。(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI),也有將冠心病猝死也包括在內;后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛(如X綜合征)、無癥狀

4、性心肌缺血和缺血性心力衰竭(缺血性心肌?。<毙孕募」K赖幕竞x急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞,血流中斷,所引起的局部心肌的缺血性壞死,臨床表現可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭,并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。診療計劃:1.內科護理常規(guī),I級護理低鹽低脂飲食,留陪人,測血壓。2.給予抗血小板、抗凝、降壓、調脂、改善心肌代謝、活血化瘀及對癥支持治療。3.完善各項輔助檢查,協助診治。4.本患者有指征行冠脈造影,若病變適

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