高血壓的藥物治療08教學(xué)

1、高血壓的藥物治療,武漢大學(xué)人民醫(yī)院 蔣學(xué)俊,內(nèi) 容,治療概念聯(lián)合治療特殊人群的治療,,高血壓治療概念更新,及早控制血壓與達(dá)標(biāo) (不同的人群有不同的目標(biāo),120-140之間仍有著不完全明了的地方)綜合評(píng)價(jià)和控制多重心血管危險(xiǎn)因素,,血壓水平的定義和分類,血壓早期干預(yù)的益處,正常血壓高值時(shí)的干預(yù)臨床益處是否肯定?減少高血壓還是延緩高血壓的發(fā)生?新的思路和探索,不同大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明絕對(duì)獲益率差別相當(dāng)大原

2、因——單純降壓不能完全保護(hù)靶器官，應(yīng)糾正同存的多重心血管危險(xiǎn)因素,影響預(yù)后的因素,,按危險(xiǎn)分層,量化地估計(jì)預(yù)后,治療目標(biāo),主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí),干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病),并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況收縮壓、舒張壓降至140/90mHg以下,(老年患者的收縮壓降至150mmHg以下),有糖尿病或腎病的高血壓患者,降壓目標(biāo)是130

3、/80 mmHg以下,治療策略,很高危與高危病人:無(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何,必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療中危病人:如果患者病情允許,先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周,進(jìn)一步了解病情,然后決定是否開始藥物治療,或由臨床醫(yī)師決定何時(shí)開始藥物治療低危病人:觀察患者數(shù)月,然后決定是否開始藥物治療,治療原則,采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小,如效果不滿意,可逐步增加劑量以獲得最佳療效為了有效地

4、防止靶器官損害,要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi),最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物(用長(zhǎng)效制劑)為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng),可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療,抗高血壓藥物的種類,六大類降壓藥物：．利尿劑．β受體阻滯劑．鈣拮抗劑．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑．血管緊張素II受體拮抗劑．α1受體阻斷劑(逐漸退居二線) 均可作為首選和維持治療的降壓藥物,

5、對(duì)六類降壓藥物的評(píng)價(jià),ALLHAT研究指出噻嗪類利尿劑應(yīng)被視為高血壓病人的首選藥物單純的收縮期高血壓或無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者，選用噻嗪類及其相關(guān)的利尿劑效果更佳。如果首選了另外一種藥物，而血壓并未降至理想水平，一般加用利尿劑作為二線藥物應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)LVH，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝影響有限,利 尿 劑,利 尿 劑,機(jī)制：排鈉利尿，使血容量下降常用藥物噻嗪類：雙氫克尿噻、氯噻

6、嗪吲達(dá)帕胺：袢利尿劑：速尿、袢利尿劑酸保鉀利尿：氨苯喋啶，氨體舒通特點(diǎn)：作用溫和、無(wú)耐藥性、價(jià)廉對(duì)象：輕、中度、鹽敏感性、CHF者、老年患者,常用利 尿 劑,雙氫克尿噻對(duì)血鉀、血脂、糖、尿酸代謝鈉催離?：鈣拮抗、心臟保護(hù)；對(duì)糖、脂無(wú)影響 減輕微白蛋白尿，減輕左心室肥厚保鉀利尿：不宜與ACEI、腎功能不全速尿：作用強(qiáng)、快，易引起低血鉀，常用于較 急的情況或腎功能不良而對(duì)其它利尿劑不敏感者,β－B是明確的能夠顯著降

7、低心血管疾?。ㄓ绕鋵?duì)老年患者）患病率和致死率的藥物大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死(MI)具有二級(jí)預(yù)防作用,與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果治療心力衰竭病人，謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善,β受體阻滯劑,?受體阻滯劑,機(jī)制：減慢心率，使心排出量↓,抑制腎素釋放，阻滯突觸前膜?受體, 使外周交感神經(jīng)末梢NA釋放↓減少對(duì)象：作用緩慢，輕、中度高血壓 心率快的中青年、合并心絞痛、M

