高血壓的藥物治療詳解

1、高血壓的藥物治療,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想血壓 ＜120 和 ＜80正常血壓

2、＜130 和 ＜85正常高值 130～139 或 85～89高血壓 1級(jí)（輕度） 140～159 或

3、 90～99 亞組：臨界高血壓 140～149 或 90～94 2級(jí)（中度） 160～179 或 100～109 3級(jí)（重度）

4、 ≥180 或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 ＜90 亞組：臨界收縮期高血壓 140～149 和

5、 ＜90※ 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn),高血壓的定義和分類,高血壓治療目標(biāo),血壓<140/90mmHg伴有糖尿病、腎病<130/80mmHg伴有蛋白尿<125/75mmHg,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療,,,未達(dá)到目標(biāo)血壓值 (< 140/90 mm Hg),無效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,療效差但可很好地耐受,

6、換用不同類別的藥物,加用不同類別的藥物(應(yīng)考慮利尿劑),,,未達(dá)到目標(biāo)血壓值,,,初始藥物選擇,藥物治療的步驟,,,,,達(dá)到目標(biāo)血壓值，繼續(xù)目前治療,,,,降壓藥物的種類,利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） α受體阻滯劑,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑價(jià)格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥

7、中，其它降壓?jiǎn)嗡幹委煙o效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB。禁用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。,,,利 尿 劑,注意事項(xiàng)：伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長(zhǎng)期高血壓治療。劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測(cè)血鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,常用利尿劑,β

8、受體阻滯劑,用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時(shí)。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。,,β受體阻滯劑,少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等。相對(duì)罕見的副反應(yīng)： 心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽(yáng)萎及性功能減退等。,β受體阻滯劑,注意事項(xiàng)：用藥前心率

9、低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。,常用β受體阻滯劑,鈣拮抗劑（CCB）,適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年

10、高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂代謝無明顯影響。,,,鈣拮抗劑（CCB）,不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。,,常用非二氫吡啶類鈣拮抗劑,常用二氫吡啶類鈣拮抗劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)：有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進(jìn)展；逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；降血壓同時(shí)不影響心率

11、、糖代謝和脂代謝。,,,,外周血管收縮,外周血管擴(kuò)張,激肽原,舒血管素,無活性片段,血管緊張素原,血管緊張素 I,腎素,,,,,,激肽酶 II,,,,促進(jìn)醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),促進(jìn)血管加壓素,促進(jìn)前列腺素釋放,tPA,,,,,,血管緊張素 II,,,,緩激肽,ACEI的作用機(jī)制,,A.C.E.,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,臨床應(yīng)用的指征： ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級(jí)高血壓，尤其適用于高血壓伴有

12、： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重構(gòu)； 4）糖尿?。?5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,副作用：干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退。,常用ACEI,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類

13、降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同ACEI。,常用ARB,,,,ACEI,,心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH,血管緊張素原,乳糜酶、組織蛋白酶,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,AT-

14、1 AT-2 AT-4,血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力,無活性肽,緩激肽,血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力,ACE,?,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,?,,,,,,,ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別,ARB,,α受體阻滯劑,主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病

15、患者。,α受體阻滯劑,注意事項(xiàng):為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。隨療程延長(zhǎng)易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。,常用α受體阻滯劑,,,,,常用口服降血壓藥物,復(fù) 方 制 劑,優(yōu)點(diǎn)：藥物的正確配伍可達(dá)到協(xié)同或疊加作用，增大療效，減少每種成分藥的劑量，減少副作用。缺點(diǎn)：不適合個(gè)體化治療，部分復(fù)方制劑配伍欠合理，藥量和藥效關(guān)系不易評(píng)估。,常用復(fù)方制劑組分,復(fù)方降壓片 利血平-雙肼噠嗪-雙氫氯噻嗪異丙嗪-氯化

16、鉀-三硅酸鎂北京降壓0號(hào)雙肼噠嗪-三氨苯喋啶-利血平-雙氫氯噻嗪,藥物名稱,用法,常見副作用,注意事項(xiàng),,,,,,,,,,,,,,,,,,復(fù)方降壓片,1-2,片,/,次，,q8h,；維持,劑量為,1,片,/,次，,q8h,乏力，鼻塞,老年患者、抑郁者及消化道出,血性疾患者慎用。,,,,,,,,,,,,,,,,,,復(fù)方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號(hào)）,1,片，,qd,乏力，鼻,塞,活動(dòng)性潰瘍者禁用；,胃及十二指腸潰瘍患者慎用；,心

