高血壓危象急救課件

1、1,高血壓急癥的處理,,2,定義和分類-1,[定義] 高血壓危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指在高血壓病程中周圍小動脈突然發(fā)生暫時痙攣，導致血壓急驟上升，以收縮壓升高為主，嚴重時舒張壓也升高（血壓》230/130mmHg），可發(fā)生在高血壓病的任何時期。誘發(fā)因素：精神創(chuàng)傷、情緒激動或抑郁、過度疲勞、寒冷刺激、內分泌失調等。第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內）將血壓降低到安全范圍；第二類（Urgen

2、cies）需要在短時間內將血壓降低到適當?shù)乃健?3,定義和分類-2,高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥：血壓嚴重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥：血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內將血壓降低到安全水平。,高血壓危象的表現(xiàn)

3、,特點：起病急，病情重，變化快。表現(xiàn)：劇烈頭疼、眩暈、耳鳴、惡心嘔吐；出汗、面部潮紅、手足抖動；視物迷糊、眼底出血或失眠。發(fā)作一般歷時短暫，恢復快，易復發(fā)?？刹l(fā)心絞痛、肺水腫、腎功能衰竭或腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。,高血壓危象的危害,心血管損害急性左心衰竭，如呼吸困難、端坐呼吸、肺部啰音，有奔馬律，心動過速；急性冠脈綜合癥，有不穩(wěn)定性心絞痛或急性心梗表現(xiàn)；并發(fā)主動脈夾層，臨床有胸背撕裂痛，脈搏缺失，主動脈瓣關閉不全等。腎功

4、能損害蛋白尿、血尿、管型、尿素氮、肌酐、電解質異常。腦功能損害頭痛、嘔吐、視力模糊、意識障礙或抽搐，視乳頭水腫、出血及滲出等，與顱內壓增高或腦水腫有關，一般無明確定位體征。先兆子癇和子癇妊高癥基礎頭痛、頭暈、視物模糊,高血壓危象的處理,一般處理：應進入重癥監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測血壓。密切監(jiān)測生命體征，避免脫水或補液過多，引起心力衰竭?；颊咄芯窬o張、激動、恐懼或煩躁不安，可酌情使用鎮(zhèn)靜藥。迅速降壓：立即采取靜脈注射或滴注給

5、藥途徑，降壓目標是靜脈輸注降壓藥，1h使平均動脈血壓迅速下降，但不超過25%，在以后的2~6h內血壓降至約160/100-110mmHg。避免血壓過度降低可引起腎、腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受和臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達到正常水平。主動脈夾層應將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。靜脈用藥者1-2d內因加上口服降壓藥，爭取短期內停用靜脈給藥。,高血壓危象的處理,高血壓急癥常用降壓藥有硝普鈉、尼卡地

6、平、烏拉地爾、二氮嗪、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等。迅速降壓在下列情況應除外：患者為60歲以上高齡，或有冠心病，或急性缺血性卒中，或腎功能不全等病癥。開始時降壓藥劑量宜小，使舒張壓降至120mmHg，密切觀察有無神經系統(tǒng)癥狀，心輸出量降低，少尿等現(xiàn)象，然后逐漸增加劑量，使舒張壓降至110mmHg，1~2d內逐漸降至100mmHg.,高血壓急癥的藥物選擇,各類高血壓急癥的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和靶器官的損害程度都不一樣，因此，

7、在治療時選擇的藥物也應有區(qū)別。高血壓危象：主要為縮血管的血管活性物質增多，特別是在嗜鉻細胞瘤患者，因此應首選酚妥拉明、壓寧定和拉貝洛爾。高血壓腦?。焊哐獕耗X病往往于血壓下降數(shù)小時后癥狀完全消失，因此降壓治療同時起到診斷和鑒別診斷的作用。由于血壓下降5%就達到腦自主調節(jié)的下限，血壓下降50%或超過50%可導致腦缺血甚至腦梗塞，因此第一小時血壓下降不應超過30%，24小時血壓達到160/100mmHg。治療首選硝普鈉，該藥半衰期短，根據(jù)