8、I,?受體阻滯劑副作用,?1受體阻滯：心動(dòng)過(guò)緩，AVB，心力衰竭，變異性心絞痛加重?2受體阻滯：哮喘加重，末梢循環(huán)障礙及脂質(zhì)、糖代謝紊亂糖代謝：阻斷肌糖原分解，引起低血糖，選擇性少見脂代謝：非內(nèi)在擬交感活性類，可使TG↑，HDL↓中摳神經(jīng)系統(tǒng)：脂溶性可產(chǎn)生失眠、多夢(mèng)、幻覺及認(rèn)知功能減退妊娠：胎兒生長(zhǎng)遲緩、心動(dòng)過(guò)緩、低血糖、可用氨酰心安撤停綜合征：突然停用出現(xiàn)SNS興奮表現(xiàn)，如心絞痛發(fā)作及MI,WHO/ISH 2000年據(jù)AL

9、LHAT的上述結(jié)果，建議將其降為二線藥物。有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，不引起心動(dòng)過(guò)速，對(duì)脂質(zhì)、糖代謝、男性性功能無(wú)影響,α受體阻斷劑,有效、安全，降壓作用明確抗動(dòng)脈粥樣硬化(AS)作用對(duì)冠心病事件與心衰不如ACEI、利尿劑與β－B長(zhǎng)效鈣拮抗劑的作用(如上述),鈣 拮 抗 劑,東方人對(duì)CCB反應(yīng)可能更好，耐受更佳CCB對(duì)中風(fēng)的突出效益更值得重視CCB對(duì)合并糖尿病之高血壓較單純高血壓患者更有益，對(duì)糖代謝及其他副作用影響更小

10、抗炎癥藥物可影響利尿劑、ACEI、β-阻滯劑，而CCB不受影響,鈣拮抗劑,機(jī)制：阻滯鈣離子L型通道? 抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流?血管平滑肌松弛? 心肌收縮力降低? 血壓下降維拉帕米、地爾硫卓、雙氫吡啶 （負(fù)性頻率、肌力）一線降壓藥物：雙氫吡啶類,鈣拮抗劑分類,種類：一、二、三代 第一代（如心通定） 第二代（如尼群地平、尼卡地平） 第三代劑型更新：緩釋、控釋 結(jié)構(gòu)改造：氨氯地平、非洛地平,鈣拮抗劑的降壓作用

11、,降壓作用顯著，起效迅速，幅度大 正常血壓者對(duì)其反應(yīng)不明顯不降低腦、冠脈和腎血流、抗心絞痛服藥順從性良好、不妨礙糖、脂代謝副作用：面部潮紅、頭痛、頭暈、心悸 便秘和踝部水腫，易發(fā)現(xiàn)，停用可減輕或消失,鈣拮抗劑適應(yīng)癥,中、重度高血壓老年高血壓，收縮期高血壓合并高脂血癥、肥胖或電解質(zhì)紊亂合并心、腦、腎血管并發(fā)癥；與妊娠有關(guān),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ACEI具有最多的適應(yīng)范圍器官保護(hù)作用證據(jù)充分,Pepine CJ.

12、 Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI同時(shí)干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)全貌,ACEI在抗高血壓治療中的作用,適應(yīng)對(duì)象：各種程度高血壓伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量↓或糖尿病腎病高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄患者禁用最常見不良反應(yīng)干咳（10％～20％） 停用后即可消失（體內(nèi)緩激肽↑）,血管緊張素受體拮抗劑,具有理論上的優(yōu)勢(shì)臨床試驗(yàn)不夠多器官保護(hù)不可視而不見對(duì)亞洲人的影響有待進(jìn)

