心包炎手術(shù)知情同意書

1、1心包炎科室：心外科床號：住院號：身份證號：姓名：性別：年齡：歲術(shù)前診斷：擬施手術(shù)：麻醉方式：全麻擬手術(shù)時間：年月日上午（下午、晚上）一.手術(shù)潛在的風(fēng)險1、麻醉意外：心跳呼吸驟停，藥物過敏反應(yīng)，氣管插管困難，穿刺過程中出現(xiàn)血腫、血氣胸等（詳見麻醉知情同意書）；輸血并發(fā)癥詳見輸血同意書。2、心包剝離過程容易出現(xiàn)出血，可能出現(xiàn)止血困難，心臟、大血管破裂大出血或因凝血機制障礙出血不止導(dǎo)致死亡，術(shù)后引流量多及心包填塞需再次開胸救治；術(shù)中冠狀動脈

2、損傷，可能致大出血或心肌梗塞，必要時需行冠狀動脈旁路移植術(shù)；部分病人由于心臟太大或難以止血等原因，可能延遲關(guān)胸，術(shù)后根據(jù)情況決定關(guān)胸時機。3、周圍組織器官、血管、神經(jīng)的損傷；遲發(fā)性大出血或血腫。4、術(shù)中發(fā)生低心排綜合癥死亡，也可因此導(dǎo)致術(shù)后心、肺、肝、腎、腦及胃腸道等器官功能衰竭而死亡并增加住院費用（心功能損害：心律失常，心臟驟停；肺功能損害：不能脫離呼吸機，甚至需要行氣管切開；呼吸支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況導(dǎo)

3、致死亡；腎臟損害：少尿或無尿，需行血液透析或腹膜透析；肝功能損害：術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高或爆發(fā)性肝損害；腦功能損害：失語，失明，偏癱，昏迷甚至植物功能狀態(tài)；胃腸道損害：大量嘔血、便血可能行腹部手術(shù)探查或介入手術(shù)，甚至因失血性休克而死亡）。5、術(shù)后切口愈合不良，骨不愈合，切口感染，縱膈感染，脂肪液化，愈合延遲，需長期換藥，甚至多次手術(shù)處理切口；發(fā)生全身感染如感染性心內(nèi)膜炎者可引起敗血癥難以治愈甚至死亡。8、若術(shù)中止血困難，需應(yīng)用體外循環(huán)

4、技術(shù)，由此可能出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥或意外如：氣栓、血栓致腦及周圍動靜脈栓塞，腦出血，失語，失明，偏癱，癲癇，昏迷甚至植物人，灌注肺（導(dǎo)致肺功能衰竭），魚精蛋白過敏等救治無效危及生命安全；停電、體外循環(huán)機等儀器設(shè)備故障。29、術(shù)中無法徹底剝離硬化、鈣化的心包組織，只能部分解除心臟壓迫，術(shù)后仍有可能遺留癥狀；部分患者可能遠期再次復(fù)發(fā)，遠期療效不肯定。10、任何心臟手術(shù)均存在一定的風(fēng)險或危險，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言，尚不能達到100%安全，

5、也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測。11、其他難以預(yù)料的意外情況，需術(shù)中術(shù)后具體情況具體處理。二、特殊風(fēng)險或主要高危因素根據(jù)患者具體病情，可能出現(xiàn)以下未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的手術(shù)風(fēng)險(請患者或監(jiān)護人或委托人在此處簽字）：三、患者知情選擇醫(yī)生已告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險、可能存在的其他治療方法，并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題；1.我同意手術(shù)中醫(yī)生根據(jù)具體病情對預(yù)定的手術(shù)方式進行調(diào)整；2.我并未得到手術(shù)百

6、分之百成功的許諾；3.我授權(quán)醫(yī)生對切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等；4.我自愿選擇手術(shù)治療，并愿承擔(dān)手術(shù)可能面臨的風(fēng)險及并發(fā)癥，同意手術(shù)。5.患者（監(jiān)護人或委托人）簽名：簽名日期：年月日四、醫(yī)生陳述我已告知患者（或其監(jiān)護人或委托人）將要進行的手術(shù)方式，此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險、可能存在的其他治療方法，并且解答了患者（或其監(jiān)護人或委托人）關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名：簽名日期：