心包炎 ppt課件

1、心包疾病,心包的二層結(jié)構(gòu),心包由外纖維層和單層的間皮細(xì)胞組成的內(nèi)漿膜所構(gòu)成，內(nèi)漿膜層緊貼于心臟和心外膜脂肪表面，構(gòu)成臟層心包，并返折襯于外纖維層內(nèi)面共同構(gòu)成壁層心包。,心包的血供,源于主動(dòng)脈小分支，乳內(nèi)動(dòng)脈和膈肌動(dòng)脈。,,受迷走神經(jīng)、左側(cè)喉返神經(jīng)、食管神經(jīng)叢、星狀神經(jīng)節(jié)、第1背側(cè)神經(jīng)節(jié)、以及心臟、主動(dòng)脈的橫膈神經(jīng)叢的支配。,心包液和心包內(nèi)壓,正常人心包腔內(nèi)含有50 ml清澈液體，正常的心包液類似于血漿的超濾液。臟層心包是正常的心包液和疾

2、病狀態(tài)下大量滲液的源泉。哺乳動(dòng)物的心包和胸膜腔之間可通過，無數(shù)直徑< 50u的微孔發(fā)生直接交通。 心包腔液體的引流有二條途徑，即通過壁層心包引流至胸導(dǎo)管和經(jīng)右側(cè)胸膜腔引流至淋巴導(dǎo)管。正常心包腔內(nèi)壓力是零或負(fù)值。 正常人呼吸時(shí)胸腔內(nèi)壓力的變化可以傳遞到心包腔和心腔內(nèi)。,急性心包炎,急性心包炎是一個(gè)由心包炎癥導(dǎo)致的綜合征，特征為胸痛、心包摩擦音和心包積液，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟壓塞，并且伴隨一系列心電圖的異常變化。,病 因,急性非特異

3、性感染：病毒、結(jié)核菌、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體，結(jié)核性心包炎是我國(guó)目前最常見的急性心包炎的病因。 自身免疫性疾病：急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮癥、混合性結(jié)締組織疾病等腫瘤性疾病：肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤,,尿毒癥：未經(jīng)治療的、與血液透析有關(guān)的6．放射和創(chuàng)傷 7．藥物性：鹽酸肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、異煙肼、阿霉素等。滯后心肌——心包損傷后綜合征：心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征。鄰近器官疾

4、?。杭毙孕募」Ｋ馈⒎喂Ｋ?、夾層主動(dòng)脈瘤。粘液性水腫。,病理和病理生理,急性心包炎可分為纖維蛋白性心包炎和滲出性心包炎兩種病理類型。 在急性期，心包的壁層和臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞滲出，此時(shí)尚無明顯液體積聚，稱為纖維蛋白性心包炎；隨后如液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，液體量由100ml至2-3L不等。,,積液一般在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、增厚及縮窄。液體若在短時(shí)間內(nèi)大量積聚則可引起心臟壓塞。 心包

5、炎癥也可累及縱隔、橫膈和胸膜。,臨床表現(xiàn),癥狀：纖維蛋白性心包炎：胸骨后、心前區(qū)疼:主要癥狀 咳嗽、呼吸困難:呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀。 全身癥狀心臟壓塞的癥狀心包積液對(duì)鄰近器官壓迫的癥狀全身癥狀,摩擦，疼痛,體 征1.心包摩擦音：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征。2.心包積液的體征：＞250ml 心尖搏動(dòng) 心濁音界 心音 心包叩擊音 Ewart征

6、:左肺受壓的征象:在左肩胛骨下可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征） 3.心臟壓塞體征： 體循環(huán)靜脈淤血 心排出量下降 奇脈急性心臟壓塞表現(xiàn)為：①血壓突然下降或休克;②頸靜脈顯著怒張；③心音低弱、遙遠(yuǎn)等，稱為Beck三聯(lián)征。 4.心律失常,,,beck三聯(lián)征; 頸靜脈怒張,動(dòng)脈壓下降,心音遙遠(yuǎn),2012真題29.纖維蛋白性心包炎的典型

7、體征是　　A.Ewarrt征　　B.奇脈　　C.心界擴(kuò)大　　D.心包摩擦音　　E.Kussmaul征2.提示心包積液的體征是　　A.Musset征　　B.脈短絀　　C.Ewart征　　D.Roth斑　　E.Duroziez征,17zlzt,,2013執(zhí)業(yè)真題,,2014真題b,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查胸部X線：對(duì)滲出性心包炎有一定價(jià)值。若心 包積液少于250 ml，則X線難以檢出其存在。,2016zlzt,心電圖檢