13、一步研究,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,受體水平阻斷了所有ATⅡ的心血管效應(yīng)不抑制緩激肽的降解，很少發(fā)生咳嗽降壓顯著，尚能逆轉(zhuǎn)LVH，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈蘆沙坦（科素亞），纈沙坦（代文）,理想的抗高血壓藥物,科學(xué)原理和選擇性的作用機(jī)理依從性好持續(xù)降低血壓平穩(wěn)降低血壓安全性和耐受性好在特殊人群中使用方便靶器官保護(hù),,單藥常規(guī)藥量治療有效率(需聯(lián)合用藥),鈣離子拮抗劑 40-70%血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑

14、 35-60%血管緊張素受體拮抗劑 45-64%β-受體阻滯劑 30-60%利尿劑 35-62%,高血壓聯(lián)合治療的原理(發(fā)病機(jī)制多種),,為什么要聯(lián)合治療？,干預(yù)多種機(jī)制,添加/補(bǔ)充藥理作用(如可更好地保護(hù)耙器官),降低劑量減少副反應(yīng),改善依從性,,,,,,,,,個(gè)體遺傳差異,聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn),有效減少不利效應(yīng)更好保護(hù)靶器官提高依從性安全改善費(fèi)用-效應(yīng)關(guān)系,,

15、有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用,利尿劑? ?-B利尿劑? ACEI(or ARB)利尿劑? CCBCCB? ?-B CCB? ACEI ?-B? ?-B,,如何聯(lián)合？,聯(lián)合治療的藥物搭配圖,實(shí)線相連為合理的組合,降壓藥物聯(lián)合治療方案,利尿劑,阻滯劑,AIIAACEI,CCBs,,,,,,,,+,,+,,+,,+,合理聯(lián)合治療(1),利尿劑+ACEI/ARBACEI/ARB 消除利尿劑對(duì)RAAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起高鉀的發(fā)

16、病率。,,CCB+ACEI/ARB使動(dòng)脈、靜脈均擴(kuò)張，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用ACEI 阻止RAAS激活，避免CCB引起的外周水腫。聯(lián)合治療加強(qiáng)了對(duì)靶器官的保護(hù)。,合理聯(lián)合治療(2),,特殊人群的高血壓,老年人的高血壓妊娠高血壓腦血管病冠心病高血壓合并心力衰竭,高血壓合并糖尿病慢性腎臟疾病難治性高血壓代謝綜合征高血壓危象,老年人的高血壓,老年的界定(＞65歲)老年人高血壓的特點(diǎn)治療益處 腦卒中下降33%，

17、冠心病下降23%,,老年人高血壓,降壓治療特點(diǎn),逐步降壓，尤其是體弱患者注意體位低血壓用藥需綜合考慮合并情況包括 危險(xiǎn)因素，靶器官損害等降壓目標(biāo)調(diào)整至小于150mmHg80歲以上患者的降壓效果尚待評(píng)估,老年人高血壓,降壓治療的用藥,五類藥物均有益處 STONE 國(guó)產(chǎn)硝苯地平片 Syst-China 國(guó)產(chǎn)尼群地平片考慮合并癥 前列腺肥大者 (常使用含α阻滯劑的前列腺

18、藥物) 冠心病 ß阻滯劑，ACE抑制劑,老年人高血壓,CCB加利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用,腦血管病,腦血管病 腦卒中 一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）控制高血壓是腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵 腦卒中患者中高血壓 50-60% 腦卒中年復(fù)發(fā)率 4%,腦血管病,USA,England,Europe,China,China,Japan,

19、,,,,,,,,,,,,卒中心肌梗死,事件/1000患者年,0,5,10,15,SHEP1,MRC2,Syst-Eur3,5.2,4.4,8.1,10.3,7.9,5.5,,,,,,,,,STONE4,Syst-China5,,,NICS-EH6,16,2,12.9,2.5,16,4,,1) JAMA,1991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 19

20、96 5) J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000,,,腦卒中是亞洲高血壓患者的高發(fā)并發(fā)癥,作為高血壓的并發(fā)癥, 腦卒中在亞洲高血壓患者中的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于歐洲國(guó)家患者。因此,預(yù)防和治療腦卒中對(duì)包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲國(guó)家尤為重要。,,,,,血壓與腦卒中再發(fā)的關(guān)系,中國(guó)PATS研究 5665例 吲噠帕胺或安慰劑 3年 血壓差別5/2mmHg

