腎性高血壓的藥物治療

1、——2017年2月科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腎性高血壓的藥物治療,,,主要內(nèi)容,一、腎性高血壓的概述二、腎性高血壓的管理及治療三、降壓藥的分類四、我科常用降壓藥的注意事項,概述：腎性高血壓主要是由于腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機理與病理特點： 一是腎實質(zhì)病的病理特點表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細小動脈狹窄，造成了腎臟既有實質(zhì)性損害，也有血液供應(yīng)不足。 二是

2、腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄。 三是非特異性大動脈炎，引起腎臟 血流灌注不足。,腎性高血壓的概述,血壓水平的定義和分類,,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 140 >

3、90 1級高血壓（輕） 140-159 90-99 2級高血壓（中） 160-179 100-109 3級高血壓（重） > 180 > 110 單純收縮期高血壓 > 140

4、 < 90,,,,,腎性高血壓的分類,分類,,,腎實質(zhì)性高血壓,腎血管性高血壓,,,由各種腎實質(zhì)疾病引起的，其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位,由單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或其分支狹窄性病變，導(dǎo)致腎臟缺血導(dǎo)致的高血壓,常引起腎性高血壓的腎實質(zhì)疾病,反流性腎炎慢性腎盂腎炎腎盂積液,原發(fā)性腎小球疾病：毛細血管內(nèi)增生性腎炎；新月體腎炎；局灶階段硬化性腎炎；膜性腎??；系膜增生性腎炎；Iga腎?。?/p>

5、微小病變性腎炎,糖尿病腎病；狼瘡性腎炎；慢性間質(zhì)性腎炎；多囊腎；溶血性尿素綜合癥,慢性腎衰竭（80-90%）腎移植術(shù)后（第一年約50-60%）,發(fā)病機制,容量依賴性高血壓,腎素依賴性高血壓,大約90%的腎實質(zhì)性高血壓是由于水鈉潴留和血容量擴張所致。當(dāng)腎實質(zhì)性病變使腎臟失去排泄飲食中所含的適量（不是過量）水、鹽時，就會造成水、鈉在體內(nèi)潴留，進而使血容量過多引起高血壓。只要存在輕度的腎功能不全就會出現(xiàn)此機制。這類患者體內(nèi)的血漿腎素和血管緊

6、張素Ⅱ（AⅡ）的水平通常是低的。其高血壓可通過限制水、鹽的入量或通過透析除去體內(nèi)過多的水、鹽達到降壓的目的。,腎動脈狹窄和10%的腎實質(zhì)性高血壓是因為腎素-血管緊張素-醛固酮升高所致。利尿、脫水不但不能控制這類高血壓，反而常因利尿、脫水后腎血流量的下降導(dǎo)致腎素分泌增加，致血壓更趨增高。應(yīng)用血管緊張素拮抗劑saralasin可以使此型高血壓急劇下降，說明腎素-血管緊張素系統(tǒng)在這類高血壓的發(fā)病機制中起主要作用 。,事實上，高血壓的發(fā)病機制要

7、比這一簡單的分類復(fù)雜得多。因為有些病人其高血壓既不能用容量超載解釋，也不是用腎素過多所能解釋得了的。同時這兩類發(fā)病機制之間是相互聯(lián)系的。血容量增多常抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)；而鹽的負荷大大增加了AⅡ的敏感性，AⅡ的升壓作用主要取決于鈉內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。因此將腎性高血壓人為地區(qū)分為兩大類，主要是幫助高血壓發(fā)病機制的認識和研究，從而尋找有效的降壓途徑,說明,,,,,腎性高血壓的臨床診斷-必需條件,高血壓腎損害與腎性高血壓的區(qū)別,高血壓腎損害的患

8、者：高血壓病史長于病史，出現(xiàn)蛋白尿前院內(nèi)有5年以上的持續(xù)性高血壓持續(xù)性蛋白尿（24小時尿蛋白定量長＜2g/d），鏡檢時有形成分少視網(wǎng)膜、心臟、腦血管的平行損害尿腎功能檢查異常，提示腎小管損害先于腎小球損害腎活檢符合高血壓引起的良性小動脈硬化,1、檢出所有需要管理血壓的患者2、在臨床實踐/人群水平進行監(jiān)測3、提高患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的認知4、制定有效的診斷和治療指南5、對初始和強化降壓治療進行系統(tǒng)化隨訪6、明確醫(yī)療服務(wù)

9、提供者的作用，實施團隊化血壓管理7、減少患者接受治療和依從性治療的阻礙，實施生活方式干預(yù)8、利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫來支持上述舉措的實施,如何管理群體血壓2013AHA/ACC/CDC聯(lián)合建議書提出8大舉措,,,更多的降壓，更多的獲益,JNC8,2007ESC/ESH高血壓指南,K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,1、嚴格控制血壓：目標血壓：＜140/90mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）；＜150/90mmHg（

10、60歲以上的患者）2、保護腎臟，延緩腎病進展3、降低心血管疾病風(fēng)險,,JNC 8. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2008, 25:1105–1187.,大部分高血壓患者需要使用 2種以上的降壓藥物,,,,,,,,,,,,,,,,,6種降壓藥, 0.4%,11.2%,22.9%,22.9%,26.4%,3.