8、查,1.ST段抬高：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下性抬高，2.T波低平及倒置：一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，3.P-R段壓低：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低，4.QRS低電壓，大量積液時(shí)可見電交替，5.無病理性Q波，常有竇速。,,,超聲心動(dòng)圖： 可見心包增厚，室壁活動(dòng)減弱，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等，但這些均非特異而恒定的征象。心包穿刺血清心肌酶心包活檢,心前區(qū)疼痛 心包摩擦音

9、相對(duì)濁音界或心影增大疑有心包積液時(shí)，可行心包穿刺和其他相應(yīng)檢查。病因鑒別,診斷要點(diǎn),,,2016zyzt,常見心包炎的鑒別及治療,心包炎鑒別要點(diǎn)小結(jié),化膿性心包炎---膿性積液；原發(fā)感染病灶，敗血癥史　　結(jié)核性---血性，結(jié)核菌素試驗(yàn)（＋）；原發(fā)性結(jié)核病史 　　腫瘤性心包炎---多轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)性腫瘤可見間皮瘤　　急性非特異性心包炎--發(fā)病前常有上呼吸道感染史 　　心臟損傷后綜合征 ---心臟手術(shù)創(chuàng)傷史,,2013助理真

10、題 87、男，20歲。低熱、氣促、腹脹14天。查體：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)心界側(cè)，心音低鈍。心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肝肋下3cm。胸部X線片提示：肺葉清晰，心增大。心電圖:竇性心動(dòng)過速，QRS波群低電壓，廣泛性T波低平。該患者最可能的診斷 A.縮窄性心包炎 B.肥厚型心肌病 C.急性心肌梗死 D.風(fēng)濕病心臟病 E.急性

11、心包炎,鑒別診斷,擴(kuò)張型心肌病充血性心衰AMI其他,一般治療:臥床休息、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥，病因治療：結(jié)核性、化膿性、風(fēng)濕性、非特異性。解除心臟壓塞：,治 療,,2014真題a,預(yù) 后,AMI、惡性腫腫瘤、SLE預(yù)后差；感染性心包炎，及時(shí)有效治療可痊愈；部分可留心肌損害或至縮窄性心包炎。,謝謝！,慢性心包炎,,慢性粘連性心包炎：心包無明顯增厚，心功能不受影響。慢性滲出性心包炎：心包滲液長(zhǎng)期存在。慢性縮窄性心包炎：形成堅(jiān)硬

12、的疤痕組織，心包失去伸縮性。,結(jié)核性化膿性、創(chuàng)傷性非特異性放射治療、心臟直視手術(shù)類風(fēng)濕性、SLE、尿毒癥、惡性腫瘤及其它感染,病 因,1.壁層和臟層心包廣泛粘連增厚鈣化，心包腔閉塞為纖維疤痕組織外殼，整個(gè)心臟和大血管根部或?yàn)榫窒扌裕?.2-2cm厚多為致密的膠原纖維構(gòu)成，斑點(diǎn)/片狀，部分心包有結(jié)核性或化膿性肉芽腫，心肌萎縮、纖維變性、脂肪浸潤(rùn)和鈣化。,病理解剖,心包為失去彈性堅(jiān)硬的大小固定的心臟外殼，限制心臟擴(kuò)張

13、心室舒張中晚期心室擴(kuò)張突然受限制-心包叩擊音，心搏量減少，代償性心率增快，活動(dòng)增加時(shí)，呼吸困難、BP下降。,病理生理,隱襲性，于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，常為2-4年；體征常比癥狀顯著。,臨床表現(xiàn),最早期癥狀-勞累后呼吸困難 呼吸困難原因： 心排量相對(duì)固定（活動(dòng)后不能增加） 大量胸腔積液 大量腹水抬高膈肌?；顒?dòng)能力減低：心悸、咳嗽、乏力、眩暈周圍水腫腹部疼痛、膨脹感、食欲下降、浮腫,,

