高血壓治療策略

1、,心血管內(nèi)分泌科 曹光強,高血壓治療策略,綱要,一、概念及分類二、中國高血壓現(xiàn)狀三、病因及發(fā)機制四、高血壓的診斷五、各類降壓藥物特點六、高血壓病的治療七、社區(qū)高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一、概念及分類,高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？煞譃槔^發(fā)性、原發(fā)性（或高血壓?。?(中國高血壓防治指南 ，2010年修訂版）,類別 收縮壓（mmHg)

2、 舒張壓（mmHg)正常血壓 140 > 901級高血壓（輕） 140-159 90-992級高血壓（中） 160-179 100-1093級高血壓（重） >

3、180 > 110單純收縮期高血壓 > 140 < 90,,,,二、中國高血壓現(xiàn)狀,流行病學(xué)因素：年齡：正相關(guān)；性別：更年期前女性＜男性，更年期后女性＞男性。地理差異：寒冷＞溫暖。高海拔＞低海拔。季節(jié)差異：冬季＞夏季。飲食習(xí)慣：鹽與飽和脂肪；中度及大量飲酒；吸煙。經(jīng)濟文化發(fā)展

4、水平：經(jīng)濟文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高。與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)。高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。,鹽攝入與高血壓：,WHO推薦：食鹽攝入量≤5g/日。 我國食鹽攝入情況： 北方 12-18g/日 南方 7-8g/日 人群平均每人每天攝鹽增加2g： 收縮壓 升高2.0mmH

5、g 舒張壓 升高1.2mmHg,60,50,40,30,20,10,0,North,South,Prevalence (%),,,,,,,,,,50.2,31.5,7.9,10.7,33.2,46.5,AwareTreatredControlled,中國高血壓知曉、治療和控制率,Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,,高血壓 患病率

6、 患病人數(shù) 20% >2.6億,中國高血壓特點,三大差異高鈉低鉀低腎素 血壓差異性增大卒中、冠心病增加,三大需求飲食、腎素水平對血壓的作用降低血壓差異性降壓同時如何保護(hù)血管，抗動脈粥樣硬化、減少心腦事件發(fā)生,三、病因及發(fā)病機制,尚未闡明在一定的遺傳背景下由于多種后天因素作用所致。,（一）精神神經(jīng)學(xué)說,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強,小動脈收縮,兒茶酚胺濃度

7、增加,血壓升高,,,,（二）鈉與高血壓,食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切有關(guān), 高鈉攝入導(dǎo)致血壓升高常有遺傳因素參與。 機制：尚不清楚。水鈉潴留致細(xì)胞外液容量增加，心排血量增加，組織過度灌注；血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)[Na]+增高導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)[Ca]2+升高，血管收縮反應(yīng)增強，外周血管阻力升高。,（三）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS),AngⅠ,血管緊 張素原,AngⅡ,小動脈平滑肌收縮,醛固酮分泌增加,交感神經(jīng)興奮（NE）,血

8、壓增高,,,,組織中RAAS系統(tǒng)，在高血壓形成中可能具有更大作用,ATI受體,(四) 　胰 島 素 抵 抗 insulin resistance,大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗現(xiàn)象　　胰島素的以下作用可能與血壓升高有關(guān)：　?、?使腎小管對鈉的重吸收增加?！　、?增強交感神經(jīng)活動?！　、?使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加?！　、?刺激血管壁增生肥厚。,,（五

9、）血 壓 的 調(diào) 節(jié),一氧化氮、前列環(huán)素、緩激肽、心鈉素等物質(zhì)的作用使血管擴張，阻力降低。,,,（六） 其 他,流行病學(xué)調(diào)查提示，以下因素也可能與高血壓的發(fā)生有關(guān)：遺傳，血管內(nèi)皮功能，肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。,四、高血壓的診斷,診斷步驟： ⑴ 確定血壓水平及其心血管病危險因素 ⑵ 判斷高血壓原因 繼發(fā)性？ ⑶ 尋找靶器官損害臨床依據(jù),,,,,,,,,,,,,,,危險分層 量

