醫(yī)院知情同意書(shū)-麻醉 輔助鎮(zhèn)靜知情同意書(shū)

1、醫(yī)院知情同意書(shū) 醫(yī)院知情同意書(shū)-麻醉 麻醉 輔助鎮(zhèn)靜知情同意書(shū) 輔助鎮(zhèn)靜知情同意書(shū)患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號(hào) 年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議： 醫(yī)生已告知我患有 ，需要接受麻醉/輔助鎮(zhèn)靜。1．麻醉/輔助鎮(zhèn)靜方法是指患者在接受介入診斷檢查和/或治療期間，應(yīng)用適當(dāng)?shù)穆樽硭幓?和鎮(zhèn)痛藥，使患者得到適當(dāng)鎮(zhèn)靜，減輕檢查和/或治療期間的痛苦及其所帶來(lái)的不良反應(yīng)。2．采用麻醉/輔助鎮(zhèn)靜的方法可以減輕我在接受介入診斷

2、檢查和/或治療操作時(shí)的痛苦，以保證操作順利進(jìn)行。我有權(quán)決定是否選擇在麻醉/輔助鎮(zhèn)靜下進(jìn)行操作。3．為了我的安全，麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵循麻醉操作規(guī)范和用藥原則；在我檢查麻醉期間，麻醉醫(yī)師始終在現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)我的生命體征，并履行醫(yī)師職責(zé)，對(duì)異常情況及時(shí)進(jìn)行必要治療和處理。4．但任何麻醉/輔助鎮(zhèn)靜方法都存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，根據(jù)目前技術(shù)水平尚難以完全避免發(fā)生一些醫(yī)療意外或并發(fā)癥。如合并其它疾病，麻醉可誘發(fā)或加重已有癥狀，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉風(fēng)險(xiǎn)性也顯著增加。

3、麻醉 麻醉/輔助鎮(zhèn)靜潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 輔助鎮(zhèn)靜潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：1．麻醉醫(yī)師已盡量以我所能明白的方式向我告知麻醉/輔助鎮(zhèn)靜的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥。我對(duì)于目前難以完全避免的麻醉/輔助鎮(zhèn)靜意外和并發(fā)一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇： 患者知情選擇：l 麻醉醫(yī)生已經(jīng)告知我將要施行的麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我關(guān)于此次麻醉的相關(guān)問(wèn)題。我理解在我的麻醉期間需要

4、多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的麻醉方式做出調(diào)整。l 我并未得到治療百分之百無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、根據(jù)手術(shù)治療的需要更改為其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者關(guān)于此次麻醉的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