醫(yī)院知情同意書-口腔科治療知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書口腔科治療知情同意書口腔科治療知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號(hào)年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行治療。治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可

2、與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：①術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_____________________；②側(cè)壁穿孔；5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生

3、上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇：患者知情選擇：l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我并未得到操作百分之百成功的許諾?；颊?/p>