21、 下降29%PROGRESS研究 6105例 培哚普利或加吲噠帕胺或安慰劑 4年 腦卒中 減少28% 總血管事件發(fā)生 減少26% 中國(guó)1520例患者 隨訪6年 益處更大 吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺,腦血管病,纈沙坦組顯著降低新發(fā)或再發(fā)卒中40%,,,6,,0,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3

22、.5,12,18,24,30,36,42,48,1541,1540,1504,1502,1450,1442,1258,1093,855,689,1266,1079,836,656,343,343,,,,,纈沙坦組 29例,非ARB組 48例,,HR=0.60,P=0.028 95% CI 0.38-0.95,40%,事件率 （ % ）,危險(xiǎn)人數(shù),非ARB組,纈沙坦組,腦 血 管 病,血壓與腦卒中的關(guān)系密切降壓明顯降低腦卒中發(fā)

23、生多種藥物均有療效ARB的問(wèn)題值得探索,冠心病,并非僅僅用于降低血壓目的 預(yù)防心血管事件，延長(zhǎng)壽命 與降壓程度的關(guān)系并不十分清楚常用藥物 ?-阻滯劑，ACE-I，鈣拮抗劑，醛固酮拮抗劑,冠心病,合并冠心病,穩(wěn)定性心絞痛 β-阻滯劑、長(zhǎng)效CCB ACEI 急性冠脈綜合征 β-阻滯劑、ACEI，心肌梗死后 ACEI、β-阻滯劑

24、、醛固酮 受體拮抗劑(?),ACE抑制劑與冠心病,急性心肌梗死患者的早期治療 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型臨床試驗(yàn)均表明是有益的穩(wěn)定性冠心病 EUROPA試驗(yàn)表明患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，培哚普利比安慰劑組顯著降低了一級(jí)終點(diǎn)事件PEACE試驗(yàn) 沒有發(fā)現(xiàn)群多普利的益處,冠心病,?-阻滯劑與冠心病,?-阻滯劑減少急性

25、心肌梗死病人再梗死及心血管死亡約1/4CCS-2試驗(yàn) 美托洛爾早期治療急性心肌梗死 明顯減少再梗死及室顫 增加休克?-阻滯劑在慢性充血性心衰患者中能減少總死亡率和猝死,冠心病,鈣拮抗劑與冠心病,爭(zhēng)論 INVEST試驗(yàn) 維拉帕米與?-阻滯劑 新的冠心病事件相似 短效的硝苯地平增加心血管病危險(xiǎn)降低聯(lián)合終點(diǎn)（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）

26、 ALLHAT，INSIGHT 長(zhǎng)效二氫吡啶類與其他降壓藥的效果一樣，與利尿劑的作用相當(dāng),冠心病,鈣拮抗劑與冠心病,穩(wěn)定型冠心病 CAMELOT 長(zhǎng)期療效與ACEI相似 ACTION 對(duì)冠心病伴高血壓者有益鈣拮抗劑作用 降壓 改善心肌缺血,冠心病,高血壓合并心力衰竭,人群 收縮期高血壓和合并冠心病臨床特點(diǎn) 舒張

27、功能不全 合并癥癥狀 EF正常 收縮功能不全 心衰 EF減低 心室擴(kuò)大措施 預(yù)防左室肥厚和冠心病 控制體重，限制鹽量 積極降壓 ACE-I,心力衰竭,高血壓合并舒張功能不全,ACE-I 逆轉(zhuǎn)左室肥厚 阻止肥厚加重常規(guī)治療加?-阻滯劑 舒張功能不全 不應(yīng)使用洋地黃 除非快室率AF,心力衰竭,高血壓合并收縮功能不全,降壓治療利尿劑改善臨床癥狀洋地黃

