心包積液2015ppt課件

1、心包穿刺引流術(shù),王紅 韓萌萌 孫小萌 孔潔 劉春青2015.01.26,病例：,患者陳早利，男，54歲主訴：腹痛伴憋喘1天于2014.11.24 6:35 入急診搶救室既往史：肺小細(xì)胞癌現(xiàn)病史：患者1天前出現(xiàn)腹痛，伴有憋喘、胸悶，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍CT示左側(cè)胸腔積液、心包積液查體：中年男性，憋喘貌，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，心音低鈍，律不齊，劍突下壓痛（+）生命體征：HR 130次/分，BP:108/77mmHg SpO2:99

2、％R,急診處理：,入搶救室，ECG、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道完善血常規(guī)、凝血系列、肝腎功、血生化、血?dú)夥治龇e極平喘、利尿治療,實(shí)驗(yàn)室檢查：,影像學(xué)檢查：,CT示：心包積液，左側(cè)胸腔積液,心包穿刺記錄：,患者于2014.11.24 16:55在局麻下行心包穿刺術(shù)，床旁超聲定位穿刺點(diǎn)，抽取出血性液體95ml,連接引流袋，穿刺過程中患者無(wú)心慌等不適,護(hù)理記錄：,患者于穿刺后共引流出200ml血性液體,診斷：

3、 心包積液,?,心包積液：,心包是包裹心臟及大血管根部的纖維漿膜囊狀結(jié)構(gòu)，外層叫纖維心包，有致密結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)層為漿膜心包。分為臟、壁兩層。壁層襯于纖維心包的內(nèi)面，臟層附于心肌層外面，即心外膜。心包腔在心尖、心前區(qū)及膈面范圍較大，能容納大量的積液。保護(hù)作用，限制心臟過分?jǐn)U張，有助心房充盈。,正常的心包腔內(nèi)有30-50ml的淡黃色液體，起潤(rùn)滑作用。如果液體集聚緩慢，心包伸展，心包腔內(nèi)可適應(yīng)多達(dá)2L的液體，而

4、不出現(xiàn)心包腔內(nèi)壓力升高，如果液體迅速增加超過150-200ml，則心包腔內(nèi)壓力會(huì)顯著增加。,,心包積液：,心包腔內(nèi)液體量增多，超過50ml時(shí)即為心包積液。按性質(zhì)分為： √血性的：急性心梗、腫瘤 √膿性的：化膿性感染 √蛋白性的：感染性、結(jié)核性心外膜炎等,心包積液產(chǎn)生原因：,常見的原因?yàn)楦腥拘院头歉腥拘孕陌e液感染性心包積液：包括結(jié)核、病毒、細(xì)菌、原蟲等感染非感染性心包積液：包括腫瘤、風(fēng)濕病、心臟損傷或大血管破裂等,心包

5、積液產(chǎn)生的原因:,由急慢性心包炎引起的心包積液的癥狀可分為三種：,心 包 炎,不受影響,達(dá)到一定量時(shí)，心包內(nèi)壓力升高，影響舒張功能，心室充盈減少---心臟壓塞,急性心臟壓塞，舒張功能嚴(yán)重受限,,少量積液,中、大量積液,急性大量積液,心臟壓塞：指心包腔內(nèi)液體增長(zhǎng)的速度過快或積液量過大時(shí)，壓迫心臟而限制心室舒張及血液充盈的現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn)：,癥狀: 1、心臟壓塞：表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭，如呼吸困難、面色蒼白、發(fā)紺、端坐呼吸、頸

6、靜脈怒張等 2、壓迫癥狀 ：食管壓迫可出現(xiàn)吞咽困難，氣管壓迫可出現(xiàn)咳嗽，肺壓迫可出現(xiàn)呼吸困難等,體征：1、叩診：心濁音界像兩側(cè)擴(kuò)大，出現(xiàn)心包積液征（Ewart征）2、聽診：心包叩擊音3、心臟壓塞是出現(xiàn)奇脈,Ewart征：在背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變的體征，主要表現(xiàn)為左肩胛下角呈濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。,奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失，呼氣時(shí)又出現(xiàn)或恢復(fù)原狀的現(xiàn)象。,Back,Next,檢查：,普通的X線檢查對(duì)少量的心包積液

7、診斷有限，一般超過250ml才有所發(fā)現(xiàn)。心包積液超過100ml時(shí)，可見呈球形或者燒瓶狀。超聲心動(dòng)圖均可見到液性暗區(qū)，是診斷心包積液簡(jiǎn)而易行的可靠方法。CT對(duì)心包積液的診斷、定量及定性的敏感性優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，它可以檢測(cè)出超過50ml的積液。心包穿刺術(shù)可以協(xié)助診斷心包積液的性質(zhì)，緩解病人的癥狀。心電圖可見非特異性的QRS波群低電壓、T波低平和電交替現(xiàn)象。,,,,診斷：,X線--心影對(duì)稱性增大，呈燒瓶狀CT--可確診還可定量臨床表

