高血壓藥物治療

1、高血壓藥物治療,興化市中醫(yī)院潘永軍,,中國高血壓治療現(xiàn)狀,中國的高血壓三率,知曉率 治療率 控制率 ___________ %_________%_________%____ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.1 ___________________________________,我國高血壓控制率依

2、然很低,百分比,,血壓水平的定義和分類,,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 140 > 90 1級高血壓（輕） 140-159 90-99 2級高血壓（中）

3、 160-179 100-109 3級高血壓（重） > 180 > 110 單純收縮期高血壓 > 140 < 90,,,,,高血壓的治療目標(biāo),1、一般高血壓人群: 血壓 < 140/90 mmHg

4、 2、 老年高血壓患者:血壓 < 150/90 mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓 < 130/80 mmHg,高血壓的非藥物治療（改變生活方式）,戒煙堅持適量體力活動膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝入量增加蔬菜、水果節(jié)制飲酒保持正常體重、肥胖者減輕體重講究心理衛(wèi)生應(yīng)認(rèn)真持久地落實上述措施，即使已接受 藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。,高血壓的治療原則,由醫(yī)生根據(jù)高血壓的危險分層決定何時開始藥物治療治

5、療性的生活方式改善是高血壓防治的基礎(chǔ)和有效措施,治療策略,檢查病人、危險評估，進(jìn)行臨床判斷,低危,觀察數(shù)月，再決定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險因素數(shù)周 由醫(yī)生決定何時開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,,,,所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療,,心血管危險水平分層,血壓（mmHg） 其它危險因素 1級 2級

6、 3級 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110 I 無其它危險因素 低危 中危

7、 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 III ≥3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 IV 并存臨床情況 很高危

8、 很高危 很高危,,,,,,,,心血管病的危險因素,收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲 女性>65歲吸煙血脂異常：TC ≥ 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C>3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C<1.0mmol/L (40mg/dl) 早發(fā)心血管病家

9、族史（一級親屬，發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖：WC男性≥85cm,女性≥80cm或 肥胖 ：BMI ≥28kg/m2C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl,降血壓藥物的評價原則,療效確切，使血壓降至正常范圍 長效、低毒、不產(chǎn)生耐藥性24小時內(nèi)降壓作用平穩(wěn)， T / P比值>50%可逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)：左室肥厚、中層 / 管腔 比可改善腎功能可提高生活質(zhì)量可與其他抗高血壓藥方便聯(lián)合應(yīng)用降低心血管并發(fā)癥和死亡率價格便

10、宜,關(guān)于T / P比值,T / P比值（降壓作用谷/峰比值），是指降壓藥物在一天內(nèi)最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意義是：真正每日一次用藥，更加嚴(yán)格的穩(wěn)定控制血壓。 恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律。避免血壓波動，進(jìn)一步減少對靶器官的損害。明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。,2004年高血壓治療指南,,高血壓治療藥物,常用的分六大類利尿劑β-受體阻滯劑CCB（鈣拮抗劑）ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）

11、ARB（血管緊張素受體拮抗劑）α-受體阻滯劑,利尿劑,品種噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮袢利尿劑：速尿 布美他尼抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯吲達(dá)帕胺,利尿劑,臨床應(yīng)用指征噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，是很有價值的降壓藥物。特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:β受體阻滯

12、劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。,利尿劑,副作用: 小劑量使用通常安全有效，長期大劑量使用可能產(chǎn)生：低鉀血癥胰島素抵抗脂質(zhì)代謝紊亂。吲達(dá)帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng),利尿劑,注意事項伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦禁用,β-受體阻滯劑,品種 β-受體阻滯劑：

13、 美托洛爾 倍他洛爾 比索洛爾 阿替洛爾αβ-受體阻滯劑 拉貝洛爾 阿羅洛爾 卡維地洛,β-受體阻滯劑,臨床應(yīng)用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時。高血壓合

14、并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。,β-受體阻滯劑,副作用疲勞、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。少見的副作用:對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見的副反應(yīng)包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,β-受體阻滯劑,注意事項:用藥前心率低于

15、55次/分、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。,CCB（鈣拮抗劑）,二氫吡啶類：硝苯地平尼群地平氨氯地平尼卡地平拉西地平非洛地平非二氫吡啶類：地爾硫卓維拉帕

16、米,CCB（鈣拮抗劑）,臨床應(yīng)用指征適用于各種類型的高血壓患者尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。,CCB（鈣拮抗劑）,副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。,CCB（鈣拮抗劑）

17、,注意事項不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,常用品種：卡托普利依那普利西拉普利賴諾普利苯那普利福辛普利,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,血管緊張素原,,ANgⅠ,,ANgⅡ,,,ATⅠ受體,ATⅡ受體,,,,結(jié)構(gòu)重塑,,器官損傷,ACE,腎素,,高血壓,ACEI,ANg 血管緊張素,ACE 血管緊

18、張素轉(zhuǎn)換酶,AT 血管緊張素受體,,,循環(huán),組織,ARB,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,臨床應(yīng)用的指征:ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點:1)有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進(jìn)展；3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4)降低血壓的同時不

19、影響心率、糖代謝和脂代謝。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,副作用最常見干咳。其它副作用包括首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥，嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,注意事項妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐>3 mg/dL)時慎用或禁用。一

20、般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。,ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑),ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI。,ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑),常用品種：纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦　坎地沙坦替米沙坦,α-受體阻滯劑,常用品種 哌唑嗪 特拉唑嗪,α-受體阻滯劑,臨床應(yīng)

21、用指征： 主要用于輕、中度高血壓。 有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的 作用 可減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。,α-受體阻滯劑,副作用 主要的副反應(yīng)為體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測立位血壓。,α-受體阻滯劑,注意事項為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。,高

22、血壓治療中的聯(lián)合用藥問題,單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機制而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高因此提出：小劑量聯(lián)合治療原則,不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合,,,,?:表達(dá)最合理的聯(lián)合,實線表示肯定合理的聯(lián)合,,,抗高血壓藥物聯(lián)合治療的途徑,處方臨時聯(lián)合固定劑量聯(lián)合,處方臨時聯(lián)合的優(yōu)劣勢,優(yōu)勢： 因人而異（病情、經(jīng)濟）；易于調(diào)整，有利于個體化給藥 劣勢： 不合理臨床聯(lián)合應(yīng)用、不能達(dá)到協(xié)同降

23、壓，反增加副作用 治療方案較復(fù)雜，病人服用不方便，降低依從性 費用較高（如：鈣離子拮抗劑+ACEI）,優(yōu)勢 配方合理時：降壓療效增加，更易達(dá)到靶目標(biāo)值 簡化治療 價格低廉劣勢 處方固定，不易調(diào)整,處方固定聯(lián)合的優(yōu)劣勢,國內(nèi)已有的固定劑量復(fù)方制劑,復(fù)方卡托普利：卡托普利10mg 氫氯噻嗪6mg安博諾：厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5 mg 海捷亞：氯沙坦50mg+氫氯噻嗪