10、化評估,其它危險因系和疾病史,1級SBP 140-159或DBP 90～99,2級SBP 160-179或DBP 100～109,3級 SBP≥180或DBP≥110,Ⅰ .無其它危險因素,,低 危,中 危,高 危,Ⅱ 1～2個危險因素,中 危,中 危,Ⅲ 3個以上危險因素或TOD或ＤＭ,高 危,高 危,極 高 危,Ⅳ A C C,極 高 危,極 高 危,極 高 危,10年內(nèi)卒中或心血管病危險性：低危＜15%，

11、中危15～20%，高危20～30%， 極高危＞30%,,,,,,極 高 危,,影響預(yù)后的因素,發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓高伴周期性肢體無力或麻痹，或伴自發(fā)性低鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。正在使用影響血壓藥物：,繼發(fā)性高血壓篩

12、查,常見繼發(fā)性高血壓,腎實質(zhì)性腎動脈狹窄主動脈縮窄內(nèi)分泌性睡眠呼吸暫停綜合征藥源性,臨床表現(xiàn),癥狀:缺乏特異性。與血壓水平不一定有關(guān)。健康體檢，或已有合并癥時發(fā)現(xiàn)體征：季節(jié)、晝夜、情緒等因素均有影響聽診：可有A2亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部血管雜音,惡性或急進(jìn)型高血壓： 急性發(fā)病，進(jìn)展迅速；舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模

13、糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭,并發(fā)癥,1、高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2、高血壓腦病：重癥高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫,常規(guī)檢查 三大常規(guī)、血脂、血糖、血尿酸、腎功、電解質(zhì)、胸片、心電圖和心臟超聲

14、特殊檢查 24小時動態(tài)血壓、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、眼底檢查、超敏C反應(yīng)蛋白、尿蛋白及微量蛋白定量等進(jìn)一步檢查（專業(yè)范疇）： 有合并癥的高血壓：腦功能、心功能和腎功能檢查 繼發(fā)性高血壓：測定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動脈造影；腎和腎上腺超聲；計算機輔助成像（CT）；頭部磁共振成像,中國高血壓防治指南推薦ABPM正常值參考標(biāo)準(zhǔn)

15、 24小時 <130/80mmHg 白晝 <135/85mmHg 夜間 <125/75mmHg,,,,,血壓特殊現(xiàn)象,晨峰血壓：在24小時內(nèi)，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時段收縮壓平均升高14mmHg（-4-35mmHg），甚至可上升80mmHg。這種清晨血

16、壓急劇上升的現(xiàn)象稱為“晨峰血壓”（MBPS）。 血壓變異（BPV）：表示在一定時間內(nèi)血壓波動的程度，以時域指標(biāo)（即標(biāo)準(zhǔn)差）反映變異的幅度；以頻域指標(biāo)反映變異的速度。血壓波動類型：,晨峰血壓,晨峰血壓增加,24小時血壓曲線圖,血壓的波動類型,1、杓型血壓,,,2、非杓型血壓,,,,,3、超杓型血壓,,,,夜間血壓下降,10% - 15%,< 10%,> 20%,,,,4、反杓型血壓,夜間血壓高于白天血壓 5%,

17、六、各類降壓藥物特點,利尿劑β受體阻滯劑CCBACEIARB其他：α1受體阻滯劑復(fù)方制劑,1、利尿劑 代表藥物：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯,分類：包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類作用機制： 早期：減少有效循環(huán)血容量及心排量。 長期：血容量及心排量恢復(fù)正常而仍有降壓作用。主要通過減少血管壁的水、鈉含量,導(dǎo)致血管擴張，減少外周血管阻力。,注意事項： 1、 代謝異常：電解質(zhì)紊亂、糖耐量降低、血