8、現(xiàn)典型,治療：,原發(fā)疾病治療： 心包積液的病程和預(yù)后取決于原發(fā)病因心包積液的處理： 1、心包穿刺術(shù)--判定積液性質(zhì)；緩解心臟壓塞癥狀；注入抗菌素和化療藥物等 2、心包切開術(shù)--大量心包積液，起到持續(xù)引流的作用,心包穿刺術(shù)的定義：,心包穿刺術(shù)是指采用針頭或?qū)Ч芙?jīng)皮心包穿刺，將心包腔內(nèi)異常積液抽吸或引流出，以迅速緩解心臟填塞或獲取心包液，達(dá)到治療或者協(xié)助臨床診斷的操作方法。,心包穿刺的臨床意義：,（1）可明確心包積液的性質(zhì)，協(xié)

9、助診斷。（2）通過穿刺抽液，減輕對(duì)心臟的壓迫，起到姑息治療的作用。（3）心包內(nèi)注射化療藥物，直接治療腫瘤,適應(yīng)癥：,心包穿刺術(shù)常用于確定積液的性質(zhì)（滲出性或漏出性）及病原，并可向心包內(nèi)注入藥物。有心包填塞征時(shí)可穿刺放液以緩解癥狀。心包穿刺術(shù)適用于： ?對(duì)大量心包積液導(dǎo)致出現(xiàn)心臟壓塞癥狀的患者行穿刺抽液以解除壓迫癥狀 ?抽出心包積液協(xié)助診斷、明確病因 ?心包腔內(nèi)給藥治療,禁忌癥,主動(dòng)脈夾層所致心包積液

10、正在接受抗凝治療、有出血傾向或血小板低于50×10為相對(duì)禁忌癥煩躁不能配合的患者,穿刺部位：,常用穿刺部位有兩個(gè)（1）心前區(qū)穿刺點(diǎn) 于左側(cè)第5肋間隙，心濁音界左緣向內(nèi)1～2cm處，沿第6肋上緣向內(nèi)向后指向脊柱進(jìn)針。此部位操作技術(shù)較胸骨下穿刺點(diǎn)的難度小，但不適于化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。（2）胸骨下穿刺點(diǎn) 取左側(cè)肋弓角作為胸骨下穿刺點(diǎn)，穿刺針與腹壁角度為300～450，針刺向上、后、內(nèi)，達(dá)心包腔底部;針頭邊進(jìn)

11、邊吸，至吸出液體時(shí)即停止前進(jìn)。,并發(fā)癥,心肌或冠狀血管的損傷肝或腹部臟器的損傷氣胸急性肺水腫神經(jīng)性暈厥,術(shù)前護(hù)理：,備齊各種搶救藥、器械，以備搶救。向患者及其家屬解釋操作經(jīng)過，囑咐患者在操作過程中不要深吸氣及咳嗽，配合醫(yī)生。操作前評(píng)估患者的意識(shí)，記錄生命體征。,,,,術(shù)中護(hù)理：,操作中觀察患者的心率、血壓、呼吸、氧飽和以及疼痛評(píng)分,術(shù)后護(hù)理：,操作后記錄抽取心包積液的量、顏色、性質(zhì)，導(dǎo)管留置的深度、部位，穿刺點(diǎn)局部有無(wú)紅腫、

12、滲血，患者生命體征的變化、疼痛評(píng)分及主訴的不適。持續(xù)血壓心電監(jiān)護(hù)，囑病人休息，密切觀察生命體征。指導(dǎo)患者盡量平臥位或側(cè)臥位，妥善固定，保持引流通暢，避免壓迫、扭曲、打折引流管。保持引流管道的密閉無(wú)菌，防止逆行感染。,引流袋低于穿刺部位，以免反流引起感染。保持穿刺部位出敷料清潔干燥，如有滲血時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生更換。術(shù)后當(dāng)日2-3h內(nèi)引流管內(nèi)出現(xiàn)大量鮮紅色的血性液體（成人>300ml/h,小兒>4ml*體重），且無(wú)減少的趨

13、勢(shì)，及時(shí)通知醫(yī)生術(shù)后當(dāng)日每30-60min擠壓引流管，防止堵管。引流量多，以后突然減少或者引流不暢，患者的BP下降，HR上升，出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、面色蒼白、出汗等癥狀時(shí)，考慮心包填塞，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,發(fā)現(xiàn)引流出大量血性液體或者引流管被較多的血塊堵塞，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生患者下床活動(dòng)時(shí)，須將引流管夾閉，防止引流管脫落、漏氣或者液體反流拔管后觀察患者有無(wú)胸悶、憋氣、心悸，傷口滲血及出血，有異常要通知醫(yī)生每班做好護(hù)理記錄，做好交接班加