心內(nèi)科教學(xué)心包炎

1、心包疾病(pericardial diseases),賈榮波濱州市人民醫(yī)院心內(nèi)科,心包是一個包裹心臟和大血管根部的纖維漿膜囊，其外層為纖維組織構(gòu)成的纖維心包，頂端與大血管根部外膜延續(xù)，底部部分與膈肌的中心腱延續(xù)，周圍籍韌帶與氣管、胸骨相連，使心包牢固地固定在胸腔內(nèi)。纖維心包的內(nèi)表面有漿膜被復(fù)，此層在大血管根部從上方和后方反折到心臟表面，延續(xù)為心外膜，因此心外膜又稱為臟層心包，心包的非心外膜部分又稱為壁層心包。,心包臟層和壁層的移行部

2、將大血管根部分隔成兩組，一組為主動脈和肺動脈，另一組為上、下腔靜脈和肺靜脈。兩組間的心包間隙稱為心包橫竇，后者與左房后壁間的間隙稱為心包斜竇,,概述,心包由臟層和壁層組成，二者之間為心包腔。心包腔內(nèi)含少量（30ml）液體。心包疾病可分為急性心包炎、慢性心包積液、粘連性心包炎、亞急性滲出性縮窄性心包炎、慢性縮窄性心包炎等。臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎常見。,,概述,急性心包炎,急性心包炎的主要病因,1、急性非特異性2、感染

3、：病毒，如柯薩奇A、B病毒、艾滋病毒等細(xì)菌，如結(jié)核桿菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌等真菌，如念球菌屬、酵酶菌等其他，如阿米巴、支原體等3、自身免疫：風(fēng)濕熱和結(jié)締組織病，心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征4、腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性如肺癌、乳腺癌等5、代謝疾病：尿毒癥、痛風(fēng)6、物理因素：外傷、放射性7、鄰近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死,病 理,纖維蛋白性：急性期無明顯液體積聚滲出性：

4、液體增多，性質(zhì)多變,病理生理,心包腔壓力接近零或低于大氣壓。少量積液不影響血流動力學(xué)。急性心臟壓塞：心包腔內(nèi)液體迅速增多，心包無法伸展以適應(yīng)其容量的變化，使心包內(nèi)壓力急驟上升，心室舒張期充盈受阻，周圍靜脈壓升高，心排血量降低，血壓下降。,臨床表現(xiàn),一、纖維蛋白性心包炎心前區(qū)疼痛：急性非特異性心包炎和感染性心包炎。與呼吸，體位有關(guān)；有放射痛。典型體征：心包摩擦音（多為雙相音，胸骨左緣3－4肋間明顯，坐位前傾、深吸氣容易聽到）。,臨

5、床表現(xiàn),二、滲出性心包炎呼吸困難是心包積液時最突出的癥狀。 嚴(yán)重者出現(xiàn)端坐呼吸，身體前傾，面色蒼白、煩躁不安、胸悶、大汗淋漓等。心臟搏動減弱，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，心率快，心包叩擊音，Ewart征（左肺受壓迫征），脈壓變小，靜脈回流受阻表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),三、心臟壓塞：急性心臟壓塞： 急性循環(huán)衰竭、休克等。 Beck三聯(lián)征：頸靜脈怒張、低血壓、心界正常。慢性心臟壓塞征： 頸靜脈怒張，常伴有肝大、腹水和下肢浮腫。

6、 動脈壓變小、脈搏細(xì)弱。 奇脈。,一、血象：感染者白細(xì)胞計數(shù)增加，ESR二、X線檢查：超過250ml以上時，可出現(xiàn)心影增大，呈水滴狀或燒瓶狀，顯示心臟搏動減弱或消失，心影隨體位改變而移動。 心影增大但肺部充血不明顯與心衰鑒別,實驗室檢查,,三、心電圖,實驗室檢查,ST段抬高數(shù)日后，ST段回到基線，T波低平或倒置，數(shù)周或數(shù)月后恢復(fù)QRS低電壓，可見電交替包膜下心房肌受損(PR段壓低）無病理性Q波，無QT間期延長常有竇速,

7、實驗室檢查,四、超聲心動圖,實驗室檢查,實驗室檢查,六、心包穿刺,五、心包鏡及 心包活檢,①,②,主要病因類型,,,,,,,,縮窄性心包炎,縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床病征。,,概念,病因,縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎病因以結(jié)核性占首位，其次為化膿性、創(chuàng)傷性少數(shù)與心包腫瘤、急性非特異性、放射性心包炎等有關(guān),病理,心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化。有時被

8、纖維組織完全填塞成為一個纖維疤痕組織外殼。心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮。心包透明樣變性--非特異性。結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變--結(jié)核性。,病理生理,由于心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降，臨床表現(xiàn)為心率加快、呼吸困難和血壓下降、肝腫大、下肢浮腫、腹水和胸水等。Kussmaul征：吸氣時頸靜脈更明顯擴(kuò)張的現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn),急性縮窄，一年以內(nèi)發(fā)生縮窄者慢性縮窄，一年以上發(fā)生縮窄者早期表現(xiàn)為心慌、勞力性呼吸困難后期表

9、現(xiàn)為肝大、下肢浮腫、腹水和胸水,,癥狀體征,病程,,,臨床表現(xiàn),頸靜脈怒張Kusmaul‘s征，即吸氣時頸靜脈更加充盈。 肝臟腫大、腹水及下肢水腫、脈壓變小。心濁音界正?；蛏栽龃?。心包叩擊音：舒張期充盈血流因心包的縮窄而突然受阻并引起心室壁的振動所致。心率較快、心房顫動、心房撲動,癥狀體征,,實驗室檢查,X線檢查：心包鈣化征象超聲心動圖：可見心包增厚，二維超聲心動圖可顯示增厚的心包、室間隔在吸氣時膨入左室、突出的舒張早期充

10、盈以及肝靜脈和下腔靜脈擴(kuò)張等心導(dǎo)管檢查：右心室壓力曲線呈現(xiàn)舒張早期下陷和舒張后期的高原波即開方根號曲線,診斷與鑒別診斷,患者有腹水、肝腫大、頸靜脈怒張及Kussmaul’s征、靜脈壓顯著增高等體循環(huán)淤血體征，而無顯著心臟擴(kuò)大或瓣膜雜音時，應(yīng)考慮縮窄性心包炎鑒別診斷 限制性心肌病 肝硬化、心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎,鑒別診斷,,治療與預(yù)后,外科治療：即心包剝離術(shù)或心包切除術(shù)預(yù)后 縮窄性心包炎多因衰竭、腹水及周圍水腫或嚴(yán)重