11、9%,12.4%,,,,Debasish Banerjee. St George’s Hospital,不用降壓藥,1種降壓藥,2種降壓藥,3種降壓藥,4種降壓藥,5種降壓藥,,,,,,,,,,,,,如何選擇理想的降壓方案？,2008版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略：,ACE抑制劑,β受體阻滯劑,利尿劑,CCB（拜新同）,α受體阻滯劑,ARB,,,,,,,,,,,,,,,,實線相連為最合理的組合 European H

12、eart Journal (2008) 28, 1462–1536.,,保護靶器官是高血壓治療的核心,,高血壓的非藥物治療（改變生活方式）,適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重：盡量將體重指數(shù) (BMI) 控制在<25。體重降低對改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝入：膳食中約80%鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。,,③補充鈣

13、和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以補充鉀1000mg和鈣400mg。④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量25%以下。⑤限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量。,,⑥增加運動：運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運動方式是低或中等強度的等張運動，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。 即使已接受藥物治療的患

14、者也不容松懈，并持之以恒，應(yīng)認真持久地落實上述措施。,藥物治療—我科常用抗高血壓藥,利尿藥——氫氯噻嗪、呋塞米β受體阻斷藥（βRB）——普萘洛爾鈣拮抗藥(CCB)——硝苯地平、維拉帕米血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）—— 卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）—— 氯沙坦、纈沙坦,利尿劑,排鉀性利尿藥：噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。袢利尿劑：呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保鉀利

15、尿劑：螺內(nèi)酯（常用于心衰患者，拮抗醛固酮）、氨苯蝶啶、阿米洛利。,利尿劑,適應(yīng)證：主要用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發(fā)心力衰竭患者；禁用慎用：痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。（導(dǎo)致高血糖、高脂血癥）不良反應(yīng)：低血鉀、糖耐量降低和心律失常等，小劑量可以避免。,,速 尿 代表藥,該藥能擴張腎皮質(zhì)血管，增加腎血流量，故腎功能衰竭時也能用。利尿作用強大。,ß受體阻滯劑,選擇性ß1受體阻滯

16、劑：主要常用藥物有阿替洛爾 、美托洛爾等無選擇性ß受體阻滯劑： 普萘洛爾,無選擇性ß受體阻滯劑,以普萘洛爾（心得安）為代表，能阻斷ß1和ß2受體，沒有選擇性。給藥后心率減慢 心收縮力減弱，心輸出量減少，緩慢降壓。作用特點為溫和、緩慢、持久，能抑制腎素分泌，無體位性低血壓。,β-阻滯劑（心臟抑制作用）,適應(yīng)證：主要用于輕中度高血壓，或合并如下情況1 在靜息時心率較快(>

17、;80 次/分)的中青年患者2 心力衰竭（美托洛爾、卡維地洛）3 陳舊性心肌梗死 4 高危冠狀動脈疾病5 陣發(fā)性室上心動過速和房顫6 甲亢7 周期性偏頭痛,β-阻滯劑（心臟抑制作用）,禁用：1.心臟傳導(dǎo)阻滯；2.哮喘；3.慢性阻塞性肺?。?.周圍血管病患者慎用：胰島素依賴性糖尿病患者(1型糖尿病)不良反應(yīng)：1.支氣管痙攣；2.心功能抑制；3.對代謝的影響,用藥監(jiān)測,非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯，血脂異?；颊咝璞O(jiān)測血

18、脂停藥：需緩慢停藥。否則可引起血壓反彈，心絞痛發(fā)作。應(yīng)注意與其它心血管藥物的相互作用，如：地高辛及其它影響心臟傳導(dǎo)的藥物，能使心率進一步減慢。影響降糖作用，需檢測血糖，對患有支氣管哮喘患者應(yīng)注意，減藥需緩慢。,鈣拮抗劑(CCB),通過阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣通道功能，抑制細胞外鈣離子內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子水平降低，影響鈣離子和鈣蛋白結(jié)合，使血管平滑肌松弛，動脈平滑肌擴張，外周血管阻力下降，降低血壓。,,,,嚴格控制血壓保

19、護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險,CCB在腎性高血壓治療中的應(yīng)用,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,,,,,CCB在CKD患者降壓作用的再認識,J Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005,,,,長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識,長

20、效CCB 是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應(yīng)該選用CCB長效CCB 降壓明確，保護腎功能，腎衰治療中具有重要地位,Chinese General Practice, 2006. 20.,,鈣拮抗劑(CCB),第一代為硝苯地平第二代為緩釋型，有波依定（非洛地平緩釋片）拜新同（硝苯地平緩釋片），不能掰開，24h等速定時定量釋放硝苯地平，血藥濃度維持較穩(wěn)定，血壓控制較平穩(wěn) ，

