高血壓危象教學

1、高血壓危象 Hypertension Crisis,,定義 高血壓危象（hypertensive crisis）是指血壓急劇升高（SBP≥140~200mmHg、DBP≥120~ 130mmHg及MAP≥150mmHg），并伴有不同程度的心、腎和CNS并發(fā)癥，是一種致命性急癥，需要迅速降壓治療。,,按照這個定義高血壓危象應從三個方面理解1快速的血壓的增高------血壓的增高是否會發(fā)生高血壓危象，其中血壓升高的速度比幅度

2、更重要。2新的臟器損害-------3數(shù)值是相對的不是絕對的 廣義上講：即指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床緊急情況。,,,,,高血壓危象原因原發(fā)性高血壓腎臟疾?。杭毙阅I小球腎炎、腎血管性高血壓神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X卒中、頭部損傷內分泌系統(tǒng)疾?。菏茹t細胞瘤、腎素分泌瘤妊娠期高血壓結締組織疾病累及腎臟藥物：降壓藥物戒斷、苯丙胺、多巴胺、甲基多巴、單胺氧化酶抑制藥（MAOI）、利血平、胍乙啶、三環(huán)抗抑郁藥、口服避

3、孕藥、色氨酸、GCS及可卡因含有酪胺食物：不新鮮的奶酪、腌制青魚、雞肝、大量飲用咖啡、巧克力、豆制品、啤酒和葡萄酒、蝸牛、酵母、柑橘屬水果和奶油,分類臨床上將高血壓危象分為高血壓急癥(hypertensive urgencies)和高血壓意外（hypertensive emergencies）。僅根據(jù)SBP、DBP及MAP不易區(qū)別高血壓急癥和高血壓意外，二者主要區(qū)別在于有無靶器官損害（一）高血壓急癥 是指DBP>120

4、mmHg，常在數(shù)日到數(shù)周內發(fā)生，無靶器官損害證據(jù)。經(jīng)口服或胃腸外用藥，可使血壓在24～48小時降至正常。未控制的高血壓急癥，可發(fā)展成高血壓意外。（二）高血壓意外 高血壓意外是指數(shù)小時或數(shù)日內DBP升高至120 mmHg以上，伴發(fā)下述四項情況之一時：神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、心衰、進行性腎衰或視神經(jīng)乳頭水腫。,1．高血壓腦病 是急進型高血壓最嚴重的并發(fā)癥，血壓常在250/130mmHg以上，伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，不一定存在視乳頭水腫，

5、需立即降低血壓。常見于血壓控制不良的兒童。急性腎小球腎炎或子癇患者，即使血壓較低(DBP>100 mmHg))時也可發(fā)生。經(jīng)降壓治療癥狀迅速改善時考慮診斷,,2．急進型高血壓（accelerated hypertension） 是一個疾病的不同階段。都是高血壓比較嚴重的并發(fā)癥，區(qū)別在于有無視乳頭水腫。急進型高血壓是指DBP＞120~130 mmHg并伴有視網(wǎng)膜火焰狀出血或棉絮狀滲出(Keith-Wagener Ⅲ級)，但無視乳頭

6、水腫,3．惡性高血壓（malignant hypertension），是指急進型高血壓伴有顱內壓增高和視乳頭水腫（Keith-Wagener Ⅳ級）表現(xiàn)。這是一組特殊類型的高血壓，以中年多見?？砂l(fā)生于血壓正常者，也可發(fā)生于原發(fā)或繼發(fā)性高血壓患者。惡性高血壓如不治療常很快發(fā)生顱內壓升高或急性腎衰致死。惡性高血壓。由于眼底鏡檢查不能簡單地區(qū)分兩者，目前統(tǒng)稱為急進型惡性高血壓（accelerated malignant hypertensio

7、n）。惡性高血壓常見于高血壓患者，發(fā)病高峰年齡為40～50歲。如果惡性高血壓發(fā)生于無高血壓史、年齡＜30歲或＞60歲患者時，要懷疑繼發(fā)性高血壓。有人報道，約1％～2％原發(fā)性高血壓患者發(fā)生惡性高血壓。,四高血壓危象病理 急進型惡性高血壓的病理基礎為進行性小動脈壁全層損害伴有壞死性小動脈炎、增殖性動脈內膜炎和纖維素樣壞死，血管壁平滑肌纖維撕裂、血管腔阻塞、腎血管內血栓形成、小動脈肌內膜增生。腎小動脈變化最為明顯，出現(xiàn)小動脈腫脹、喪失結構完

8、整性，并發(fā)腎小葉間動脈“洋蔥皮”樣損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毛細血管滲出和血腦屏障破壞，導致腦實質點狀出血、梗死、腦水腫。,五高血壓危象發(fā)病機制 高血壓危象發(fā)病機制尚不完全了解 通常有以下2～3種機制同時參與發(fā)病 免疫學因素 吸煙 體液因素 血管自身調節(jié) 一氧化氮。通常腦、心和腎臟接受絕大部分心排血量，因此高血