8、血壓調節(jié)藥物劑量，同時使用利尿劑、脫水藥。,高血壓急癥的藥物選擇,急性型高血壓 早期無并發(fā)癥一般給予口服降壓藥治療，若患者出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓危象、急性左心功能不全等時，可用硝普鈉或尼卡地平等治療。高血壓并急性左心衰竭 應將血壓快速降至正常水平，以減輕左心室負荷。首選硝普鈉和利尿劑。高血壓并主動脈夾層動脈瘤 為降低動脈壁張力，應立即將血壓降至正常水平?？捎媚峥ǖ仄交蛳跗这c加β受體阻滯劑。,藥物介紹,硝普鈉特別適用于伴有心

9、力衰竭、急性肺水腫的高血壓危象患者。通常以50-100mg加入5%葡萄糖500-1000ml持續(xù)靜脈滴注，滴速為10-30滴/min（或0.5-10ug/kg/min的速度持續(xù)靜脈滴注，即刻起效。應嚴密監(jiān)測血壓變化，據(jù)此調整靜滴滴速，使血壓維持在適當水平。注意：避光使用，不宜持續(xù)使用24h，有氰化物中毒可能。,藥物介紹,鹽酸烏拉地爾常用劑量為25-50mg加入5%或10%葡萄糖注射液20ml緩慢注射（2min），5min后血壓無

10、下降重復注射50mg。也可首次靜脈推注后改靜滴治療，一次250mg加入5%葡萄糖500ml靜滴，推薦初始滴速2mg/min，維持速度9mg/h。注意：靜脈療程通常不超過7d。 地爾硫卓適用于伴有心絞痛的高血壓危象患者。常用劑量為5-15ug/kg/min靜脈滴注。,藥物介紹,硝酸甘油特別適用于伴有心絞痛、充血性心衰的高血壓危象患者。常用劑量為5ug/min靜脈滴注，以后每5min增加5ug/min，劑量至20ug/min仍

11、無效時，以每5min增加10-20ug/min。沒有固定合適劑量，高血壓可達100ug/min，肺水腫可達1000ug/min。酚妥拉明適用于伴有兒茶酚胺增高的高血壓危象，如嗜鉻細胞瘤。常用劑量為2-5mg，加入5%葡萄糖20ml靜脈注射，繼以50mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，滴速為1mg/min。,藥物介紹,柳胺芐心定（拉貝洛爾）是a腎上腺能及β腎上腺能（非選擇性）阻斷劑，可以注射，也有口服藥物，降低外周血管阻力，

12、較少影響心排量及心率，靜脈注射后，降低血壓作用較平穩(wěn)，不會因為藥物峰值作用或停止注射導致血壓較大波動。給藥方法，一次靜脈注射50mg,以5mg/min的速率注射，在5-10分鐘內，出現(xiàn)明顯降壓效應，可以依據(jù)病人血壓變化，每隔15分鐘重復注射，總劑量不超過150mg（極量不超過300mg）。對高血壓腦病，主動脈夾層，嗜鉻細胞瘤，子癇等均適用。對有心衰、心動過緩、I度以上房室傳導阻滯宜慎用。本藥副作用較輕，可有惡心、嘔吐、麻木感、頭痛或

13、注射部位疼痛。,藥物介紹,尼卡地平尼卡地平是二氫吡啶類短效鈣通道阻滯劑，用于靜脈注射，直接作用于血管平滑肌，使外周動脈包括冠狀動脈擴張，適用于心臟或非心臟手術，圍手術期高血壓，伴椎基底動脈或冠狀動脈供血不足。降壓作用快速有效，較少毒性反應。副作用可以心動過速、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等。用法：將10-20mg尼卡地平溶于葡萄糖液100ml,以0.5~6ug/（kg·min）的速率靜脈滴注，5分鐘即可出現(xiàn)降壓作用，30~60

