醫(yī)院知情同意書-腎盂逆行造影檢查知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書腎盂逆行造影檢查知情同意書腎盂逆行造影檢查知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號年齡病歷號疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要進行腎盂逆行造影。醫(yī)生已告知我患有，需要進行腎盂逆行造影。腎盂逆腎盂逆行造影術(shù)指經(jīng)輸尿管插管注入造影劑，通過Ｘ線檢查腎盂行造影術(shù)指經(jīng)輸尿管插管注入造影劑，通過Ｘ線檢查腎盂及輸尿管情況。該項檢查適用于：常規(guī)靜脈腎盂造影觀察及輸尿管情況。該項檢查適用于：常規(guī)

2、靜脈腎盂造影觀察不滿意者；不適合作靜脈腎盂造影檢查者，如心、肝、腎不滿意者；不適合作靜脈腎盂造影檢查者，如心、肝、腎功能異常及碘過敏者；為了詳細觀察尿路的解剖形態(tài)；確功能異常及碘過敏者；為了詳細觀察尿路的解剖形態(tài)；確定血尿病人尿路內(nèi)有無占位性病變；確定平片所見腹內(nèi)致定血尿病人尿路內(nèi)有無占位性病變；確定平片所見腹內(nèi)致密鈣化影與尿路的關(guān)系。逆行腎盂造影其優(yōu)點是顯影清密鈣化影與尿路的關(guān)系。逆行腎盂造影其優(yōu)點是顯影清晰，不受腎臟分泌功能的影響。

3、缺點是易發(fā)生泌尿系感晰，不受腎臟分泌功能的影響。缺點是易發(fā)生泌尿系感染，故多作為選擇性應(yīng)用。染，故多作為選擇性應(yīng)用。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下腎盂逆行造影術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有醫(yī)生告知我如下腎盂逆行造影術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的

4、醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。生討論。1.1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。命。我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：癥或風(fēng)險：一旦

5、發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。施?；颊咧檫x擇：患者知情選擇：l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手我同

6、意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。等?；颊吆灻灻掌诨颊吆灻灻?/p>