高血壓的藥物治療2015

1、高血壓的藥物治療,保定市第一中心醫(yī)院藥劑科,目 錄,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中國高血壓治療現(xiàn)狀,中國高血壓患病率不斷升高,%,%,%,中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）,約2.6億,中國的高血壓三率,知曉率 治療率 控制率 % % % 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年

2、30.2 24.7 6.1 2015年 46.5 41.1 13.8,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489；中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）,,,1Mulrow. Hypertension Primer. 1999; 2Primatesta et al. Hypertension. 2001;38:827-832.,百分比,知曉率,治療率,

3、控制率,預(yù)防率,,,,,1,1,1,,2,1,我國高血壓控制率依然很低,90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村 基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,我國高血壓患者就診區(qū)域分布,,,高血壓,冠心病,,高血壓的危害,大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變,腦血管疾病,腎臟疾病,血壓水平的定義和分類,《中國高血壓防治指南（2010）》,心血管危險(xiǎn)水平分層,《中國高血壓防治

4、指南（2010）》,心血管病的危險(xiǎn)因素,收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲 女性>65歲吸煙血脂異常：TC ≥ 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C>3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C<1.0mmol/L (40mg/dl) 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖：WC男性≥85c

5、m,女性≥80cm或 肥胖：BMI≥28kg/m2,高血壓的治療目標(biāo),1、一般高血壓人群: 血壓 < 140/90 mmHg 2、老年高血壓患者:血壓 < 150/90 mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓 < 130/80 mmHg,高血壓的非藥物治療,減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重不吸煙不過量飲酒體育運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力，保持心理平衡,利尿劑β-受體阻滯劑CCB（鈣離子阻滯劑）AC

6、EI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）ARB（血管緊張素受體拮抗劑）α-受體阻滯劑,常用降壓藥的分類,品種噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺（壽比山）髓袢類：呋塞米（速尿）、托拉塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）,利尿劑,作用機(jī)制促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。,利尿劑,利尿劑,臨床應(yīng)用

7、指征噻嗪類利尿劑價(jià)格便宜、療效肯定，是很有價(jià)值的降壓藥物。特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。,副作用 小劑量使用通常安全有效，長期大劑量使用可能產(chǎn)生： 低鉀血癥 胰島素抵抗 脂質(zhì)代謝紊亂。吲達(dá)帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良

8、反應(yīng),利尿劑,利尿劑,注意事項(xiàng)伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐 >3mg/dL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測血鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦慎用。,品種非選擇性β-受體阻滯劑 普萘洛爾（心得安）選擇性β1-受體阻滯劑 美托洛爾（倍他洛克） 比索洛爾（博蘇） 阿替洛爾（安酰心胺）

9、α、β-受體阻滯劑 拉貝洛爾（柳胺芐心定） 卡維地洛（金絡(luò)）,β-受體阻滯劑,作用機(jī)制通過選擇性的與β-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等。,β-受體阻滯劑,β-受體阻滯劑,臨床應(yīng)用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時(shí)。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭

10、。與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。,β-受體阻滯劑,副作用常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。少見：對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過敏、陽萎及性功能減退等。,β-受體阻滯劑,注意事項(xiàng)用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，禁用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病

11、及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病的患者禁用。,CCB（鈣拮抗劑）,品種二氫吡啶類： 硝苯地平（心痛定） 氨氯地平（洛活喜） 尼卡地平（佩爾地平） 拉西地平（司樂平） 非洛地平（波依定

12、）非二氫吡啶類： 地爾硫卓（合心爽） 維拉帕米（異搏定）,CCB（鈣拮抗劑）,作用機(jī)制抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。,CCB（鈣拮抗劑）,臨床應(yīng)用指征適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。,CCB（

13、鈣拮抗劑）,副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動(dòng)過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。,CCB（鈣拮抗劑）,注意事項(xiàng)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,品種 卡托普利（開博通） 依那普利（依

14、蘇、悅寧定） 西拉普利（一平蘇） 雷米普利（瑞泰） 貝那普利（洛汀新） 培哚普利（雅施達(dá)）,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,血管緊張素原,,ANgⅠ,,ANgⅡ,,,ATⅠ受體,ATⅡ受體,,,,結(jié)構(gòu)重塑,,器官損傷,ACE,腎素,,高血壓,ACEI,ANg 血管緊張素,ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,AT 血管緊張素受體,,,循環(huán),組織,ARB,作用機(jī)制,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