14、癥 狀,心臟本身的表現(xiàn)：心尖搏動(dòng)減弱/消失，心界正常/稍增大，心音輕而遠(yuǎn)、心包叩擊音、心率增快、竇性心律，可有房早、房顫、房撲等。,體 征,心臟受壓的表現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸腔積液、下肢水腫、奇脈、脈壓小等，縮窄性心包炎腹水特點(diǎn)：早于下肢水腫、量大，原因：靜脈壓緩慢、進(jìn)行性持續(xù)升高皮下小動(dòng)脈痙攣心包粘連部位以下腔靜脈附近最為顯著腎血流量降低少，水鈉潴留輕。,實(shí)驗(yàn)室檢查：無特征性，輕度貧血、肝功能損害、蛋

15、白尿。心電圖：QRS波低電壓+T波低平或倒置。50%P波增寬有切跡、右心室肥大或右束支傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)。,輔助檢查,X-ray：①心包鈣化（最可靠）：呈不完整的環(huán)狀，②心影大小可正常，＞50%心影輕度增大：心包膜增厚心包腔內(nèi)殘余積液膈肌升高心臟鄰近胸膜增厚；為普遍性增大呈三角形、球形，心緣變直或形成異常心弓，上腔靜脈擴(kuò)張等。透視心臟搏動(dòng)減弱或消失。,超聲心動(dòng)圖,可顯示心包厚度、鈣化和積液，可清楚顯示其病變程度和

16、部位，有助于鑒別診斷。,四腔心切面示縮窄性心包炎、心房擴(kuò)大，心室腔變形,CT：對(duì)心包增厚特異性和分辨率相當(dāng)高壁層增厚0.5-2cm呈致密組織現(xiàn)象。心導(dǎo)管檢查：肺微血管壓、肺動(dòng)脈舒張壓、RV舒張壓RA平均壓和腔靜脈壓均顯著增高且接近相等；心排血量減低。,心包活檢,對(duì)于原發(fā)性縮窄性心肌病或心內(nèi)膜纖維化等疾病，與縮窄性心包炎有相同或相似的病理生理學(xué)過程，臨床很難診斷，必要時(shí)應(yīng)取心包和心內(nèi)膜心肌活檢以鑒別。,體征：體循環(huán)淤血-腹水、肝大

17、、頸靜脈怒張及靜脈壓顯著增高；無顯著心臟擴(kuò)大和瓣膜雜音；病史：有急性心包炎歷史；輔助檢查：X-ray：心包鈣化；ECG：QRS波低電壓T波低平或倒置，P波增寬有切跡，CT/MRI。,診斷及鑒別診斷,及早行心包徹底剝離術(shù)效果較好。預(yù)后差：①病程長(zhǎng)②心肌明顯萎縮③心源性肝硬化,預(yù) 后,治療——心包剝離術(shù)術(shù)后不能立即過重增加心臟負(fù)擔(dān)術(shù)后4-6月才能逐漸出現(xiàn)療效。指征：心臟進(jìn)行性受壓，不能用單純心包滲液解釋者；心包滲液吸

18、收過程中心臟受壓征象越來越明顯；心包腔注氣時(shí)發(fā)現(xiàn)心包壁層顯著增厚；CT/MRI顯示心包增厚和縮窄；心包感染基本控制。,,,謝謝,奇 脈,是指大量心包積液患者在觸診時(shí)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象。奇脈也可通過血壓測(cè)量來診斷，即吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。機(jī)制：1． 吸氣引起心包腔和右房壓下降，腔靜脈回流右室的血流增加，室間隔向左室移位，從而使左室充盈減少。2． 吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，血

19、液較易流入順應(yīng)性較大的肺靜脈，從而減少了左室充盈。（吸氣時(shí)，肺靜脈循環(huán)和左室舒張壓之間的壓差暫時(shí)下降，引起吸氣時(shí)血液匯集于肺內(nèi)）應(yīng)強(qiáng)調(diào)奇脈實(shí)際是正常變化的加劇，正常吸氣時(shí)左室每搏量減少約7%，動(dòng)脈壓降低3%。奇脈的非特異性：奇脈也可出現(xiàn)于肺氣腫、支氣管哮喘、大量胸腔積液以及大面積肺梗塞患者中。奇脈偶見于縮窄性心包炎和限制型心肌病。,,病理生理：滲液急速/量大→心包腔壓力↑→心室舒張受限→心室舒張期充盈↓→心搏量↓，代償：VBP↑