醫(yī)院知情同意書-結(jié)膜手術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書結(jié)膜手術(shù)知情同意書結(jié)膜手術(shù)知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號(hào)年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我的眼患有結(jié)膜疾病，需要在：□表面麻醉□球后球周阻滯□神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛□全麻下進(jìn)行：□結(jié)膜腫物切除□羊膜移植覆蓋□結(jié)膜松弛矯正□胬肉切除□結(jié)膜瓣覆蓋□部分結(jié)膜切除□結(jié)膜裂傷縫合□瞼球粘連分離□結(jié)膜病變冷凝□其它結(jié)膜是“眼皮”最內(nèi)層及“白眼珠”的最外層結(jié)構(gòu)，眼外傷（特別是化學(xué)燒傷）、腫瘤

2、、松弛、變性是常見的結(jié)膜疾病，這些疾病藥物治療的效果通常較差，手術(shù)是最重要的治療手段之一。手術(shù)的主要目的是：□清除病灶□改善視力□改善外觀□恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)的完整性□切除腫物□控制感染□為進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ)具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：⑧術(shù)后感染藥物治療或再手術(shù)；⑨術(shù)后移植物發(fā)生排斥或融解，術(shù)后視力不確定甚至較術(shù)前降低藥物治療或再手術(shù)；⑩需多次手術(shù)11影響外

3、觀4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇：患者知情選擇：l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、