9、壓危象時最常損害心、腦、腎等器官。,六高血壓危象診斷一 病史 能提供診斷線索。 既往高血壓的臨床診斷和治療經(jīng)過。 血壓升高的程度、時間、尤其是突然的、急劇的起病。 是否存在誘發(fā)因素。 評估有無腦、心、腎、視力的損害,二、）癥狀及體征1 癥狀 枕部或前額部劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊和精神癥狀；夜尿增多；胸痛和呼吸困難。2體征 血壓的

10、測量 血壓常急劇升高（DBP≥120 mmHg）。心臟的查體 左心室增大、心律失常、雙下肺有濕性啰音等。神經(jīng)系統(tǒng)的查體 定向障礙、意識模糊，甚至昏迷。如同時合并腦血管出血或缺血時，有相應的定位體征。惡性高血壓也可發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。眼底鏡檢查 可見眼底視網(wǎng)膜血管火焰狀出血、滲出和視乳頭水腫。腎臟的查體,三）、實驗室檢查 1．尿液檢查 血尿、蛋白尿、管型尿，或尿中?2微球蛋白升高。2．血液生化 進行血Cr、BUN、兒

11、茶酚胺和心肌酶測定。3．ECG 可發(fā)現(xiàn)左室肥厚、心肌缺血或梗死圖形。4．UCG 高血壓意外合并心血管損害時，可出現(xiàn)相應異常。5．胸部X線 胸片可見胸主動脈改變和急性心衰、肺水腫征象。6．CT 高血壓伴顱內出血、主動脈夾層和嗜鉻細胞瘤有相應的影像學改變。,七高血壓危象 治療原則 1 迅速降壓至目標水平 2決定降壓速度 3降壓藥物的選擇 4治療嚴重并

12、發(fā)癥 5治療個體化,二）、高血壓急癥治療 考慮高血壓急癥時，先將病人置于仰臥位30~60分鐘，約有30%病人血壓下降。血壓不降者一般選用舌下含化或口服降壓藥。藥物要求發(fā)揮作用快，半衰期短。治療中，還要觀察患者的既往病史，對選用藥物會有幫助。,三）、高血壓意外治療 前面治療原則中，我們知道了降壓的目的就是，為避免持久性靶器官損害，發(fā)生高血壓意外應在數(shù)小時內需將血壓降低5%～20%。一般選用靜脈降壓藥,（一）合并左心

13、衰或肺水腫 治療急性左心衰的主要手段就是調解心臟的前后負荷。減輕前負荷的方法是大量利尿劑，后負荷的方法就是血管擴張劑。 常用的血管擴張劑有靜脈硝普鈉或硝酸甘油、也可選用鈣通道阻滯藥、卡托普利和哌唑嗪。心衰控制后不要立即停用降壓藥物。以免血壓再度升高病情反復。 血壓不要下降太多，尤其是冠心病的患者血壓過低影響冠脈血流，加重心肌缺血，加重心衰。,（二）合并心絞痛或急性心肌梗死 高血壓時會加

14、重后負荷、左室壁張力和心肌耗氧量，加重心肌缺血和擴大梗死面積。 治療主要目的是降低心肌耗氧量、保護缺血心肌組織、改善冠脈灌注及供氧。 應選降血壓，增加冠脈血流的藥物，靜脈點滴硝酸甘油首選。 治療過程中可根據(jù)心肌缺血的癥狀調節(jié)硝酸甘油的劑量 應避免低血壓，因也可加重缺血和擴大梗死面積。,（三）高血壓和急性主動脈夾層 一般要降到正常甚至偏低。并要求穩(wěn)定在較低的水平。迅速控制血壓后，病死率明顯降低。

15、 主要選用硝普鈉。對此癥還應降低心輸出量，減慢心率，?受體阻滯劑常在必選之列。 （四）高血壓腦病 需在1~3小時內使血壓降至目標水平。使血壓降低30%～40%能緩解血管痙攣。 首選硝普鈉、烏拉地爾、拉貝洛爾或二氮嗪。 避免選用降低腦血流的藥物， 要同時兼顧減輕腦水腫，降低顱壓，,（五）高血壓腦出血 急性顱內壓增高患者腦血管自身調節(jié)功能降低，尤其是缺血組織，幾乎完全依賴動脈血壓來維持組

16、織灌注。調整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要。血壓過低或過高都可能加重腦組織損害。一定程度的血壓增高是顱壓增高的代償機制，是為了保證腦組織的供血。目前對選用降壓藥的類型、血壓降低速度和目標壓水平尚有爭議。因此急性期血壓降低不易超過此時血壓的20％。目前常用硝普鈉、酚妥拉明、烏拉地爾、阿方那特和拉貝洛爾控制血壓和改善CBF。禁用二氮嗪和硝苯吡啶。（六）蛛網(wǎng)膜下腔出血 首選尼莫地平靜脈滴注，在6~12小時內使血壓降至