18、脂改變（TC、TG增高及HDL降低）（推薦：小劑量使用） 2、肝病和正在接受洋地黃治療需慎用，以免發(fā)生低血鉀。 3、糖尿病、 痛風(fēng)、妊娠、腎功能低下患者禁用。 4、嚴(yán)重腎功衰(腎小球濾過率<30 ml/min)時，噻嗪類無效，可選袢利尿劑。 5、保鉀利尿劑不宜與ACEI 聯(lián)用，腎功能不全禁用。 建議：隔日或服藥3-4日停藥3-4日的間歇療法，同時不應(yīng)過分限制食鹽的攝入量，多食用含鉀食物或鉀鹽，以防血鉀過低,2

19、、β受體阻滯劑 代表藥物：普奈洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛,分類：選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體三類作用機制： 1） 抑制腎素的釋放 阻斷β受體抑制腎素釋放，阻礙RAAS對血壓的調(diào)節(jié) 2） 降低心輸出量 抑制心肌收縮、減慢心率，使心輸出量減少而降低血壓 3） 阻斷突觸前膜β受體 阻斷突觸前膜β受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少，心率減慢 4） 中樞作用

20、 改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機制,注意事項：1、心動過緩、AVB、誘發(fā)急性心衰或哮喘、肢端循環(huán)障礙等（過量時用異丙腎上腺素或阿托品拮抗）。2、長期、大劑量使用影響脂代謝（HDL↓、TG↑）；產(chǎn)生胰島素抵抗（新發(fā)糖尿病↑ ）。（有ISA作用、兼?受體阻斷作用如卡維地洛對血脂質(zhì)代謝無顯著影響）。3、哮喘、SSS、重度AVB、胰島素依賴型糖尿病患者，已洋地黃化但心臟明顯擴大、心率不穩(wěn)定，急性心衰，外周血管疾病的患者忌用。4、由小劑量開始，逐漸

21、加大至目標(biāo)劑量。驟停易致反跳現(xiàn)象，故缺血性心臟病、高血壓患者應(yīng)逐漸停用（ 7-10日內(nèi)）。,臨床應(yīng)用：1、可單獨作為首選藥，也可與其他降壓藥合用。2、對年輕、心率快及腎素活性偏高患者較好。3、對伴心肌梗死、心絞痛、心律失常、心衰患者療效尤佳。4、與其他降壓藥相比，其優(yōu)點為不引起直立性低血壓。5、血藥濃度與降壓效果很少相關(guān)？ 拮抗不同部位的β受體，要求不同血藥濃度達(dá)到最大的效應(yīng)；因此治療強調(diào)個體化原則。,3、鈣通道阻滯劑

22、（CCB） 代表藥物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平；維拉帕米、地爾硫卓,分類：二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，量效呈正相關(guān)，個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類：抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用,作用機制：1、抑制胞外Ca2+跨膜內(nèi)流，

23、擴張小動脈，降低外周血管阻力,血壓下降。2、減弱縮血管物質(zhì)（如去甲腎及血管緊張素Ⅱ）的升壓反應(yīng)，拮抗內(nèi)皮素對血管平滑肌的收縮反應(yīng)，增加大血管的順應(yīng)性。3、對正常人及動物的降壓作用不明顯4、擴張冠脈，增加冠脈流量，解除冠狀動脈痙攣,臨床應(yīng)用：1、適用于腎性、老年、妊娠、單純收縮期、鹽依賴性高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效 。2、治療合并變異性心絞痛。3、?？诜蛏嘞潞?。其緩釋或控釋制劑，可每日1～2次，作用持續(xù)2