17、動(dòng)過緩和抑郁患者慎用。,,,,,,,,,,,,,,,,,,常用復(fù)方制劑,各類降壓藥選擇參考（一）,*小劑量利尿劑(6.25-25.0mg)是安全的,各類降壓藥選擇參考（二）,藥 物 種 類適 應(yīng) 人 群禁 忌 癥 慎 用ACEI及ARB心力衰竭妊娠重度血容量減少左室肥厚雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 重度主動(dòng)脈、二尖瓣狹窄心肌梗死后孤立腎伴腎動(dòng)脈縮窄性心包炎糖尿病狹窄重度充血性心衰

18、 腎功不全（Cr>3mg/dL）鈣拮抗劑心絞痛充血性心衰周圍血管病（維拉帕米及地爾硫卓收縮期高血壓 禁用或慎用）糖耐量低減?受體阻滯劑前列腺肥大體位性低血壓糖耐量受損 脂質(zhì)代謝紊亂,,,,,,高血壓藥物治療步驟,第一步：?jiǎn)嗡帒?yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始

19、，逐步達(dá)到有效劑量；或一種復(fù)方制劑。 若SBP≥ 160mmHg或DBP≥ 100mmHg,可以直接應(yīng)用小劑量二聯(lián)用藥。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。  第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。,單藥應(yīng)用方案選擇,利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α-阻滯劑,選

20、用下列藥物中的一種,二聯(lián)用藥方案選擇（一）,加 用 利 尿 劑 的 聯(lián) 合 組 合示 例 優(yōu) 點(diǎn)β-阻滯劑+利尿劑阿替洛爾+雙氫克尿噻 減輕β-阻滯劑的縮血管作用ACEI +利尿劑卡托普利+雙氫克尿增強(qiáng)對(duì)RAS的阻斷作用，防止噻/吲噠帕胺鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂ARB +利尿劑氯沙坦+雙氫克尿增強(qiáng)對(duì)RAS的阻斷作用，防止噻/吲噠帕胺鉀、鎂等電解

21、質(zhì)紊亂α-阻滯劑+利尿劑哌唑嗪+雙氫克尿噻減輕α-阻滯劑的腎潴鈉作用，加強(qiáng)α-阻滯劑的擴(kuò)血管作用,,,,,二聯(lián)用藥方案選擇（二）,加 用 CCB 的 聯(lián) 合組 合 示 例 優(yōu) 點(diǎn)ACEI +CCB依那普利+硝苯地平緩釋片增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕CCB水腫副作用ARB +CCB纈沙坦+硝苯地平緩釋片增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕CCB水腫副作用β-

22、阻滯劑+CCB美托洛爾+硝苯地平控釋片減輕β-阻滯劑縮血管 作用和負(fù)性心率作用， 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用,,,,,多聯(lián)用藥方案選擇,組 合 示 例ACEI+利尿劑+選擇性β-阻滯劑苯那普利+雙氫克尿噻+阿替洛爾ACEI+利尿劑+CCB卡托普利+吲噠帕胺+氨氯地平ACEI+利尿劑+CCB+α-阻滯劑

23、依那普利+吲噠帕胺+硝苯地平緩釋片+哌唑嗪ACEI+利尿劑+CCB+中樞α1激動(dòng)劑福辛普利+吲噠帕胺+硝苯地平緩釋片+可樂定,,,,老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長(zhǎng)效制劑，對(duì)可耐受的患者應(yīng)盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。 首選：CCB.利尿劑,老年高血壓,兼顧血脂異常、體位性低血壓、腎功能不全、冠心?。谎獕核綉?yīng)控制在130/80mmHg以下。,,糖

24、 尿 病,合并高血壓的冠心病患者發(fā)生再次梗死或猝死的機(jī)會(huì)要高于不合并高血壓者。更應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療（但DBP不低于60mmHg)。,冠 心 病,對(duì)于病情穩(wěn)定的非急性期腦血管病患者，降壓治療有長(zhǎng)期益處，若患者可以耐受，血壓水平一般應(yīng)控制在140/90mmHg以下。,腦 血 管 病,控制血壓對(duì)于防治腎臟病變的持續(xù)進(jìn)展十分重要。腎損害或蛋白尿患者，控制血壓宜更嚴(yán)格。同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。血肌酐3mg/dL應(yīng)停