15、）,臨床應(yīng)用指征可用于治療各級高血壓。尤其適用于高血壓伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重構(gòu)、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血壓的同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,副作用最常見干咳。首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥。嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,注意事項(xiàng)妊娠婦女絕對禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用，因急

16、性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷。應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補(bǔ)鉀。,ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑),品種 纈沙坦（代文） 氯沙坦 (科素亞) 厄貝沙坦(安博維、科蘇) 坎地沙坦(康得沙坦) 替米沙坦（美卡素）,ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑),ARB是最新使用的一類降壓藥物，

17、其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項(xiàng)見ACEI。,α-受體阻滯劑,品種 哌唑嗪 特拉唑嗪,α-受體阻滯劑,作用機(jī)制選擇性阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1-受體相結(jié)合，通過擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。,α-受體阻滯劑,臨床應(yīng)用指征主要用于輕、中度高血壓。該藥最大優(yōu)點(diǎn)是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。,α

18、-受體阻滯劑,副作用主要的副作用為體位性低血壓，尤其多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測立位血壓。,α-受體阻滯劑,注意事項(xiàng)為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。由于α 受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。,不合理用藥原因,患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。處方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲

19、噠帕胺2.5mg，po.，qd。三周后隨訪，血壓140/76mmHg,HR82次/分；活動(dòng)后感氣急。,分析：1）2009ACCF/AHA《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰。該患者沒有禁忌癥，所以應(yīng)該加用β受體阻滯劑。 2）CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。,案例1,代謝性高血壓,1,兒童青少年高血壓,2,妊娠相關(guān)高血壓,3,老年高血壓,4

20、,特殊人群降壓治療,代謝性高血壓,概述高血壓危險(xiǎn)因素中＞ 60% 與代謝異常有關(guān)。包括肥胖相關(guān)性高血壓、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴高尿酸血癥、鹽敏感性高血壓等。,代謝性高血壓,降壓藥物的選擇《中國高血壓防治指南（2010）》推薦ACEI或ARB，也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB 和保鉀利尿劑，慎用β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。降壓目標(biāo)可考慮＜ 130/80 mmHg。,兒童青少年高血壓,概述據(jù)中國

21、健康和營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）結(jié)果顯示，6～ 17歲人群高血壓患病率由1991年的7.1%上升至2009年的13.8%。只有經(jīng)過3次及以上不同時(shí)機(jī)測量的血壓水平≥ P95方可診斷為高血壓。,中國男性兒童血壓評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)P95,中國女性兒童血壓評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)=男性兒童-1,《中國高血壓防治指南（2010）》,降壓藥物的選擇治療原則一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達(dá)到滿意的血壓控制水平。ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量

22、下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物。降壓藥物治療的目標(biāo)是將血壓控制在P95以下。,兒童青少年高血壓,妊娠相關(guān)高血壓,概述可增加胎兒生長受限、胎盤早剝、產(chǎn)婦彌散性血管內(nèi)凝血、急性心力衰竭等并發(fā)癥，適當(dāng)控制血壓可降低母嬰死亡率。當(dāng)血壓≥ 150/100 mmHg，特別是合并蛋白尿時(shí)，應(yīng)考慮啟動(dòng)藥物治療。,降壓藥物的選擇《中國高血壓防治指南（2010）》推薦可選藥物： 甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯

23、噻嗪、硝苯地平。目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在美國食品藥品管理局的安全性評價(jià)中屬于B類水平外，多數(shù)降壓藥物屬于C類水平。血壓控制目標(biāo)值＜150/100 mmHg。,妊娠相關(guān)高血壓,老年高血壓,概述我國60歲及以上的老年人接近半數(shù)患有高血壓，且多數(shù)為單純收縮期高血壓。臨床特點(diǎn)為收縮壓升高、脈壓增大，血壓波動(dòng)大，晨峰現(xiàn)象明顯，晝夜節(jié)律異常。老年人易發(fā)生體位性低血壓。,降壓藥物的選

24、擇單藥治療可選：噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、β-受體阻滯劑。聯(lián)合治療可選：ARB/ACEI與長效CCB或利尿劑聯(lián)合，也可以采用CCB和利尿劑聯(lián)合。降壓目標(biāo)值：≥65歲患者血壓應(yīng)降至＜150/90 mmHg；≥80歲高齡患者，一般血壓不宜＜130/60mmHg；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者血壓目標(biāo)值＜140/90mmHg。,老年高血壓,患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年，有吸煙史，高