24、4小時。4、本品與β受體阻滯藥、ACEI和利尿劑合用，可加強療效，并能減輕不良反應(yīng)。5、對糖代謝和脂代謝無明顯影響。6、不適宜人群：有心肌梗死史、心力衰竭、心動過速者。,注意事項： 不良反應(yīng)：面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈；也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留。較大劑量的短效硝苯地平片劑（>60-80mg/日，口服）用于心肌缺血患者：與安慰劑比較，死亡率增加。長效或小劑量CCB，治療高血壓是有效、安全的藥物。,常用CC

25、B制劑,5-10 qd,絡(luò)活喜,氨氯地平,4 ~6 qd,樂西平，司樂平,拉西地平,40 q12h,佩爾地平,尼卡地平,30~60 qd,拜新同，欣然,控 釋 片,10/ 10~20 q12h , q8h,舒麥特/尼群地平,尼群地平,2.5~10 qd,波依定，康寶得維,非洛地平,10~20

26、 q12h,長效心痛定，伲福達(dá),緩 釋 片,10~20 q8h,心痛定,硝苯地平,常用劑量（mg） 用法,常見商品名,藥物名稱,,,,,,,,,左旋氨氯地平,施慧達(dá),2.5-5.0 qd,4、ACEI 代表藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、福辛普利等,分類：巰基、羥基、磷酸基。起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用；限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強。,血管緊張素

27、原 激肽原 腎素 激肽釋放酶 血管緊張素Ⅰ 緩激肽 ⑴ AC

28、E 血管緊張素Ⅱ PGE2 NO 　 ⑵　　　　 ⑵ 血管平滑肌 腎上腺皮質(zhì) 血管舒張 （分泌醛固酮

29、） 增殖 收縮 水鈉潴留 外周阻力↓ 外周阻力↑ 血壓 ↑ 血壓↓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,作用機制： 競爭性抑制ACE,使AngⅠ生成AngⅡ (縮管

30、) ↓ 。ACE與激肽酶Ⅱ為同一酶，減少緩激肽（擴管）降解。抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放:AgⅡ↓→去甲腎上腺素釋放↓。Ang ↓ ，循環(huán)中醛固酮↓ ，有一定排鈉保鉀作用。長期用藥抑制局部組織（腎臟、血管壁及腦）內(nèi)的ACE，除阻礙AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ外，同時緩激肽的降解↓ ，使血中緩激肽濃度↑，作用于內(nèi)皮的B2-受體而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO、并使PGI2合成↑，而使血管舒張。,降壓特點：降壓譜較廣，除低腎素型高血壓及原醛癥外，對其

31、他類型或病因的高血壓都有效。能逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)”，在各類抗高血壓藥物中其作用明顯。能推遲或防止糖尿病性腎病的進(jìn)展，使尿蛋白減少或腎功能改善，改善胰島素耐受者對胰島素的敏感性。無中樞不良反應(yīng)，無水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無反跳現(xiàn)象。,臨床應(yīng)用： 對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。 特別適用于伴心室肥厚、心衰、心

32、肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病、周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁的高血壓患者。 在美國JNC-7指南中，ACEI是唯一擁有6個強適應(yīng)癥的降壓藥：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。,,,注意事項： 每日總量小于37.5 mg很少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。刺激性干咳（15%～30％）：可能與緩激肽、P物質(zhì)或前列腺素等在肺內(nèi)的積聚相關(guān)。斑丘疹樣皮疹（13～14%）：停藥后即可恢復(fù)。禁用于雙側(cè)腎動脈狹

33、窄患者。需要保持腎小球濾過率，依靠AngⅡ收縮腎出球小動脈。補鉀或與保鉀利尿劑合用：注意血鉀？高鉀血癥、嚴(yán)重腎衰禁用。血肌酐超過3mg/dl者慎用。妊娠婦女禁用。,5、ARB 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦等,起效慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用；持續(xù)時間超過24小時。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效。治療對象、不良反應(yīng)、禁忌：與ACEI相同，不引起刺激性干咳。具有降壓以外的作用。如氯沙坦可降低