14、分鐘時出現(xiàn)峰值效應，在高血壓急癥治療中，可用尼卡地平代替硝普鈉。,15,常見的高血壓急癥,急性左心衰/肺水腫急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動脈夾層撕裂高血壓腦病子癇急性腦外傷……,16,高血壓急癥的原因,原發(fā)性高血壓——病因不明繼發(fā)性高血壓——與原發(fā)疾病有關高血壓危象——一定有誘因?。?！停藥或調整用藥不當？應激？重要臟器供血不足？靶器官損害可以在血壓升高之前。,17,繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷,腎動脈狹窄嗜鉻細胞

15、瘤原發(fā)性醛固酮增多癥,18,腎動脈狹窄,臍周或一側腹部聽到性質粗糙的血管雜音，持續(xù)時間較長，腰腹部有外傷史，舒張壓升高特別明顯，降壓治療效果欠佳，無明顯高血壓家族史?？焖凫o脈腎盂造影或核素腎血流圖有助鑒別，確診必須進行腹主動脈造影或選擇性腎動脈造影。,19,嗜鉻細胞瘤,陣發(fā)性血壓急劇升高，伴有怕熱多汗，不明原因體溫升高、休克或昏厥，年齡輕，血壓很高，無腎性高血壓表現(xiàn)，降壓藥效果不佳，用β受體阻滯劑血壓反而更高。測24小時尿兒茶酚胺

16、及其代謝產物（VMA）或血漿兒茶酚胺測定，以及B超、CT檢查有助診斷。國外有報告“10%規(guī)律”，即10%腫瘤在腎上腺外，10%為多個性，10%為惡性。,β,β,20,原發(fā)性醛固酮增多癥,血壓很高，四肢無力或下肢癱瘓，心電圖示低鉀，血鉀低而尿鉀排出增多，血及尿醛固酮增多，B超及CT檢查有助腫瘤的定位，原醛雖可能引起高血壓急癥，但也有血壓正常的。,21,高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念,明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時候

17、不需要使用降壓藥有時候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護器官——器官第一緊急降壓盡量使用靜脈制劑重視應激和神經內分泌的作用顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人,22,高血壓急癥的治療原則,持續(xù)監(jiān)測血壓，經靜脈應用適當?shù)乃幬?；初始降壓目標是在?shù)分至1小時內降低平均動脈壓不超過25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時內降壓至160/100-110mmHg，避免過度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48小時內，降壓至正常

18、水平；對于缺血性腦卒中，沒有明確的證據(jù)支持快速降壓. 溶栓治療者血壓應低于180/110mmHg，但不應低于160/100mmHg.主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應降至100mmHg左右。,23,高血壓急癥的常用注射藥物,24,適合不同病人的聯(lián)合降壓方案,合并左室肥厚：ACEI/ARB+利尿劑；CCB+ACEI/ARB合并房顫：ACEI/ARB+β受體阻滯劑。,25,舌下含服的藥物,對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道

19、或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,26,舌下含服的藥物,心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經被廣泛用于快速降低血壓。臨床應用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、

20、誘發(fā)心肌梗死，腦梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學者已不主張使用。,27,舌下含服的藥物,硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀。,28,舌下含服的藥物,卡托普利（開博通）舌下單次劑量12.

21、5-50mg，約5-15分鐘起效。可使收縮壓和舒張壓明顯下降。總有效率可達95%。作用可持續(xù)3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。,29,各種高血壓急癥的降壓治療要點,30,高血壓腦病,先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應減慢降壓速度。治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時

22、兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應為禁用。明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質激素。,31,急進性-惡性高血壓,血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應按高血壓危急癥處理。 將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應放慢速度，再逐漸降低到更低水

23、平。（一般認為要稍高于正常）,32,急性主動脈夾層-1,主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的。血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內將血壓降低到