25、脂血癥，曾查發(fā)現(xiàn)餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。長期服用倍他樂克25mg bid+氫氯噻嗪25mg bid，血壓150-170/80-90mmHg波動(dòng)。頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186mg。,分析：1、該患者有糖脂代謝異常，長期大劑量的β受體阻滯劑與利尿劑合用對糖脂代謝有一定的不良影響，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥。 2、CCB+ACEI是適合該患者的聯(lián)合用藥，CCB對于老年單純收

26、縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；ACEI有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑（如：氫氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。,案例2,高血壓治療中的聯(lián)合用藥問題,單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機(jī)制而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高因此提出：小劑量聯(lián)合治療原則,中國高血壓指南2010：聯(lián)合降壓方案,中華心血

27、管病雜志 2011;39:579-616.,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,CCB的聯(lián)合應(yīng)用,特點(diǎn)CCB 聯(lián)合ARB/ACEI，前者直接擴(kuò)張動(dòng)脈，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，同時(shí)CCB 產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。二氫吡啶類CCB 具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率作用，抵消了β受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。,《中國高血壓防治指南（2010）》,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用,特點(diǎn)利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物

28、使用，它能夠加強(qiáng)其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補(bǔ)。這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與β 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用。,《高血壓合理用藥指南》,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)用,特點(diǎn)ACEI/ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑亦減少ACEI/ARB擴(kuò)血管時(shí)引起的水鈉潴留。ACEI/A

29、RB可抑制二氫吡啶類CCB引起下肢水腫等不良反應(yīng)。目前不推薦ARB＋β受體阻滯劑，避免使用ACEI＋ARB聯(lián)合治療，因?yàn)锳RB＋β受體阻滯劑降壓機(jī)制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（1＋1＜2）；而ACEI＋ARB有增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，且對心血管及腎臟保護(hù)無協(xié)同作用。,《高血壓合理用藥指南》,患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動(dòng)于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降壓片 1粒，po.，tid，吲噠帕胺2.5m

30、g，po.，qd。反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/l。,分析：1、復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，我國傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中，也大多含有利尿劑的成分，如：珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用這些復(fù)方制劑的同時(shí)，再加用利尿劑，則會加重低血鉀等藥物不良反應(yīng)。 2、停用珍菊降壓片，在服用吲噠帕胺2.5mg，po.qd基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦150mg po.qd，二周后血壓降至

31、140/85mmHg，血鉀3.8mmol/l。,案例3,平穩(wěn)緩和的降壓是管理血壓的最佳方式（降壓速度切勿超之過急） 觀察長效降壓藥物的最大療效量需要2-4周的時(shí)間,對降壓達(dá)標(biāo)方式認(rèn)識不足,誤區(qū)：降壓達(dá)標(biāo)越快越好？ 降壓達(dá)標(biāo)越低越好？,患者男性，76歲，因胸痛2小時(shí)來我院急診就診。追問病史，患者長期未曾測量血壓，2天前，偶測血壓210/110mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大，今晨感

32、頭暈不適，測血壓110/60mmHg，之后于摒大便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛、面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急診PTCA術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。,分析：這樣的案例并不罕見，強(qiáng)烈警示我們降壓不能操之過急，尤其是對于老年高血壓患者，過快降壓會導(dǎo)致重要臟器的灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。降壓藥物的應(yīng)用宜從小劑量開始，根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸調(diào)節(jié)藥物的劑量，在幾周或2-3個(gè)月內(nèi)將血壓控制達(dá)標(biāo)。,案

33、例4,忽略其他危險(xiǎn)因素,充分考慮高血壓患者是否合并其他危險(xiǎn)因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；考慮是否合并并發(fā)癥，如心腎功能不全等；綜合分析病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)。,患者男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，總膽固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/l。處方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd， 二甲雙胍250mg，po.，ti

34、d，格列奇特80mg，po.，bid，血壓、血糖均控制達(dá)標(biāo)。,分析：該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級預(yù)防，還應(yīng)當(dāng)加用他汀類降脂藥和阿司匹林，盡管化驗(yàn)單顯示血脂均在實(shí)驗(yàn)室正常值范圍內(nèi)，但因其有糖尿病，根據(jù)《2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議》低密度脂蛋白應(yīng)進(jìn)一步降至1.8mmol/l以下。,案例5,,,高血壓治療的合理用藥,小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量

35、應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,中華心血管病雜志 2011;39:579-616,中國居民營養(yǎng)與慢性