34、尿酸和預(yù)防心房顫動發(fā)作。沙坦類降壓藥不影響性功能，并保護(hù)腎功能。,作用機制： 1、AngⅡ與位于細(xì)胞膜上AT1受體結(jié)合后，增加胞漿內(nèi)Ca2+可用度，引起血管收縮。 2、ARB松馳血管平滑肌、擴張血管、增加腎臟鹽和水的排泄、減少血漿容量。 3、ARB具備ACEI的阻滯AngⅠ轉(zhuǎn)換成AngⅡ及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用；卻無ACEI產(chǎn)生的血管性水腫及咳嗽等副作用。AngⅡ受體AT1亞型主要位于血管和心肌組織 。,

35、血管緊張素原 腎素 血管緊張素Ⅰ （－）轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACE 卡托普利、依那普利 血管緊張素Ⅱ 洛沙坦 +

36、 + PD123319 － － AT1受體 AT2受體 血壓↑ 細(xì)胞增殖↑ 細(xì)胞分化、再生 細(xì)胞外液容積↑ 抗細(xì)胞增生、凋亡 血管擴張,,,,,,,,,,常用ARB藥物,,6、其他降壓藥物,交感神經(jīng)抑制劑：

37、利血平、可樂定直接血管擴張劑：肼屈嗪α1受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪等,WHO/ISH 2000將其降為二線降壓藥物代表藥物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪適宜人群：高血壓伴高血脂、前列腺肥大，血壓晨峰現(xiàn)象特點： 首劑應(yīng)在睡前服用，以防發(fā)生體位性低血壓不宜人群：近期心梗者，有消化道梗阻者，孕婦、哺乳 婦女及兒童等,α1受體阻滯劑,臨床應(yīng)用：可用于各種病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療。因可降低血清總膽固醇和低密度、極

38、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血壓伴有動脈粥樣硬化的治療。對高血壓合并前列腺肥大的老年患者，降壓同時能改善排尿困難。也可與利尿劑和/或其他抗高血壓藥物合用。在腎功能不全時亦可使用。,注意事項： 初始或加大劑量時可有惡心、眩暈、頭痛、嗜睡、心悸、發(fā)生嚴(yán)重體位性低血壓（首劑現(xiàn)象），可于睡前服用或自小劑量開始服用以避免之。 有頭痛、體重增加、口干、腹瀉。,7、復(fù)方降壓制劑,降壓藥物強適應(yīng)證（ＪＮＣ7）,降壓藥物的選擇

39、（1）,,降壓藥物的選擇（2）,,降壓藥物的選擇（3）,,,六、高血壓的治療,治療目標(biāo)：最大限度地降低總心血管病死率和病殘率，逆轉(zhuǎn)或延緩靶器官的損害控制其它可改變的心血管危險因素保持或提高生活質(zhì)量降壓目標(biāo)：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者：130/80mmHg老年收縮期性高血壓：收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于6

40、5～70mmHg,初次高血壓診治流程圖,非同日多次測量SBP≥140或DBP≥90mmHg,,評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況,,開始改善生活方式,絕對危險分層,,,,,,,極高危,,立即開始藥物治療,高危,,立即開始藥物治療,中危,監(jiān)測血壓及其危險因素3-6個月,,,多次測壓,,,,SBP ≥140或 DBP ≥90,SBP <140 和DBP <90,,,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,低危,,監(jiān)測血壓及其危

41、險因素3-12個月,,多次測壓,,,,SBP ≥140或DBP ≥90,SBP <140和DBP <90,,,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,,,高血壓治療流程,生活方式干預(yù),減輕體重 減輕5 Kg BP 降低 5-20 mmHg減少鈉鹽攝入 低鹽<6g BP 降低 2-8mmHg 補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒 <50 ml BP

42、 降低 2-4 mmHg增加運動 18-25分鐘 BP 降低 4-9mmHg,高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已出現(xiàn)心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?降壓藥物治療對象,1、規(guī)范化與個體化2、聯(lián)合用藥3、保護(hù)靶器官、減少不良反應(yīng)4、平穩(wěn)降壓、持之以恒 1）控制血壓變異和減低晨峰血壓程度是治療的新目標(biāo)

43、2）抗高血壓藥物的階梯治療（WHO，1978年）,降壓藥物治療原則,1-1、規(guī)范化,一、為什么要規(guī)范化？ 三高：高發(fā)病率、高致死率、高致殘率 三低：低知曉率、低治療率、低控制率 二、如何規(guī)范化？ 規(guī)范化就是按“指南”辦事。只根據(jù)血壓值處方用藥，不進(jìn)行改善生活方式的教育和指導(dǎo)，或并存情況（如血脂異常）處理，這就屬于不規(guī)范。 降壓要達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者應(yīng)＜140/90mmHg，而伴糖尿病或腎病者應(yīng)＜

44、130/80mmHg，這就是規(guī)范和原則。,1-2、個體化,一、個體化的必要性二、如何個體化？ 遵循指南的原則 排除繼發(fā)性高血壓 準(zhǔn)確分級及危險分層 綜合考慮，制定方案 隨訪驗證，及時調(diào)整,個體化,根據(jù)飲食習(xí)慣選擇。 高鈉飲食：常體內(nèi)低腎素、高容量狀態(tài)。選利尿劑、CCB，選ACEI、ARB、β受體阻滯劑療效差 低鹽飲食：選ACEI、ARB。提倡聯(lián)合用藥。 ACEI或

45、ARB加用利尿劑或CCB是最佳聯(lián)合組合。是否具有器官保護(hù)作用。 高血壓治療還要考慮降壓以外的作用，如器官保護(hù)作用。當(dāng)高血壓合并糖尿病及高膽固醇血癥時，降壓藥首先要考慮降壓同時不影響糖代謝及脂肪代謝。長效制劑，平穩(wěn)降壓。,1、增強療效、減少耐藥：聯(lián)合大于增加單藥劑量 2、增加對靶器官的保護(hù)： 如 ACEI+鈣拮抗劑：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心血管事件、改善腎功能等 3、減少單藥劑量，降低不良反應(yīng)： 4、提高效

46、益費用比：,2、聯(lián)合降壓的目的,選擇藥動學(xué)和藥效學(xué)可以互補的藥物小劑量開始同類或降壓原理相近的藥物，一般不宜合用聯(lián)合治療應(yīng)較單藥治療提高療效，加強靶器官保護(hù)減少及抵消不良反應(yīng)長效和長效藥物聯(lián)合應(yīng)用簡化治療方法，盡可能降低費用,聯(lián)合降壓的原則,利尿劑+ ACEI或ARB 利尿劑+β-受體阻滯劑 CCB + ACEI或ARB 雙氫吡啶類鈣拮抗劑+ β-受體阻滯劑 α1受體阻滯劑+ β-受體阻滯劑,推薦聯(lián)合用藥方

47、案,(中國高血壓防治指南 ，2010年修訂版）,利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥,利尿劑+ACEI或ARB 利尿劑激活RAAS，增強ACEI或ARB對RAAS的阻斷作用。ACEI還能減少利尿劑所致的電解質(zhì)紊亂。利尿劑+β受體阻滯劑（或α1受體阻滯劑） 降壓作用增強，副作用相互抵消。利尿劑增快心率可被β受體阻滯劑抵消。α1受體阻滯劑促進(jìn)鈉水潴留可被噻嗪類利尿劑抵消。噻嗪類利尿劑可抵消β受體阻滯劑的縮血管作用，而使α1受體阻