24、目標值。對此癥應適當降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。,33,急性主動脈夾層-2,當血壓達到目標范圍時，應加用口服降壓藥物。偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！為了使血壓穩(wěn)定，應加用抑制交感神經活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準備手術治療，而硝普鈉又不宜長時間應用，應改用其他靜脈制

25、劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。應同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。,34,子癇和先兆子癇,盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射。可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射）， 降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml

26、快速靜脈滴注）對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。,35,妊娠高血壓,不宜使用的藥物ACEIARB（血管緊張素2受體阻滯）利尿劑可使用的降壓藥拉貝洛爾β-阻滯劑α-1受體阻滯劑血管擴張劑,36,急性左心衰,降低或調節(jié)心臟前后負荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。應同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功能而言，應力求降到正常水平 。,37,急性左心衰,常用的藥

27、物硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭,38,急性左心衰,廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應為首選，必要時可同時應使用動脈擴張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復，應及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正

28、常范圍。注意不要使血壓下降過度！,39,急性冠脈綜合征,對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。,40,急性冠脈綜合征,冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。一般認為在合并高血壓時可以應用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外

29、）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。,41,急性冠脈綜合征,推薦的策略硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30µg/min血壓仍不能達標，加用尼卡地平或烏拉地爾。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和

30、β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！,42,急性冠脈綜合征,烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。應充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。,4

31、3,急性腦血管病的降壓治療,臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進行，避免造成直立性低血壓。當使用溶栓藥物時，要仔細檢測血壓，當收縮壓>180mmHg，舒張壓>105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。在急性腦卒中時，迅速降壓的風險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉前，應把血壓控制在中間水平，大約16

32、0/100mmHg。,44,自發(fā)性顱內出血,血壓升高時的治療建議 如果收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。 如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并有疑似顱內壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓>60-80mmHg。 如果收縮壓>180mmHg或平

33、均動脈壓>130mmHg，并且沒有疑似顱內壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復查,45,顱內出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥,46,急診面對高血壓急癥的思考,是否屬于高血壓急癥？血壓增高的誘因是什么？是否需要立即降低血壓？第一階段目標血壓是多少？有沒有比降低血壓更重要的處理？降低血壓有沒有風險？什么時

34、間開始用口服降壓藥？………….,47,降低血壓的顧慮,臟器供血不足藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用”擴血管藥加重顱內壓增高,心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎,48,理想的降壓藥,降壓作用快速而穩(wěn)定容易調節(jié)用量個體差異小不引起顱內壓增高不加快心率不增加心臟和機體氧消耗量不抑制心臟增加重要臟器供血（至少不降低）不引起體位性低血壓容易過渡到口服降壓藥治療沒有額外的副作用,49,護理

35、要點,（一）一般護理1.保持環(huán)境安靜，絕對臥床休息；2.給氧，保持呼吸道通暢；3.建立靜脈通路；4.做好心理護理，消除緊張狀態(tài)，避免情緒激動；5.限制鈉鹽攝入，每日小于6克；6.保持大便通暢，排便時避免過度用力。,50,護理要點,（二）臨床觀察內容1.嚴密觀察血壓；2.注意患者的癥狀，觀察頭痛、煩躁、嘔吐、視力模糊等癥狀經治療后有無好轉，精神狀態(tài)有無由興奮轉為安靜；3.記錄24小時出入量，昏迷病人予留置導尿，維持水、電

36、解質和酸堿平衡。,51,護理要點,（三）藥物觀察內容1.使用利尿劑時，要注意觀察有無電解質紊亂，在用速尿時還應注意觀察病人有無聽力減退、血尿酸增高、腹痛及胃腸道出血情況。2.按醫(yī)囑正確使用降壓藥，注意觀察藥物的療效與副作用。還要嚴防血壓下降過快；,52,護理要點,（四）預見性觀察1.心力衰竭2.腦出血3.腎衰竭,小結,高血壓危象或高血壓急癥應緊急降壓處理；藥物選擇及降壓幅度應結合臨床癥狀的緩急程度，心腦腎受累程度以及個體差異