28、類藥物改善癥狀 不改善預(yù)后ACE-I和?-阻滯劑 降低死亡率和心血管事件 滴定 靶劑量并堅(jiān)持服用 ?-阻滯劑 美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛,心力衰竭,高血壓合并收縮功能不全,ACE- I 加醛固酮拮抗劑 進(jìn)一步改善預(yù)后血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 不能耐受ACE-I 單獨(dú)應(yīng)用ARB或與ACE-1合用 鈣拮抗劑對(duì)心衰患者無(wú)益 長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻斷劑,心力衰竭,高血壓合

29、并糖尿病,高血壓患者 代謝綜合征 ：胰島素抵抗，中心性肥胖及血脂異常 高血壓發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也高于非高血壓人群 患病率 4%-36%，加權(quán)平均為18%,糖尿病患者 1型糖尿病 糖尿病腎?。I性高血壓） 2型糖尿病 患病率 40%-55%,糖尿病,糖尿病的血壓目標(biāo),糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)大于一般的高血壓患者,控制目標(biāo)<130/80mmHg尿蛋白達(dá)到1

30、g/24h時(shí) < 125/75mmHg,糖尿病,降壓治療原則,非藥物治療對(duì)象： 130-139/80-89mmHg時(shí)限：不超過(guò)3個(gè)月內(nèi)容：飲食管理、減肥、限制鈉鹽攝入、中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：達(dá)標(biāo) 使收縮壓下降10-15mmHg左右,藥物治療對(duì)象： ≥140/90mmHg 微量白蛋白尿時(shí)限：終生內(nèi)容：非藥物治療

31、 藥物目標(biāo)：達(dá)標(biāo) 考慮患者耐受,糖尿病,藥物治療,ACEI或ARB糖尿病高血壓的一線藥物，單用或合用大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿應(yīng)及早使用腎素—血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑定期檢查血鉀和腎功能,腎臟保護(hù)作用 1型糖尿病 ACEI延緩腎臟并發(fā)癥的進(jìn)展 2型糖尿病 ARB和ACEI延緩大量白蛋白尿發(fā)生,糖尿病,藥物治療,利尿劑和?阻

32、滯劑不作為單藥治療首選二級(jí)藥物 聯(lián)合用藥宜小劑量使用 氫氯噻嗪不超過(guò)12.5-25mg/天高尿酸血癥或痛風(fēng)患者 慎用利尿劑反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿病人 慎用?阻滯劑,延緩1型糖尿病的腎病進(jìn)展ALLHAT 利尿劑和ACEI預(yù)防心血管事件效果相仿，但終點(diǎn)時(shí)利尿劑組的糖尿病發(fā)病率略多,糖尿病,藥物治療,?阻滯劑一般不使用血壓控制不佳前列腺肥大,糖尿病,藥物治療,血壓控制達(dá)標(biāo)患者耐受持續(xù)平穩(wěn)

33、老年患者 循序漸進(jìn) 140/90mmHg,聯(lián)合治療2個(gè)或2個(gè)以上的藥物聯(lián)合方案中包括ACEI或ARB,糖尿病,ADVANCE 2007年 伴心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者,慢性腎臟疾病,腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一原發(fā)性高血壓可以導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化，腎功能損害,慢性腎病,慢性腎臟疾病,腎臟是血壓調(diào)節(jié)重要器官各種原發(fā)或繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)性疾病是繼發(fā)性高血壓的主要原因各種腎小球腎炎，糖尿病腎病，紅斑狼瘡腎炎、梗阻性

34、腎病等出現(xiàn)腎性高血壓者可達(dá)80-90%,慢性腎病,治療目標(biāo),嚴(yán)格控制血壓 1g/d時(shí)，<125/75mmHg尿蛋白降至正常,慢性腎病,降壓藥物治療,需用一種以上，甚至三種藥物方能達(dá)標(biāo)同等降低血壓的前提下各種不同降壓藥物對(duì)延緩腎臟病變的進(jìn)展影響可能完全一致逐漸增加用藥品種和劑量注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化,首選ACEI/ARB常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、?-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用血肌酐>2mg/dl時(shí)，