48、滯劑擴血管作用增強。,CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥,二氫吡啶類CCB+ACEI： CCB有直接擴動脈作用，而ACEI通過阻斷RAS降低交感神經(jīng)活性，擴動脈或靜脈，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。同時ACEI擴張靜脈，可抵消二氫吡啶類CCB常見的足部水腫。二氫吡啶類CCB+非二氫吡啶類CCB 分別作用于細(xì)胞膜電壓依賴性鈣通道內(nèi)外側(cè)，與該通道上的相應(yīng)藥物受體結(jié)合，使通道失活，從而阻滯鈣內(nèi)流產(chǎn)生降壓協(xié)同作用。二氫吡啶類CCB+β受體

49、阻滯劑 前者直接擴動脈、增加心率；后者減慢心率、延長舒張期、降低心排量；聯(lián)合有協(xié)同降壓作用。,α1-RD聯(lián)合β-RD,優(yōu)點： 對糖代謝和脂代謝無負(fù)面影響 適應(yīng)癥：高血壓伴糖尿病或脂代謝異常的患者。,二氫吡啶類CCB+利尿劑,可能不確當(dāng)？因為無明顯協(xié)同作用。二氫吡啶類CCB對高腎素狀態(tài)時降壓作用更強。但老年患者，由于RAS反應(yīng)遲鈍，多為低腎素型高血壓，兩類藥物合用的效果不如中青年患者好。,β受體阻滯劑+ACEI,兩

50、者無明顯協(xié)同作用。由于前者抑制腎素分泌，而ACEI阻斷RAS，無協(xié)同降壓作用。有人認(rèn)為，高腎素型高血壓患者可以選擇兩藥合用，對合并冠心病、心絞痛、室上性心律失常的高血壓患者仍可以選用。,聯(lián)合降壓小結(jié),老年、卒中病史者：首選CCB，當(dāng)血壓不能達(dá)標(biāo)時應(yīng)增加ACEI或利尿劑 冠心病及心絞痛：β受體阻滯劑+CCB+ACEI 糖尿?。菏走xACEI或ARB。 伴左心室肥厚或有微白蛋白尿者，應(yīng)首選ACEI 使用降壓藥物

51、時不增加危險因素,固定聯(lián)合：復(fù)方制劑,我國傳統(tǒng)復(fù)方制劑：北京降壓0號、復(fù)方降壓片、珍菊降壓片等。 新型的固定配比復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+?受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。 降壓藥與其他心血管治療藥物組成的固定配比復(fù)方制劑：有二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢他汀、ACEI+葉酸 。,與降壓藥物聯(lián)合比較： 優(yōu)點：

52、副作用小而輕，病人依從性好 缺點：費用較高,高血壓治療往往要長時間用藥，如何避免或減少藥物長期使用中帶來的不良反應(yīng)，保證療效，是高血壓治療選藥首先要考慮的問題。,,3、保護(hù)靶器官 避免不良反應(yīng),類別 Na+ 血容量 腎素 體位性低血壓 交感神經(jīng)活性利尿劑 ↓

53、 ↓ ↑ — —中樞性降壓藥 ↑ ↑ ↓ + ↓神經(jīng)元阻斷劑 ↑ ↑ ↑ — +α-受體阻斷藥

54、 ↑ ↑ — + —β-受體阻斷藥 ↑ — — ↓ —血管擴張劑 ↑ ↑ ↑ +

55、 ↑鈣通道阻滯劑 ↑ ↑ ↑ — ↑ACE抑制劑 — — — — —,,,,,↑：增加； —：不變； ↓：降低,降壓藥主要不良反應(yīng),—————————————————藥物 胰島素抗性 血脂 血鉀—

56、———————————————————利尿劑 ↑ ↑ ↓β受體阻斷劑 ↑ ↑ —鈣阻滯劑 — — —轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ↓ — ↑α受體阻斷劑 ↓ ↓ —━━━━━━━━━━━━━━━━━↑：增加； —：不變； ↓：降低,降壓藥對代