21、抗動脈粥樣硬化，谷峰比達 100%，單藥控制率 70%以上，對冠心病心絞痛也有效果。第三代為苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜），拉西地平,,硝苯地平有短效與長效之分，短效硝苯地平片口服后瞬時全部被吸收，大約在十分鐘就起作用，但也很快就消退了約3到4小時。 長效硝苯地平，包括緩釋與控釋2種劑型。緩釋片，作用特點在每一個藥物分子外面用上不同的生物外膜，延緩它吸收，藥物在體內(nèi)緩慢釋放，開始時釋放速度較快，降壓效果較好；隨著時間推移，釋放速度逐漸減

22、慢，降壓效果也逐漸減弱。硝苯地平控釋片則不同，其作用特點是，在24小時內(nèi)藥物釋放以等速定時定量釋放，血藥濃度維持較穩(wěn)定，血壓控制較平穩(wěn) 。,鈣拮抗劑(CCB),適應(yīng)證：可用于各種程度的高血壓；單純收 縮期高血壓；合并冠心?。缓喜⑻悄虿?鈣拮抗劑(CCB),禁用慎用：心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑（使血壓不穩(wěn)）。不良反應(yīng)：水腫、頭

23、痛、潮紅可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心臟功抑制,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,腎實質(zhì)性高血壓應(yīng)首選此類藥物，它不僅抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換,也抑制激肽酶II從而抑制緩激肽降解，后者促進前列腺素合成，在重新調(diào)整壓力反射和緩解交感神經(jīng)活性上有重要作用,ACEI適應(yīng)癥： 降低系統(tǒng)高血壓,腎臟病合并高血壓治療的目標血壓 尿蛋白＜1g/d時，血壓應(yīng)降達130/80mmHg （平均動脈壓97mmHg） 尿

24、蛋白＞1g/d時，血壓應(yīng)降達125/75mmHg （平均動脈壓92mmHg）,ACEI延緩腎損害的機制 1）改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過 2）改善腎小球濾過膜選擇通透性 3）減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn) 生，促進降解），拮抗腎小球硬化 及腎間質(zhì)纖維化,ACEI適應(yīng)癥 ：延緩腎損害進展,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE

25、I）,用此類藥物應(yīng)從小劑量開始，特別是老人，以免降血壓過度根據(jù)腎功能不同，當(dāng)血肌酐<354Umol/L時可用，但需要監(jiān)測血鉀和血肌酐若是進入透析中，用ACEI來控制腎素依賴性高血壓,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,代表藥：腎排泄：貝那普利、依那普利、雷米普利肝腎雙通道排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利肝排泄：莫西普利適應(yīng)證：高血壓合并心力衰竭冠心?。宏惻f性心梗，急性冠脈綜合征，心絞痛糖尿病慢性腎臟疾病：

26、優(yōu)先擴張出球小動脈腦卒中,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,禁用慎用：妊娠：2－3 個月有致畸作用腎動脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐>265µmol/L 或 3mg/dL)患者禁用。不良反應(yīng)：咳嗽：干咳；停藥后 1-2 周緩解高血鉀：在腎功不全者更易出現(xiàn)血管性水腫：顏面、頸部、支氣管，可能致命,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,代表藥：氯沙坦、纈沙坦適用和禁用對象與 ACEI 相同，目前主要用于 ACEI

27、 治療后發(fā)生干咳的患者。不良反應(yīng)：血管性水腫（罕見）、高血鉀聯(lián)合用藥：ATI +利尿劑；ATI+CCB（鈣拮抗劑）,ARB的降壓作用特點,安全有效可長期使用可與多種降壓藥合用達到理想降壓目標可對靶器官起保護作用無不良代謝作用,,使用方法,ARB類藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日1-2片 （如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg，厄貝沙坦150-300mg等）ARB類藥物用于降蛋白

28、尿的治療劑量一般遠大于其降壓劑量。 此劑量到底要用到多大，目前尚無統(tǒng)一認識，可視患者具體情況，通?？捎玫狡浣祲簞┝康?倍。,,使用方法,ARB類藥物用于降蛋白尿治療時需嚴格監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓過低（<90/60mmHg）的情況。如起始治療時患者基礎(chǔ)血壓<90/60mmHg，可從小劑量開始（如半片或隔日服用1片）逐漸增加到患者可耐受的劑量對于經(jīng)2周治療后血壓仍未達標的患者可增加ARB用量或聯(lián)用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑

29、等其他降壓藥。使用ARB后血肌酐上升超過30%患者應(yīng)減量，超過50%應(yīng)停藥。,,禁忌癥,嚴重腎功能不全腎動脈狹窄有效血容量不足妊娠和哺乳期婦女禁用或慎用不推薦與保鉀利尿劑合用,,不同種類降壓藥相對優(yōu)勢,1、  預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于β阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑。 2、  預(yù)防心衰：利尿劑優(yōu)于其他類。3、  延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類。 

30、4、  改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于β阻滯劑。 5、  延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β阻滯劑。,藥物治療高血壓的原則,1. 采用最小有效劑量，以獲得可能的療效，而使副作用降到最小。2. 為有效防治靶器官損害，要求一天 24 小時降壓平穩(wěn)。3. 適當(dāng)聯(lián)用降壓藥物：為使降壓效果增大，而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療。4. 個體化治療：根據(jù)患者年齡、性別