高血壓危象的治療素材

1、高血壓急癥,,定義,以往的文獻和教科書中曾出現(xiàn)過的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂 。1997年美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療的全國聯(lián)合委員會第六次報告（JNC6）和最近公布的第七次報告（JNC7）對高血壓急癥和亞急癥(hytertensive emergencies and hytertensive

2、 urgencies )的定義簡單明了。,定義,高血壓急癥和亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mm Hg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、子癇等。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成

3、的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。,高血壓急癥的概念幾點說明,血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的惟一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴(yán)重靶器官損害。在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重，一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高。 eg:妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者,如不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，急診臨床處理過程中需要高度重視。 e

4、g:并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。若患者收縮壓（SBP）>220mmHg和（或）舒張壓（DBP)>140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥。,高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點,診斷,高血壓伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜和大動脈等重要靶器官發(fā)生急性功能嚴(yán)重障礙、甚至衰竭。多數(shù)患者有原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史。收縮壓> 220mmHg 和/ 或舒張

5、壓>140mmHg時, 無論有無癥狀均應(yīng)診斷為高血壓急癥。血壓升高的速度較血壓絕對值更重要, 如短期內(nèi)平均壓升高>30 % 有重要臨床意義。,高血壓急癥的處理原則,,降低血壓:初期目標(biāo)是數(shù)分鐘～2小時之內(nèi)將平均動脈壓降低25%，然后在2～6小時以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。如果可以耐受且病情穩(wěn)定，24-48小時內(nèi)降為正常。,保護靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動脈缺血。不將血壓直接降到正常水平,治療藥物

6、:原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時間作用型，靜脈途徑給藥,降壓緊急度,◆“降壓緊急度” 是指高血壓急癥所伴隨的臨床靶器官損害情況不同，血壓的“安全水平”以及需要將血壓降至“安全水平”的緊急程度也不同,緊急度15-30min----主動脈夾層,在保證臟器足夠灌注的前提下,迅速降壓，使血壓維持在盡可能低的水平,同時降低左室收縮力。首選靜脈給藥的?阻滯劑如艾司洛爾，同時給予硝普鈉。其目標(biāo)血壓比其他急癥低許多。高血壓伴主

7、動脈夾層首期降壓目標(biāo)值將血壓降至理想水平：在30分鐘內(nèi)使收縮壓低于120mmHg.積極準(zhǔn)備手術(shù)或介入治療。,降壓緊急度<1小時,急性冠脈綜合征 降壓目標(biāo)：盡快將血壓降至正常藥物選擇：硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、尼卡地平等開通病變血管也是非常重要的。急性心力衰竭及肺水腫降壓目標(biāo)：降至正常甚至更低藥物選擇：硝普鈉、硝酸甘油、依那普利拉、非諾多泮等。兒茶酚胺危象 嗜鉻細胞瘤合并高血壓撤除可樂定后反彈

8、性血壓升高，攝入擬交感類藥物等降壓目標(biāo)：降至正常。藥物選擇：酚妥拉明、尼卡地平、維拉帕米、拉貝洛爾、非諾多泮等。若選用硝普鈉，一定要在補充血容量基礎(chǔ)上應(yīng)用，防止發(fā)生低血壓應(yīng)避免單獨運用β受體阻滯劑，原因是阻斷β受體誘發(fā)的血管擴張以后，α受體縮血管活性會占優(yōu)勢，會導(dǎo)致進一步的血壓升高。,降壓緊急度<12h,圍手術(shù)期高血壓 處理的關(guān)鍵是要判斷產(chǎn)生血壓高的原因并去除誘因（如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥、憋尿、血容量過多、血容量過

9、低、持續(xù)嘔吐及焦慮等），去除誘因后血壓仍高者，要降壓處理。降壓目標(biāo)是使血壓降至正常藥物選擇：艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑（尼卡地平、維拉帕米）等。,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,降壓緊急度6～24h,子癇降壓目標(biāo)：降至正?；蚪咏?。當(dāng)孕婦SBP＞170 ～180mmHg或DBP＞105～110mmHg時，靜脈用降壓藥物，在分娩前保證DBP＞90mmHg，DBP＜90

10、mmHg會增加胎兒死亡風(fēng)險硫酸鎂、甲基多巴及肼屈嗪是較好的選擇，在監(jiān)護條件下可選用拉貝洛爾、尼卡地平。硝普鈉因給胎兒帶來不利影響，一般不作為一線藥，僅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗時才考慮使用。禁止鈣拮抗劑與硫酸鎂合用，因為二者聯(lián)合阻滯鈣離子通道，有神經(jīng)肌肉阻斷、抑制心肌和低血壓反應(yīng)。,緊急度24～48h,急性腎功能衰竭降壓目標(biāo)：降至正常藥物首選非諾多泮，尚可選用烏拉地爾、拉貝洛爾、尼卡地平等。,治療——理想靜脈注射抗高血壓藥的特性

11、,降低血壓的同時不減少重要器官的血流供應(yīng)血管擴張藥通常最先考慮，因其減少灌注的情況下保護器官血流量，也能增加氧容量保護GFR和腎血流量沒有或很少的藥物相互作用很少加重相關(guān)的并發(fā)癥快速起作用減少低血壓“打過頭”不需持續(xù)的血壓監(jiān)控和經(jīng)常劑量滴定沒有急性耐受性反應(yīng)方便易于操作安全無毒性代謝物多種劑型可用于短期或長期減小交感神經(jīng)興奮作用,常見高血壓急癥的首選降壓、禁用和慎用藥物,高血壓急癥常見降血壓藥的用法,高血壓亞急癥