57、謝的影響,4、平穩(wěn)降壓、持之以恒,A、控制血壓變異和減低晨峰血壓程度是降壓治療的新目標(biāo)。 應(yīng)該控制診所和24小時血壓水平與變異 如果仍然存在晨峰現(xiàn)象，可以采用以下措施： a、給藥時間改為臨睡前，臨睡前聯(lián)合使用α受體阻滯劑。 b、使用作用較強且持續(xù)時間較長又平穩(wěn)的降壓藥物，每天清晨給藥一次，這是目前最佳的治療途徑。,替米沙坦與氯沙坦、纈沙坦療效比較,,B、降壓藥的階梯治療,Older (e.g.

58、79;55 yr),Younger (e.g. <55 yr),Step 1,Step 2,+,C or D,Step 3,Step 4Resistant Hypertension,Add either a-blocker or loop diuretic or spironolactone,+,D,+,C,A (or B),C or DCCB Diuretic,A (or B)

59、(ACE or AII) (b-blocker),A (or B),高血壓并發(fā)癥的治療,腦血管?。?緩、穩(wěn)。選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，緩增劑量或聯(lián)合治療冠心?。?宜選β受體阻滯劑、ACEI和長效CCB盡可能選用長效制劑心力衰竭： 無癥狀心衰首選β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始 有心衰應(yīng)選ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療,慢性腎功能衰竭： 積極降壓，≥3種降壓

60、藥物 ACEI或ARB在早中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl反而使腎功能惡化糖尿病： 積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。有效減輕和延緩糖尿病腎病進(jìn)展，改善血糖控制,頑固性高血壓治療,定義：使用了3種以上（必須包含利尿劑）合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。常見原因： 血壓測量錯誤（假性高血壓？） 降壓治療方案不合理（如無利尿劑、聯(lián)

61、合方案不合理） 藥物干預(yù)降壓作用 容量超負(fù)荷 胰島素抵抗（肥胖、糖尿病 ；胰島素增敏劑） 繼發(fā)性高血壓,高血壓急癥,定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則： 迅速降低血壓： 控制性降壓 24小時內(nèi)血壓降20-25%，48小時內(nèi)血壓≥160/1

62、00mmHg 合理選擇降壓藥物： 靜滴硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓等 避免使用的藥物：如利血平，強效利尿劑（？）,腦出血：原則上不給予降壓治療。當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100

63、mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑,常見高血壓急癥處理原則,高血壓急癥靜脈注射用降壓藥,降壓藥 劑量 起效 持續(xù) 不良反應(yīng) 硝普鈉 0.25-10?g/kg/min IV 立即 1-2分 惡心、嘔吐、肌

64、顫、出汗 硝酸甘油 5-100ug/min IV 2-5分 5-10分 頭痛、嘔吐 酚妥拉明 5-15mg IV 1-2分 10-30分 心動過速、頭痛、潮紅 尼卡地平 5-15mg/hr IV

65、 5-10分 1-4小時 心動過速、頭痛、潮紅 艾司洛爾 250-500?g/kg/min IV bolus 此后50-100ug/kg/min IV 1-2分 10-20分 低血壓，惡心 烏拉地爾 10-50mg IV 1

66、5分 2-8小時 頭暈，.惡心，疲倦 地爾硫卓 10mg,或5-15?g/kg/min IV  低血壓，心動過緩 二氮嗪 0.2-0.4g/次 IV 1分 1-2小時利血平 0.5

67、-1.0mg IM或IV 1-2時 4-6小時 血糖過高，水鈉潴留,,,,繼發(fā)性高血壓的常見病因,腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、甲亢、甲減心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥、甘草）,篩查對象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、

68、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者,病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制： 腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加 RAAS激活與排鈉激素減少 高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變,腎實質(zhì)性高血壓,腎實質(zhì)性高血壓,治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg

69、以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,腎實質(zhì)性高血壓,是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎（青少年）腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化（老年）發(fā)病機制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷 腎動脈造影