25、用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。,腎 臟 損 害,妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測(cè)量?jī)纱窝獕海瑧?yīng)間隔6小時(shí)。若高血壓同時(shí)伴蛋白尿和/或水腫則稱為妊娠高血壓綜合癥,重者可發(fā)生抽搐甚至死亡。妊娠高血壓綜合癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱為子癇。,妊娠高血壓,因妊娠早期的血管擴(kuò)張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療。強(qiáng)調(diào)

26、低鹽飲食。從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻斷劑（如拉貝洛爾）、肼苯噠嗪（短期、急診使用）。使用以下藥物時(shí)需謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）。禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮卓酮、維拉帕米。,妊娠高血壓,子癇處理的原則： 控制抽搐，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)防和處理并發(fā)癥。常用方案： 硫酸鎂1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，靜脈緩?fù)?分鐘

27、硫酸鎂15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h的速度緩慢滴入?？偭?5-30g/日。肼苯噠嗪5mg靜注，1-2分鐘，20分鐘后可重復(fù)，需要時(shí)可多次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。作用時(shí)間為6-8小時(shí)。靜脈輸入劑量5mg/小時(shí)，緩慢增加，需要時(shí)至10mg-15mg/小時(shí),妊娠高血壓,高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），

28、需住院并予以積極的靜脈藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥物聯(lián)合治療，根據(jù)情況采用靜脈或口服給藥。,高血壓急癥和亞急癥,高血壓急癥的處理,急性左心衰竭主動(dòng)脈夾層不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死,血壓可降至140/90mmHg,高血壓腦病高血壓出現(xiàn)腦血管?。ㄈ毖宰渲?、腦出血和TIA）腎功能不全或腎功能衰竭老年人和高血壓病程較長(zhǎng)者,血壓短期不可降至140/90mmHg,最初可使血壓在原血壓水

29、平的基礎(chǔ)上下降20-25%或降至160/100mmHg。,高血壓急癥的識(shí)別及處理,嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓急癥，應(yīng)快速將血壓降至180/110mmHg以下。根據(jù)患者的年齡、靶器官損害決定降壓的速度和程度；病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)診。,高血壓急癥注射用降壓藥,藥物名稱劑量 起效持續(xù)不良反應(yīng),,,,硝 普 鈉0.25-10 立即1-2分 惡心，嘔吐，肌

30、 （μg /kg/min） 顫，出汗 靜滴硝酸甘油1-6mg/h 靜滴 <5分30分 低血壓、心動(dòng)過 速、潮紅酚妥拉明2.5-5mg 靜推， 1-2分 3-10分心動(dòng)過速，頭痛，必要時(shí)重復(fù)

31、 潮紅40%硫酸鎂10-20ml 1分 2-12小時(shí) 低血壓、呼吸抑深部肌注 制等烏拉地爾 12.5-25mg，靜推 立即 低血壓、頭痛,療效不佳的原因（一）,與藥物有關(guān)的

32、原因未堅(jiān)持治療其他伴隨情況繼發(fā)性高血壓治療方案中未包括利尿劑假性頑固高血壓,療效不佳的原因（二）,1.與藥物有關(guān)的原因 1）劑量過小 2）合并用藥不合理 3）使用了有升壓作用或干擾抗壓療效的藥物 非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、腎上腺 類固醇藥物、鼻血管收縮劑等。 4）利尿劑引起低鉀血癥 5）停用可樂定引起血壓反跳,療效不佳的

33、原因（三）,2.未堅(jiān)持治療 1）治療有副作用 2）藥價(jià)高 3）未堅(jiān)持隨診 4）用藥方案不方便或不規(guī)則 5）患者未理解醫(yī)囑 6）教育患者不當(dāng) 7）患有器質(zhì)性腦部疾病(如記憶功能減退),3.其他伴隨情況 1）吸煙 2）肥胖加重 3）鈉攝入控制不嚴(yán)格 4）睡眠呼吸暫停綜合